Multidisciplinaire aandacht voor mondzorg heeft direct impact op de kwaliteit van zorg en leven voor mensen met diabetes

Inleiding

Diabetes mellitus (DM) is een bewezen risicofactor voor de ontwikkeling, progressie en ernst van parodontitis, een ernstige vorm van tandvleesontsteking. Aan de andere kant kan parodontitis ook een signaal zijn van diabetes. Van de patiënten met ernstige parodontitis heeft één op de vier namelijk ook − vaak nog niet gediagnosticeerde − diabetes. Wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen DM en mondgezondheid heeft ervoor gezorgd dat het bewustzijn voor mondgezondheid is gegroeid binnen de diabeteszorg. Nationale en internationale richtlijnen voor eerstelijns diabeteszorg schrijven zelfs voor om meer aandacht aan mondgezondheid te besteden.^1,2 Onderzoek laat verder zien dat de behandeling van parodontitis de metabole instelling van diabetespatiënten verbetert. Op 30 juni van dit jaar vond in Kontakt der Kontinenten in Soesterberg het symposium Mondgezondheid en diabetes plaats, georganiseerd ter gelegenheid van het vertrek van NDF-directeur Marja van Strien. Ze laat een fitte federatie achter, met een duidelijk profiel, een sterke reputatie en stevige positionering. Een koepel waarbij ook nieuwe partijen zich graag aansluiten. Dat was ook de reden om tijdens het symposium de twee nog relatief nieuwe NDF-leden − KNMT (de beroepsorganisatie van tandartsen, orthodontisten en kaakchirurgen) en NVM-mondhygiënisten − het podium te geven en het verband te leggen tussen mondgezondheid en diabetes. Hoe kan mondzorg bijdragen aan de kwaliteit van diabeteszorg en preventie? De sprekers, prof. dr. Bruno Loos (ACTA - Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam), dr. Victor Gerdes (Spaarne Ziekenhuis en Amsterdam UMC) en prof. dr. Josef Bruers (ACTA en KNMT), maakten aan de hand van nieuwe inzichten, klinische illustraties en praktische tools duidelijk dat multidisciplinaire aandacht voor mondzorg direct impact heeft op de kwaliteit van zorg en van leven voor mensen met diabetes.

Mondziekten en chronische ziekten

Parodontitis is een chronische ontstekingsziekte, gekenmerkt door de afbraak van de steunweefsels van de gebitselementen, waaronder wortelvlies en kaakbot. Zonder behandeling kan deze afbraak leiden tot losstaande tanden en kiezen en zelfs tot verlies ervan. Een milde vorm van parodontitis komt voor bij 25 procent van de volwassenen, terwijl ongeveer 10 procent lijdt aan de ernstige vorm.³ Er is een duidelijke associatie tussen mondziekten en chronische ziekten zoals diabetes. Toenemende kennis over de relatie tussen mondgezondheid en de algemene gezondheid biedt kansen voor vroegsignalering.

Parodontitis diabetescomplicatie

Diabetes mellitus is een bewezen risicofactor voor de ontwikkeling, progressie en ernst van parodontitis. Met name patiënten met hyperglykemie hebben een hoger risico om parodontitis te ontwikkelen. De slecht gereguleerde suikerhuishouding leidt onder andere tot een verlaagde 'immuunfitness', waardoor parodontitis gemakkelijk de kop opsteekt. Daarbij spelen ook andere factoren direct of indirect een rol, zoals verhoogde spiegels versuikerde eiwitten (advanced glycation endproducts - AGE's), verstoorde cholesterolwaarden en hypertensie.

HbA1c-screening

In 2017 vond ACTA-onderzoeker Wijnand Teeuw in zijn promotieonderzoek dat mensen met ernstige parodontitis gemiddeld een hoger HbA1c hadden dan mensen zonder parodontitis.⁵ Hij controleerde het HbA1c bij in totaal 313 mensen: 126 met een milde vorm, 78 met ernstige parodontitis en 109 patiënten zonder parodontitis. In de groep met ernstige parodontitis werden bijna twee keer zoveel nieuwe diabetespatiënten (18%) gevonden ten opzichte van de groep met milde tot matige parodontitis of geen parodontitis (9-10%). Bij één op de vijf mensen met ernstige parodontitis vond hij verhoogde HbA1c-waarden, wat duidt op de aanwezigheid van diabetes. De patiënten waren hier niet van op de hoogte. Op basis van deze bevindingen concludeerde Teeuw dat ernstige parodontitis mogelijk een vroege aanwijzing kan zijn voor diabetes.

Figuur 1.

Illustratie van het aantal systematische literatuuroverzichten tussen 1995-2015 over de associatie tussen mondziekten en chronische ziekten. De dikte van de lijnen correspondeert met het aantal gevonden associaties (Seitz et al. 2019).⁴

HbA1c als eerste signaal

Dit laat ook de recente ACTA-studie van Kosho (2022) zien, waarin 88 tandartspatiënten zonder parodontitis, 61 mensen met lokale parodontitis stadium III/IV en 44 mensen met gegeneraliseerde parodontitis stadium III/IV werden betrokken. Uit een zelfrapportage bleek dat 3,4% van de mensen zonder parodontitis, 9,8% met lokale parodontitis en 9,1% met gegeneraliseerde parodontitis zelf aangaven type 2-diabetes te hebben. Na screening op HbA1c bleken de aantallen aanzienlijk hoger, namelijk respectievelijk 10,2%, 18,3% en 20,5%. Dit houdt in dat bij de mensen met parodontitis grofweg twee keer zoveel diabetes voorkomt dan bekend is bij henzelf en bij de behandelaars. Ernstige parodontitis is dus mogelijk een eerste signaal van type 2-diabetes.

Effect van behandeling

Een logische vervolgvraag is dan: als we parodontitis behandelen, zien we dan een verbetering van het HbA1c bij type 2-diabetespatiënten? Uit een uitgebreide literatuurstudie van Baeza blijkt dit het geval.⁶ Hij includeerde negen RCT's en zag dat door behandeling van parodontitis het HbA1c daalde [DM = 0,56 (0,36-0,75); p < 0,01], evenals de ontstekingswaarden (C-reactief proteïne). [DM = 1,89 (1,70-2,08); p < 0.01). Zijn conclusie is dan ook dat de behandeling van parodontitis impact heeft op de metabole gesteldheid en ontstekingswaarden vermindert bij patiënten met type 2-diabetes.

Verminderde kwaliteit van leven

Een ander onderzoek dat werd besproken tijdens het symposium is dat van Martijn Verhulst, die in 2019 promoveerde bij de vakgroep Parodontologie aan de UvA (ACTA) op het onderwerp Implementatie van mondzorg in de eerstelijns diabeteszorg.^7,8 In zijn proefschrift beschrijft hij de zelfgerapporteerde mondgezondheid en het tandheelkundig zorggebruik van 764 patiënten met type 2-diabetes in 24 huisartspraktijken. Klachten in de mond kwamen vaak voor, ondanks het feit dat de meerderheid van de deelnemers aan deze studie (76%) aangaf minstens één keer per jaar een tandarts te bezoeken: droge mond (37%), pijn in de mond (15%) en een slechte adem (12%). Hij vond dat 69% van de patiënten mogelijk last had van parodontitis. Bovendien was de kwaliteit van leven verminderd bij patiënten die last hadden van één of meer van deze klachten. Een interessante bevinding was dat de lagere mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven hand in hand leek te gaan met een verminderde algemene kwaliteit van leven, aldus Verhulst.

Implementatie mondzorg in eerstelijnszorg

Dit riep de vraag op: neemt de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven toe door mondzorg te implementeren in de eerstelijns diabeteszorg? Om dit te onderzoeken, werden de 24 praktijken willekeurig toegewezen aan ofwel de experimentele ofwel de controlegroep. In de experimentele groep kregen de huisartsen en praktijkondersteuners de opdracht meer aandacht aan mondgezondheid te geven bij hun patiënten met type 2-diabetes door hen te stimuleren regelmatig de tandarts te bezoeken en ook persoonlijk meer aandacht te geven aan goede mondhygiëne. Na een jaar was in de interventiegroep de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verhoogd met 35% tegenover 26% in de controlegroep. Na nog een jaar follow-up was dit effect nog duidelijker: 38% in de interventiegroep versus 25% in de controlegroep bij patiënten uit die praktijken die relatief veel aandacht aan mondzorg gaven. De huisartsen en praktijkondersteuners bleken positief te staan tegenover de implementatie van mondzorg in hun dagelijkse routine, al bestaan er wel enkele hindernissen, zoals een financiële vergoeding voor de tijd.

Figuur 2.

Verbetering in HbA1c bij type 2-diabetespatiënten na behandeling van parodontitis.

Kwetsbare ouderen

Speciale aandacht is er voor kwetsbare ouderen. Naarmate mensen ouder worden, neemt het tandartsbezoek af, zo blijkt uit cijfers van het CBS. Desalniettemin zou mondzorg een integraal onderdeel moeten zijn van de eerstelijnszorg aan thuiswonende kwetsbare ouderen.⁹ Om hierin verbetering te brengen, is een nationaal consortium opgericht, gefinancierd door de overheid en particuliere partijen, ORal ANd GEneral Health (zie: orangehealth.nl). Het initiatief hiertoe is genomen door de zeven Nederlandse opleidingsinstituten binnen de mondzorg. Bijna 80 partners hebben zich achter dit initiatief geschaard, waaronder academische partners, patiëntenorganisaties, industriële bedrijven, tandarts-, mondhygiënisten- en huisartsenpraktijken, apothekers, zorginstellingen en beroepsorganisaties (waaronder NVM-mondhygiënisten, KNMT en KIMO). Vanuit het consortium wordt beoogd praktijkgericht onderzoek uit te voeren. Daarin richten zij zich op drie concrete onderwerpen:

• 1. Mogelijkheden om mondzorg beter te integreren in de eerstelijnszorg voor kwetsbare thuiswonende ouderen.

• 2. Het ontsluiten en uitwisselen van relevante en betrouwbare data over mondgezondheid ter ondersteuning van betere samenwerking tussen mondzorgverleners en andere eerstelijnszorgverleners.

• 3. Mogelijkheden die screening van de mondholte op basis van orale vloeistoffen biedt voor de vroegsignalering van algemene aandoeningen.

Klinische praktijk

Om de integratie van mondzorg in de eerstelijnszorg of een andere medische setting te vergemakkelijken − een grondige inspectie van de mond is hier niet mogelijk − is een tool ontwikkeld. Zorgprofessionals kunnen mensen eenvoudig op parodontitis screenen via een online calculator op de website parodontitisscreening.nl. Naast de uitslag van de calculator toont de website ook een advies waarin de patiënt wordt aangemoedigd regelmatig de tandarts te bezoeken. Daarmee wordt ook voldaan aan het advies in de richtlijnen voor eerstelijns diabeteszorg om tweemaal per jaar de tandarts en/of mondhygiënist te bezoeken.¹

Referenties

• 1 NHG-richtlijn Diabetes mellitus type 2.

• 2 IDF Guideline on Oral Health for People with Diabetes, 2017.

• 3 Bruers JJM. Inzicht in de prevalentie van parodontitis: een uitdaging! Ned Tijdschr Tandheelkd 2021; 128: 581-583. doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2021.12.21111.

• 4 Seitz M, et al, Current Knowledge on Correlations Between Highly Prevalent Dental Conditions and Chronic Diseases: An Umbrella Review. Prev Chronic Dis. 2019 Sep 26;16:E132. doi: 10.5888/pcd16.180641.

• 5 Teeuw W. Periodontitis, Diabetes mellitus, Cardiovascular disease: A Bermuda Triangle.

• 6 Baeza M, et al. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020 Jan 10;28:e20190248. doi: 10.1590/1678-7757-2019-0248.

• 7 Verhulst JLM. Implementation of oral care in primary diabetes care.

• 8 Ann Fam Med 2021;19:197-206. https://doi.org/10.1370/afm.2645.

• 9 Visser A, van der Maarel-Wierink CD, Janssens B, Niesten D, Jerković-Ćosić K, Duyck J, et al. Wetenschapsagenda 'Mondzorg voor ouderen' in Nederland en Vlaanderen [Research agenda oral care for older people in the Netherlands and Flanders (Belgium)]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2019 Dec;126(12):637-645. Dutch. doi: 10.5177/ntvt.2019.12.19085. PMID: 31840674.