Psychologie & gezondheid

, 39:159 | Cite as

Psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een Marokkaanse man met PTSS

  • Jeroen Knipscheer
Article

Summary

Psychosocial problems after a single trauma among migrants: The case of a Moroccan man with PTSS

In this paper, the case and treatment of a 43-year-old Moroccan man is described who suffered from post-traumatic stress disorder (PTSS) following an accident at the workplace. In addition to his PTSS symptoms, he reported anger and embitterment. Treatment consisted of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and cognitive therapy. Attention was paid to culturally sensitive aspects of the interventions, including allowing additional time for psycho-education and explanation of the therapy rationale, optimizing homework exercises, cognitive restructuring concerning the regaining of authority, and affect regulation to endure arousal during EMDR-sessions.

Inleiding

Op een ochtend in mei is Amir D., betonvlechter op een grote bouwplaats, aan het werk wanneer het vreselijk mis gaat. Terwijl hij bezig is bouwmateriaal te sorteren wordt hij aangereden door een cementwagen en raakt hij ernstig beklemd. Het kost meer dan uur om hem te bevrijden. Hij heeft zijn rug gebroken en moet enige maanden revalideren. Daarna is hij fysiek hersteld en gaat weer aan het werk op de bouwplaats, maar daar houdt hij het niet vol. Hij is zeer paniekerig en waakzaam, en durft niet te blijven – hij gaat naar huis en sindsdien heeft hij iedere nacht vier of vijf nachtmerries over het ongeluk. Overdag is hij moe en lusteloos, hij waant zich constant in gevaar, is erg alert en vermijdt drukke plaatsen. Hij zit het liefst thuis – en belandt in de ziektewet.

Aanmelding

De belangrijkste klacht die cliënt, een 43-jarige Marokkaanse man, meldt als hij na enkele maanden via de bedrijfsarts in zorg komt, zijn nachtmerries naar aanleiding van het ongeluk: hij herbeleeft dan de aanrijding en schrikt vervolgens wakker, badend in het zweet. Hij blijft dan vaak een uur op en probeert vervolgens de slaap weer te vatten om meestal binnen een half uur weer op te schrikken uit een nieuwe nachtmerrie. Daardoor slaapt hij heel kort en zeer onderbroken. Naast de nachtmerries is hij sterk versomberd. Hij is prikkelbaar en moeilijk te genieten voor zijn vrouw en kinderen. Hij piekert veel over het ongeluk, over hoe het kon gebeuren en over hoe hij weer aan het werk kan komen. Cliënt is in zijn gedachten zeer bezig met de veroorzaker van het ongeluk. Hij is woedend op de bestuurder van de cementwagen en verwijt hem onoplettendheid. Het zou hem erg opluchten als de chauffeur schuldig wordt bevonden en wordt gestraft. Een financiële schadeloosstelling is ook welkom, maar daar gaat het hem niet om – het onrecht dient te worden rechtgezet. De chauffeur houdt echter vol niets fout te hebben gedaan en zijn werkgever wil de zaak laten rusten en bekommert zich niet meer om Amir. Ook van zijn collega’s hoort hij niets meer. Hij is verbitterd over deze behandeling na zijn harde werken, het altijd klaar staan voor anderen en het zo goed mogelijk willen doen in de Nederlandse samenleving. Al deze investeringen brachten hem uiteindelijk niets, hij voelt zich als oud vuil aan de kant gezet. Ook zijn familie begrijpt zijn klachten niet en neemt zijn ziekte niet serieus. Hij voelt zich steeds meer buitengesloten en geïsoleerd van zijn gezin, de ‘extended family’ en de Marokkaanse gemeenschap.

Biografische anamnese

Cliënt kwam op 6-jarige leeftijd vanuit een klein dorp in Marokko naar Nederland in het kader van gezinshereniging. Zijn vader was hier in de jaren zeventig van de vorige eeuw gekomen om te werken en een beter bestaan op te bouwen. De cliënt groeide op in een harmonieus gezin zonder noemenswaardige incidenten samen met vader en moeder, een oudere zus en twee jongere broers. Hij heeft deMAVO succesvol afgerond en een paar jaar MBO gedaan, maar niet afgerond. Daarna is hij gaan werken in de bouw. Dat ging goed, hij werkte veel en hard en verdiende, ook door veel overuren te maken, goed. Hij is trots op het feit dat hij al die tijd goed heeft gefunctioneerd in die “harde en discriminerende wereld van de bouw” (citaat cliënt) en kon goed opschieten met zijn (voornamelijk autochtone) collega’s.

Cliënt is gehuwd, zijn vrouw komt ook uit Marokko en werkt. Ze hebben een zoon en een dochter van 10 en 12 jaar. De kinderen doen het goed op school, de oudste zit op het gymnasium. De cliënt is goed geïntegreerd in de zin dat hij goed Nederlands spreekt, uitstekend contact had met zijn Nederlandse collega’s en zich Nederlander (“Utrechter”) voelt; dat is zijn thuis.

Marokko bezoekt hij maar eens in de paar jaar en dan vooral op verzoek van zijn vrouw – zij heeft daar nog veel familie, hij niet. Niettemin bevindt hij zich ook ‘tussen twee culturen’; zo kijkt hij bijvoorbeeld weinig Nederlandse tv en leest geen Nederlandse kranten; hij richt zich voornamelijk op Marokkaanse zenders en internetsites. Verder leeft hij volgens de regels van de Islam, hoewel hij de moskee niet bezoekt.

Hulpvraag

Cliënt wil af van de nachtmerries, niet meer piekeren en somber zijn, en weer aan het werk gaan.

DSM-IV classificatie

De diagnose volgens de DSM-IV-TR classificatie (American Psychiatric Association, 2004) is posttraumatische stressstoornis (PTSS, 309.81). Hoewel cliënt somberheid en gevoelens van waardeloosheid rapporteert, wordt geen depressieve stoornis gediagnosticeerd. Gezien de etiologie lijkt de somberheid eerder voort te komen uit een langduriger patroon van angst voor de toekomst (nooit meer aan het werk komen en altijd ziek blijven) en negatieve basale assumpties (ik ben waardeloos, de wereld is onrechtvaardig). Somberheid of een depressieve stemming is niet de hoofdklacht.

Voorts is vastgesteld dat hij lijdt aan langdurige en disfunctionele verbittering in reactie op de nasleep van het ongeluk aan de hand van de Posttraumatic Embitterment Disorder (PTED) Zelfrapportageschaal (Linden, Baumann, Lieberei & Rotter, 2009). PTED is een reactie op gebeurtenissen die worden ervaren als onrechtvaardig en veroorzaakt door anderen. Men voelt zich hier hulpeloos over en ervaart gevoelens van wrok. Het klachtenbeeld wordt gekenmerkt door krenking vanwege geringe ervaren erkenning van de klachten en problemen in de familie die leiden tot een complex van symptomen (Sterman, 1996). Lichamelijke manifestaties zoals hoofdpijn en forse slaapontregeling zijn daarbij typerend, naast prikkelbaarheid, woedeuitbarstingen, gepieker, en vergeetachtigheid. Essentieel is dat terugdenken aan de gebeurtenis gevoelens van onrechtvaardigheid, vernedering en hulpeloosheid stimuleert; gevoelens die de kernopvatting over het bestaan schenden (zie het cognitieve model van Beck, 1976). De gevolgen zijn intense verbittering, herhaalde intrusieve gedachten, terugtrekgedrag, fobische vermijding en agressieve fantasieën over de dader.

Drie algemene psychologische moeilijkheden lijken dan ook te gelden bij deze casus: PTSS en PTED gerelateerd aan de rechtstreekse blootstelling aan het gevaar; depressie gerelateerd aan verliesgebeurtenissen (gezondheid, baan en status); en het ‘existentiële dilemma’ van de verbitterde migrant wiens kernovertuigingen ernstig zijn aangetast en die als het ware weer helemaal opnieuw moet beginnen in een onbetrouwbare en onrechtvaardige wereld (zie Drogendijk et al., 2003).

Behandelverloop

Cliënt was in eerste instantie een moeizaam over gevoelens pratende man. Hij zag zichzelf als iemand die nooit meer aan het werk zou komen; zijn eer was aangetast en hij zou voor altijd invalide en afhankelijk blijven – en dat allemaal door dat ongeluk. Ondanks zijn moedeloosheid wilde hij wel meewerken en doen wat in zijn vermogen lag om van de klachten af te komen. Het risico bestond echter dat hij snel zou afhaken; het was van belang dat hij zich veilig en in controle voelde. Het creëren van een goede werkrelatie en het scheppen van vertrouwen is essentieel in de beginfase van elke therapie om een dergelijk gevoel van veiligheid en controle te verkrijgen. Bij allochtone cliënten is het mogelijk nog belangrijker dan bij autochtone om het vertrouwen te winnen door de actuele, vaak lichamelijke problemen (in dit geval de slaapproblemen) te erkennen, en door hulpvraag en hulpaanbod expliciet op elkaar af te stemmen.

Conform de richtlijnen werd Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) de behandeling van eerste keuze, toegepast (zie de bijdrage van Jackie June ter Heide in dit nummer). EMDR is een relatief nieuwe geprotocolleerde methode voor de behandeling van psychotrauma. De cliënt wordt verzocht een nare herinnering op te roepen en vervolgens met de ogen de op ritmische wijze heen en weer bewegende vingers van de therapeut te volgen. De cliënt richt zich tegelijkertijd op cognitieve, emotionele of fysieke associaties bij het beeld. Doel van EMDR is dat de cliënt kan terugdenken aan de traumatische gebeurtenis zonder dat dit nog veel spanning oplevert. In veel gevallen leidt EMDR tot een herstructurering van aan de traumatische beleving verbonden cognities en tot blijvende reducties van angst, flashbacks en intrusieve beelden.

Cruciaal onderdeel van EMDR is dus dat de cliënt een beeld voor ogen neemt (de target) die sterke emoties oproept. Dit beeld houdt de cliënt vast tijdens het volgen van de vinger van de therapeut. Na enkele minuten wordt de cliënt gevraagd te vertellen wat (associatief) in hem of haar opkomt en de emotionaliteit van de target te scoren. Cliënt had moeite met het concentreren op de target (het beeld van de cementwagen); hij zei de target wel te zien maar leek er niet écht bij te komen. Cliënt durfde zich niet volledig aan de structuur over te geven en de controle los te laten, zich bloot te stellen aan allerlei emoties en gedachten die het trauma via de associatieve EMDR-methode kan oproepen. Gebrekkige affecttolerantie bleek een belangrijk knelpunt. In veel culturen is weinig emotionele expressie toegestaan, waardoor verdringing en vermijding sterker zijn ontwikkeld dan verdragen en uiten. Hierdoor heeft een cliënt sneller meer arousal dan wordt verdragen tijdens de desensitisatiefase en stagneert verwerking. Daarom is eerst gewerkt aan vergroting van affecttolerantie door middel van oefeningen voor emotie- en spanningsregulatie, voordat op exposure kon worden overgegaan (Seddik, Spierings & Vink, 2010). In de desensitisatiefase speelde ook vermijding van essentiële emoties een sterke rol, waardoor het associatieve proces stokte; de cliënt stond niet toe dat de echte angst werd toegelaten, maar ‘verschuilde’ zich achter boosheid. Hierdoor kon geen habituatie aan de angstige gevoelens optreden. Daarom was het aangewezen de boosheid te behandelen met cognitieve technieken en daarna (opnieuw) te starten met exposure van de in essentie angstoproepende gebeurtenis.

Cognitieve herstructurering werd ingezet om de gedachten bij de boosheid te achterhalen. De cliënt kreeg huiswerkopdrachten met betrekking tot het registreren van automatische cognities rond woede en verbittering over de onrechtvaardigheid en rond versombering over de toekomst. Een belangrijke kernopvatting die de cliënt over zichzelf had was dat hij nu een mislukkeling is – hij heeft gefaald en is waardeloos als werknemer, echtgenoot, vader en mens. Het uitdagen en veranderen van deze cognities, en het formuleren van alternatieve cognities was de volgende stap. Cliënt leek goed in staat de gedachtegang achter de huiswerkopdrachten te volgen. Toch ontstonden problemen, omdat cliënt kort en vaak gelijksoortig de situaties beschreef, waardoor de herstructurering niet goed op gang kwam. Uitgebreid is besproken of dit met de taal van doen had. Cliënt is immers niet in Nederland geboren en hoewel hij goed Nederlands spreekt mist hij nuancering en verscheidenheid in het beschrijven en benoemen van emoties en cognities. Daarbij kwam naar voren dat los van suboptimale taalbeheersing, cliënt ook het nut van de opdrachten niet geheel onderschreef, omdat volgens de Islam ‘alles al is geschreven’. Het zou dus niet zinvol zijn te pogen iets in de situatie te veranderen. Aan de hand van de volgende metafoor is getracht cliënt de eigen verantwoordelijkheid meer te doen inzien: “Stel je voor dat een man onder een appelboom ligt, honger heeft en vraagt of Allah hem wil voeden. Dan valt er een appel van de boom naast hem neer, maar hij ligt daar met zijn mond open en blijft vragen of hij toch gevoed zou kunnen worden. De moraal van het verhaal is dat Allah die appel voor je laat groeien en zelfs voor je op de grond neerlegt, maar je moet hem wel zélf oprapen. Het ‘lot’ blijft bestaan, maar we kijken of jij er mee aan de slag kan.” Na verloop van tijd lukte het beter het huiswerk te maken. Dit leidde ertoe dat er meer balans kwam in het waarnemen van positieve en negatieve informatie en bevestigde voor cliënt hoe het cognitieve model werkt: hij zag in dat er sprake is van selectieve aandacht en informatieverwerking.

Daarnaast is structurele aandacht geboden de invloed van de sociaaleconomische context op de instandhouding van de klachten. Door middel van concrete interventies is getracht te helpen met praktische zaken om de weinig draagkrachtige economische situatie te verlichten. Zo is er telefonisch contact geweest met de vroegere leidinggevende van cliënt en met maatschappelijk werk. Voorts zijn mogelijke spanningsbronnen (financiële problemen, praktische zaken) uitvoerig geïnventariseerd en is in gezamenlijkheid gezocht naar een oplossing. De mogelijkheid om via het UWV tot bijscholing en andere werkvormen te komen is besproken, brieven in het kader van het verkrijgen van een mogelijke schadeloosheidsvergoeding zijn bekeken, en gesprekken met de bedrijfsarts van de arbeidsinspectie en met de advocaat van de cliënt zijn voorbereid.

Aangezien cliënt een inactieve man was die vaak overdag sliep, en die inactiviteit zijn stemming beïnvloedde, vormde activatie een belangrijk onderdeel van de behandeling. Daarom is gekozen om naast de cognitieve therapie de cliënt te activeren om aan zijn somberheid en gevoel van verbittering te werken. Het gevoel van waardeloosheid werd tegengegaan door situaties te creëren waarbinnen hij weer nuttig werd, bijvoorbeeld door administratief werk te verrichten. Ook is cliënt gestimuleerd zich te oriënteren op ander werk. Dit is heel belangrijk geweest voor het idee weer nuttig te kunnen zijn en zijn onafhankelijkheid terug te winnen. De essentie daarvan was het accepteren dat het leven is veranderd; maar dat er een nieuw perspectief is. Dit drong maar langzaam door omdat cliënt hardnekkig vasthield aan de wens zijn oude werk en leven te hernemen. Langzamerhand zag hij steeds meer in dat alles in zijn leven stagneerde en stond hij meer open voor een ander perspectief op zijn klachten. Cliënt erkende in toenemende mate dat dit zijn gevoel van eigenwaarde terugbracht.

Tot slot

Gedurende de therapie heeft de cliënt meer ziekteinzicht gekregen. Aanvankelijk beet hij zich vooral vast in woede en machteloosheid en kwam hij niet toe aan verwerking. Gaandeweg de therapie werd hij zich er in toenemende mate van bewust dat de kwaadheid om wat hem is aangedaan hem niet verder helpt, liet hij langzaam los en liet hij het verdriet toe over dat het leven nu anders is – er kwam beweging in. Hij werd rustiger en de boosheid nam af. De behandeling heeft dus bijgedragen aan meer inzicht en een betere relatie met anderen. Bovendien heeft de cliënt geleerd dat de verbittering hem uiteindelijk alleen maar meer spanning en verdriet opleverde. Hij wist nu beter wat hij waard is en wat er toe doet in het leven. En hij kon beter verdragen dat dingen veranderd zijn. Hij stond nu open voor de ervaring van angst en negatieve gevoelens naar aanleiding van het ongeluk. Vervolgens is de EMDR weer opgestart en nu sloeg de interventie wel aan. EMDR leidde tot een sterke daling van de emotionele lading van de herbelevingen en de nachtmerries. Uiteindelijk leidde een combinatie van cognitieve herstructurering en activering tot het terugvinden van zijn gevoel van eigenwaarde en eer. Cliënt ervoer hierdoor een belangrijke vermindering van zijn klachten en verbetering van zijn kwaliteit van leven.

Literatuur

  1. American Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR.Amsterdam: Harcourt.Google Scholar
  2. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders.New York: International University Press.Google Scholar
  3. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., & Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag& Gezondheid, 31,145–162.Google Scholar
  4. Linden, M., Baumann, K., Lieberei, B., & Rotter,M. (2009). The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale). Clinical Psychology and Psychotherapy, 16,139–147.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  5. Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie(pp. 487–500). Utrecht: De Tijdstroom.Google Scholar
  6. Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureelpsychiatrische visie op en behandeling van de problemen van jonge Noord-Afrikanen en hun families.Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.Google Scholar

Copyright information

© Bohn, Stafleu van Loghum 2011

Authors and Affiliations

  • Jeroen Knipscheer
    • 1
  1. 1.Afdeling Klinische en GezondheidspsychologieUniversiteit Utrecht, Arq Psychotrauma Expert GroepUtrechtThe Netherlands

Personalised recommendations