Slaapkwaliteit en type 1-diabetes: gunstige effecten van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem?

Achtergrond

Type 1-diabetes is geassocieerd met slechte slaapkwaliteit. Onduidelijk is of een closed-loop insulinetoedieningssysteem een gunstig effect heeft op de slaapkwaliteit bij mensen met type 1-diabetes. Hiertoe hebben wij een literatuuronderzoek verricht.

Methodes

Een systematisch literatuuronderzoek werd uitgevoerd in de PubMed-database om artikelen te identificeren die de effecten van type 1-diabetes op slaapkwaliteit onderzochten, evenals artikelen die resultaten bevatten met betrekking tot het effect van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem op de slaapkwaliteit bij mensen met type 1-diabetes.

Resultaten

Tien studies werden uiteindelijk geselecteerd voor inclusie, waaronder case-control studies, crosssectionele studies en gerandomiseerde cross-overstudies. De steekproefgrootte van deelnemende type 1-diabetespatiënten varieerde van 14 tot 267. Zowel subjectieve als objectieve slaapuitkomstmaten werden meegenomen. Onder de mensen met type 1-diabetes werd slechte subjectieve slaapkwaliteit regelmatig gemeld. Bovendien werden een veranderde slaaparchitectuur en een hogere frequentie van slaapstoornissen waargenomen in vergelijking met gematchte controles. Er werd geen significant verschil in subjectieve of objectieve slaapkwaliteit gevonden als gevolg van het gebruik van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem.

Conclusies

Type 1-diabetes is geassocieerd met een slechte slaapkwaliteit, waaronder meer slaapstoornissen en minder herstellende voordelen van slaap. Op basis van de huidige literatuurstudie lijken 'closed-loop' insulinetoedieningssystemen de slaapkwaliteit niet te verbeteren, ondanks het verbeteren van de glykemische controle. Verder onderzoek moet worden uitgevoerd om de ware aard van de complexe oorzaak-gevolgrelatie tussen type 1-diabetes en slaapkwaliteit te onderzoeken om de ontwikkeling van een effectieve interventie te realiseren.

Introductie

Type 1-diabetes (DM1) is een steeds vaker voorkomende chronische ziekte die kan leiden tot een breed scala aan complicaties op korte en lange termijn, vooral als DM1 niet optimaal wordt behandeld. Naast de bekende complicaties (bijvoorbeeld neuropathie, nefropathie en retinopathie) is slechte slaapkwaliteit bij DM1-patiënten een complicatie die vaak over het hoofd wordt gezien. In de huidige literatuur wordt gezien dat 35% van patiënten met DM1 last hebben van slaapproblemen.¹³ Verder hebben studies niet alleen aangetoond dat slechte slaapkwaliteit tot verminderd functioneren overdag kan leiden en de kwaliteit van leven kan verminderen¹, maar ook een negatieve invloed kan hebben op de glykemische instelling.^2,3 Omgekeerd wordt eveneens gedacht dat DM1 de slaapkwaliteit kan verslechteren als gevolg wisselingen in glykemische regulatie, alsmede de psychologische belasting van de ziekte.⁴ Er wordt daarom van uitgegaan dat slaapkwaliteit en DM1 een wederkerige relatie met elkaar hebben, waarbij 'kip of ei' in deze complexe vicieuze cirkel onduidelijk is.

Niettemin wordt gespeculeerd dat het verbeteren van de slaapkwaliteit tot betere glykemische uitkomsten en beter omgaan met de ziekte (ziektebeheer)^2,3 en functioneren overdag¹ zal leiden. Om de slaapkwaliteit te verbeteren, moeten de onderliggende mechanismes van gestoorde slaap bij DM1-patiënten beter worden begrepen. Het doel van deze review was dus om de effecten van type 1-diabetes op slaapkwaliteit te onderzoeken om meer inzicht te krijgen in de aard van deze bidirectionele relatie. Verder onderzochten wij het effect van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem op slaapkwaliteit als mogelijke klinische oplossing voor slechte slaapkwaliteit bij DM1-patiënten.

Methodes

Databronnen

Wij voerden systematische zoekopdrachten uit in de PubMed-database om relevante artikelen te vinden.

De zoekopdrachten werden in twee componenten verdeeld. De eerste component richte zich op de identificatie van studies die de relatie tussen type 1-diabetes en slaapkwaliteit onderzochten. Hiervoor gebruikten wij de sleutelwoorden "type 1 diabetes" en "sleep" (samen met andere variaties van de termen) en beperkten wij onze zoekopdracht tot Engelstalige publicaties. Verder sloten wij boeken en documenten uit. De tweede component richtte zich op het vinden van studies die het effect van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem op slaapkwaliteit bij DM1-patiënten onderzochten. Naast het toevoegen van het sleutelwoord "closed-loop system" en andere variaties hiervan, zoals "continuous glucose monitoring" of "artificial pancreas", waren dezelfde sleutelwoorden en voorwaardes gebruikt als bij de eerste component.

Studieselectie en data-extractie

Wij selecteerden studies met DM1-patienten van alle leeftijden die slaapkwaliteit als primaire of secundaire uitkomstmaat hadden. Wij beschouwden zowel subjectieve (zoals vragenlijsten, interviews) als objectieve (zoals polysomnografieën, actigrafieën) slaapkenmerken als geschikte uitkomstmaten. De eerste component van de zoekopdracht leverde 117 resultaten op. De titels en abstracts werden vervolgens gescreend op basis van relevantie. Van deze 117 werden vijf studies geselecteerd. Verder zijn twee studies die via de supervisor van deze review zijn verkregen geselecteerd. De tweede component van de zoekopdracht leverde 34 resultaten op en deze werden op dezelfde manier gescreend. Drie studies waren uiteindelijk geselecteerd. Kenmerken van de geselecteerde studies (doel, opzet, studiepopulatie, methode en relevante resultaten) worden weergegeven in Tabel 1. Resultaten werden als relevant beschouwd wanneer de slaapkwaliteit en/of factoren die mogelijk effect hebben op de slaapkwaliteit bij DM1-patienten als uitkomstmaten werden gebruikt.

Resultaten

Overzicht van geselecteerde studies

Tien studies zijn geïncludeerd: vijf case-control studies, drie gerandomiseerde cross-overstudies en twee crosssectionele observationele studies. De drie gerandomiseerde cross-overstudies vergeleken de effecten van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem met een 'open-loop' systeem op de slaapkwaliteit bij DM1-patienten^5-7, terwijl de overige zeven studies zich richtten op de onderliggende fysiologische en psychosociale aspecten van DM1 die mogelijk een rol spelen bij verminderde slaapkwaliteit bij deze patiënten.^8-14 Het aantal DM1-patiënten dat aan een studie deelnam, varieerde tussen de 14^8,9 en 267.¹⁰

Slaapkwaliteitsmeting

Zowel subjectieve als objectieve slaapuitkomstmaten werden meegenomen. Objectieve slaapuitkomstmaten werden gemeten middels polysomnografie en actigrafie. Polysomnografie is een test die gebruikt wordt om slaapkenmerken te monitoren en interpreteren via een opname gedurende de nacht. Het maakt gebruik van respiratoire monitoring, elektro-encefalografie- (EEG) en elektrocardiografiemetingen (ECG) om onderscheid te maken tussen de verschillende slaapstadia en om slaapstoornissen te detecteren.¹⁵

De slaapstadia kunnen worden onderverdeeld in REM-slaap en non-REM-slaap (N1, N2 en N3). Het patroon en de duur van deze slaapstadia kunnen inzicht bieden over de slaapkwaliteit. De tijd die in trage-golfslaap (slaapstadium N3) wordt doorgebracht, is van grote belang met betrekking tot de herstellende voordelen van slaap.¹⁶ Actigrafie is een niet-invasieve methode om de slaapkwaliteit te beoordelen door nachtelijke motorische activiteit op te nemen en te analyseren via een polsmonitor.¹⁷ De meest voorkomende objectieve slaapuitkomstmaten waren slaapefficiëntie (percentage van werkelijke slaap tijdens de slaapperiode), duur, variabiliteit en de aanwezigheid van slaapstoornissen. Subjectieve slaapuitkomstmaten werden gemeten met behulp van vragenlijsten en interviews. De Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) is een vragenlijst met 19 items en werd vaak gebruikt om zelfgerapporteerde slaapkwaliteit te evalueren.

Slaap bij DM1-patienten en controlepersonen

Zes van de geïncludeerde studies vergeleken de deelnemende DM1-patiënten met een gematchte controlegroep. De studies koppelden de controlegroep aan de DM1-patiënten op basis van leeftijd, geslacht en Body Mass Index (BMI). Meer waakzaamheid tijdens de slaapperiode werd vastgesteld bij de DM1-patiënten. Dit werd bepaald door de verhoogde frequentie en duur van zowel korte (0,8% van de slaapperiode) als lange waakperiodes (1,2% van de slaapperiode) in vergelijking met de controlegroep (0% korte en lange waakperiodes tijdens de slaapperiode).⁸ Verschillen in slaaparchitectuur werden ook gezien, zoals meer tijd doorgebracht in slaapstadium N2 en minder tijd doorgebracht in trage-golfslaap (slaapstadium N3) door het diabetische cohort.^9,11 Bovendien rapporteerden DM1-patiënten een slechtere subjectieve slaapkwaliteit dan de controlepersonen^11-13 en ook minder herstellende voordelen van slaap.⁹ Korte arousals tijdens de slaapperiode kwamen significant vaker voor bij de DM1-groep zonder nachtelijke hypoglykemie dan bij de controlegroep, terwijl korte arousals minder vaak werden gezien bij de DM1-groep met nachtelijke hypoglykemie dan bij de controlegroep.¹⁴

Nachtelijke hypoglykemie en slaap

Twee van de geïncludeerde studies onderzochten de relatie tussen nachtelijke glucosespiegels en slaapkwaliteit. Deze studies maakten een onderscheid tussen DM1-patiënten met nachtelijke hypoglykemie en zonder nachtelijke hypoglykemie. Opmerkelijk is dat hypoglykemische gebeurtenissen geen extra waakzaamheid veroorzaakten⁸, maar juist geassocieerd waren met een diepere slaap, een verhoogde slaapefficiëntie¹⁴ en een langere tijd doorgebracht in trage-golfslaap.^8,11 Korte arousals kwamen ook significant minder vaak voor bij DM1-patiënten met nachtelijke hypoglykemie.¹⁴ Daarentegen waren snelle veranderingen in glucosespiegels geassocieerd met het ontwaken uit de slaap.¹⁴

Slaaparchitectuur

Slaapstadia werden in drie van de geïncludeerde studies gerapporteerd. Twee studies observeerden een langere tijd doorgebracht in slaapstadium N2 en minder tijd doorgebracht in trage-golfslaap tijdens de slaapperiode door het diabetische cohort in vergelijking met de controlepersonen.^9,11 Een significant verband werd gevonden tussen een hoger HbA1c en meer tijd doorgebracht in N2 en minder tijd doorgebracht in trage-golfslaap, waarbij werd gezien dat N2 omgekeerd verband hield met de waargenomen slaapkwaliteit.¹¹ Bovendien vertoonden DM1-patiënten een significant langere REM-latentie (de tijd tussen het begin van de slaap en de REM-slaap) dan de controlepersonen.⁹ De derde studie rapporteerde geen significant verschil in slaapstadia tussen de DM1-groep en de controlegroep, maar merkte wel op dat DM1-patiënten met nachtelijke hypoglykemie meer tijd in trage-golfslaap en minder tijd in REM-slaap doorbrachten in vergelijking met DM1-patiënten zonder nachtelijke hypoglykemie.⁸ Neuro-endocriene veranderingen in de slaaparchitectuur werden ook waargenomen: naast de verwachte verhoging van de glucose- en insulinespiegels bij DM1-patiënten waren ACTH-spiegels, groeihormoonspiegels en adrenaline-spiegels ook significant verhoogd tijdens de slaap in vergelijking met de controlepersonen⁹ Bij het diabetische cohort werd ook een trend in de richting van verhoogde cortisolspiegels gerapporteerd.⁹

Subjectieve slaapkwaliteit

Een aantal verschillende vragenlijsten werd gebruikt om de subjectieve slaapkwaliteit van DM1-patiënten te beoordelen. In meerdere studies met een controlegroep rapporteerden DM1-patiënten een slechtere slaapkwaliteit dan de controlepersonen.^9,11-13 In tegenstelling tot de controlegroep namen vermoeidheid en een duf gevoel gedurende de nacht toe onder de DM1-groep.⁹ Jongeren met DM1 ervaarden ook significant meer slaapstoornissen, met name stoornissen bij het inslapen, maar ook bij het doorslapen, de slaap-waakovergang en overmatige slaperigheid overdag.¹² In een crosssectionele studie rapporteerde 31% van het cohort bestaande uit DM1-patiënten een slechte slaapkwaliteit.¹⁰

Type 1-diabetesgerelateerde complicaties en slaap

In drie van de geïncludeerde studies werd het verband tussen verschillende diabetesgerelateerde complicaties en subjectieve slaapkwaliteit onderzocht. Een significant verband werd gevonden tussen slechte, zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en de aanwezigheid van perifere polyneuropathie en depressieve symptomen.^10,13 Verder werd vastgesteld dat DM1-patiënten een hoger risico liepen op het ontwikkelen van centrale en obstructieve slaapapneu.^11,13 Regelmatig snurken, iets wat vaak voorkomt als gevolg van slaapapneu, bleek een onafhankelijke risicofactor voor een verminderde subjectieve slaapkwaliteit.¹³

'Closed-loop' insulinetoediening en slaap

Het gebruik van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem leek de nachtelijke glykemische controle te verbeteren^5-7, maar geen significant verschil werd gezien in objectieve slaapparameters in vergelijking met een 'open-loop' systeem.⁵ Effecten op de subjectieve slaapkwaliteit met betrekking tot het gebruik van een 'closed-loop' versus het gebruik van een 'open-loop' systeem waren verdeeld: in één studie gaf het diabetische cohort een lichte voorkeur aan het 'closed-loop' systeem⁵, terwijl een aantal DM1-patiënten in andere studies een verbeterde slaap meldden bij het gebruik van een 'open-loop' systeem in vergelijking met een 'closed-loop' systeem.^6,7 In de studies met semi-gestructureerde interviews die uitgevoerd werden om 'closed-loop' gebruikerservaringen te evalueren, gaven veel DM1-patiënten geen commentaar op de slaapkwaliteit. Negatieve slaapervaringen met het 'closed-loop' systeem kwamen echter ook voor, met name vanwege de continue glucosemonitoralarmen (CGM) die tot een verstoring van de slaap leidde.^6,7

Discussie

De oorzaak-gevolgrelatie tussen type 1-diabetes en slaapkwaliteit is complex. De huidige literatuur beschrijft de negatieve effecten van slechte slaap op het gevoel van controle over de ziekte, de daadwerkelijke glykemische controle en het functioneren overdag bij DM1-patiënten, maar ook de effecten hiervan op slaapkwaliteit.^1-3 In de huidige review hebben wij getracht de literatuur op een rijtje te zetten over de relatie tussen slaapkwaliteit en type 1-diabetes. Ook hebben wij gekeken of een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem een effect heeft op de slaapkwaliteit. Het aantal studies over dit onderwerp bleek beperkt. Bovendien verschilden de eindpunten en inclusiecriteria sterk van elkaar in de tien geïncludeerde studies. Niettemin hebben wij een aantal aspecten gevonden over de relatie tussen slaapkwaliteit en glykemische regulatie bij DM1-patiënten. DM1-patiënten brachten meer tijd door in slaapstadium N2 en minder tijd in trage-golfslaap dan gezonde controlepersonen. Aangezien trage-golfslaap als de meest herstellende slaapfase wordt beschouwd¹⁶, wordt minder doorgebrachte tijd in deze fase gecorreleerd met een afname van de slaapkwaliteit. Een hoger HbA1c werd geassocieerd met meer tijd doorgebracht in N2 en minder tijd doorgebracht in trage-golfslaap. Dit suggereert dat een betere glykemische controle een mogelijk effectieve interventie zou kunnen zijn om de slaapkwaliteit te verbeteren. Echter, ondanks de verbeterde glykemische controle als gevolg van het gebruik van het 'closed-loop' systeem, verbeterde de subjectieve en objectieve slaapkwaliteit in vergelijking met een 'open-loop' systeem niet significant volgens de studies in deze review. Enkele DM1-patiënten meldden een verminderde subjectieve slaapkwaliteit na het gebruik van een 'closed-loop' door het storende alarmsysteem van de continue glucosemonitor die hen wakker maakte tijdens hun slaap.

'Closed-loop' insulinetoedieningssystemen lijken potentieel veel te kunnen betekenen voor het verbeteren van de glykemische controle en slaapkwaliteit bij DM1-patiënten, maar er zal gezocht moeten worden naar oplossingen om de belasting van alarmen te minimaliseren. Meer onderzoek zal moeten worden verricht om het effect van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem op slaapparameters (zoals gemeten door polysomnografie over een langere periode) te bestuderen om het verband tussen glykemische controle en objectieve slaapkwaliteit te evalueren.

Verder toonden de studies aan dat DM1-patiënten meer verstoringen tijdens de slaap ervaarden dan controlepersonen. Opmerkelijk genoeg betrof dit vooral DM1-patiënten zonder nachtelijke hypoglykemie. Ontwaken uit de slaap en korte arousals kwamen vaker voor in deze groep, hetgeen tot een slechtere slaapkwaliteit leidde. Daarentegen brachten DM1-patiënten met nachtelijke hypoglykemie meer tijd door in trage-golfslaap, was de frequentie van waakperioden gedurende de nacht lager, en werd een verhoogde slaapefficiëntie gezien. Hoewel dit fenomeen positief lijkt te zijn met betrekking tot de slaapkwaliteit, kan het een groot nadeel vormen: niet wakker worden als reactie op een hypoglykemie verlengt niet alleen de duur van een hypoglykemische episode, maar verhoogt ook het risico op een fatale afloop door hypoglykemie.¹⁸ Dit is van klinisch belang. Daarom moet een interventie worden overwogen om het risico op langetermijncomplicaties en het 'Dead in Bed'-syndroom te verkleinen.

DM1-patiënten vertoonden verandering in neuro-endocriene slaaparchitectuur (verhoogde bloedspiegels van ACTH, groeihormoon en adrenaline tijdens de slaap vergeleken met controlepersonen). Deze veranderingen zouden een rol kunnen spelen bij het verminderen van de slaapkwaliteit bij DM1-patiënten, maar de echte causaliteit van deze relatie is nog niet vastgesteld. Toekomstige studies moeten onderzoeken of de veranderde neuro-endocriene slaaparchitectuur bij DM1-patiënten een klinisch significant aangrijpingspunt zou kunnen zijn bij het verbeteren van de slaapkwaliteit.

Slechte subjectieve slaapkwaliteit werd regelmatig door de DM1-patiënten gemeld. De aanwezigheid van diabetesgerelateerde comorbiditeiten − waaronder perifere polyneuropathie, depressieve symptomen en slaapapneu − bleken positief gecorreleerd te zijn met een slechte subjectieve slaapkwaliteit. Het behandelen van deze comorbiditeiten kan een interessant facet zijn om de slaapkwaliteit van DM1-patiënten te verbeteren.

Limitaties

Een sterk punt van het huidige overzicht is de focus op het effect van type 1-diabetes op de slaapkwaliteit. Om dit mechanisme te onderzoeken, werden meerdere onderzoeksopzetten, uitkomstmaten en een breed scala aan DM1-patiënten meegenomen in een poging om alle aspecten van dit fenomeen te begrijpen. Er zijn echter ook beperkingen in deze review. Ten eerste is er weinig overlap in de uitkomstmaten van de geselecteerde studies in deze review, wat de betrouwbaarheid van de gepresenteerde uitkomsten verzwakt. De gegevens die in de resultaten worden weergegeven, waren mogelijk betrouwbaarder geweest als meer van de geselecteerde studies gezamenlijk één primair eindpunt met één specifieke uitkomstmaat hadden onderzocht. Ten tweede nam deze review geen niet-Engelstalige publicaties mee. Gezien de wereldwijde prevalentie van DM1 hadden niet-Engelstalige publicaties mogelijk kunnen bijdragen aan verdere verheldering van de onderzoeksvraag. Ten derde zijn studies die zich richten op het effect van een 'closed-loop' insulinetoedieningssysteem op de slaapkwaliteit bij DM1-patiënten schaars. Informatiebronnen over dit onderwerp zijn beperkt, waardoor er minder mogelijkheid is om het effect van een gesloten-lussysteem op de slaapkwaliteit goed te bestuderen. Met name informatie over de relatie tussen het gebruik van een gesloten-lussysteem en de objectieve slaapkwaliteit was beperkt. De studie door Sharifi en collega's (2016)⁵ was de enige studie die deze relatie observeerde, en hierbij werd het 'closed-loop' systeem slechts vier nachtenlang gebruikt. Dit was mogelijk een te korte periode voor de deelnemers met DM1 om aan het nieuwe apparaat te wennen. Ten slotte zijn de verzamelde gegevens in deze review onvoldoende om oorzaak en gevolg te onderscheiden bij het bestuderen van de verschillende aspecten van de wederkerige relatie tussen type 1-diabetes en slaapkwaliteit. Meer onderzoek op dit gebied is nodig om de ware aard van deze relatie verder te exploreren.

Conclusies

Er bestaat een complexe, bidirectionele relatie tussen type 1-diabetes en slaapkwaliteit: DM1 wordt geassocieerd met meer slaapstoornissen en minder herstellende voordelen van slaap, hetgeen op zijn beurt weer verband houdt met suboptimale glykemische controle en een verminderde controle over de ziekte. De laatste twee kunnen dan weer leiden tot een verminderde slaapkwaliteit. Het gebruik van een 'closed-loop' insulinetoedieningssystemen lijkt op basis van de huidige literatuur niet bij te dragen aan het verbeteren van de slaapkwaliteit, maar feitelijk is er onvoldoende bewijs van goede kwaliteit om hier daadwerkelijk een uitspraak over te doen. Verder is er nog een duidelijke kennislacune met betrekking tot de causaliteit van de relatie tussen DM1 en slaapkwaliteit.

REFERENTIES

• 1 Menting J, Nikolaus S, van der Veld WM, Goedendorp MM, Tack CJ, Knoop H. (2016). Severe fatigue in type 1 diabetes: Exploring its course, predictors and relationship with HbA 1c in a prospective study. Diabetes Research and Clinical Practice, 121, 127-134. doi:10.1016/j.diabres.2016.09.011.

• 2 Hamburger ER, Goethals ER, Choudhary A, Jaser SS. (2020). Sleep and Depressive Symptoms in Adolescents with Type 1 Diabetes Not Meeting Glycemic Targets. Diabetes Research and Clinical Practice, 108442. doi:10.1016/j.diabres.2020.108442.

• 3 Patel NJ, Savin KL, Kahanda SN, Malow BA, Williams LA, Lochbihler G, et al. (2018). Sleep habits in adolescents with type 1 diabetes: Variability in sleep duration linked with glycemic control. Pediatric Diabetes, 19(6), 1100-1106. doi:10.1111/pedi.12689.

• 4 Denic-Roberts H, Costacou T, Orchard TJ. (2016). Subjective sleep disturbances and glycemic control in adults with long-standing type 1 diabetes: The Pittsburgh's Epidemiology of Diabetes Complications study. Diabetes Research and Clinical Practice, 119, 1-12. doi:10.1016/j.diabres.2016.06.013.

• 5 Sharifi A, De Bock MI, Jayawardene D, Loh MM, Horsburgh JC, Berthold CL, et al. (2016). Glycemia, Treatment Satisfaction, Cognition, and Sleep Quality in Adults and Adolescents with Type 1 Diabetes When Using a Closed-Loop System Overnight Versus Sensor-Augmented Pump with Low-Glucose Suspend Function: A Randomized Crossover Study. Diabetes Technology & Therapeutics, 18(12), 772-783. doi:10.1089/dia.2016.0288.

• 6 Barnard KD, Wysocki T, Thabit H, Evans ML, Amiel S, Heller S. (2015). Psychosocial aspects of closed- and open-loop insulin delivery: closing the loop in adults with Type 1 diabetes in the home setting. Diabetic Medicine, 32(5), 601-608. doi:10.1111/dme.12706.

• 7 Barnard KD, Wysocki T, Ully V, Mader JK, Pieber TR, Thabit H, et al. (2017). Closing the Loop in Adults, Children and Adolescents With Suboptimally Controlled Type 1 Diabetes Under Free Living Conditions: A Psychosocial Substudy. Journal of Diabetes Science and Technology, 11(6), 1080-1088. doi:10.1177/1932296817702656.

• 8 Matyka KA, Crawford C, Wiggs L, Dunger DB, Stores G. (2000). Alterations in sleep physiology in young children with insulin-dependent diabetes mellitus: Relationship to nocturnal hypoglycemia. The Journal of Pediatrics, 137(2), 233-238. https://doi.org/10.1067/mpd.2000.107186.

• 9 Jauch-Chara K, Schmid SM, Hallschmid M, Born J, Schultes B. (2008). Altered Neuroendocrine Sleep Architecture in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 31(6), 1183-1188. https://doi.org/10.2337/dc07-1986.

• 10 Nefs G, Donga E, van Someren E, Bot M, Speight J, Pouwer F. (2015). Subjective sleep impairment in adults with type 1 or type 2 diabetes: Results from Diabetes MILES—The Netherlands. Diabetes Research and Clinical Practice, 109(3), 466-475. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2015.07.008.

• 11 Perfect MM, Patel PG, Scott RE, Wheeler MD, Patel C, Griffin K, et al. (2012). Sleep, Glucose, and Daytime Functioning in Youth with Type 1 Diabetes. Sleep, 35(1), 81-88. doi:10.5665/sleep.1590.

• 12 Caruso NC, Radovanovic B, Kennedy JD, Couper J, Kohler M, Kavanagh PS, et al. (2014). Sleep, executive functioning and behaviour in children and adolescents with type 1 diabetes. Sleep Medicine, 15(12), 1490-1499. doi:10.1016/j.sleep.2014.08.011.

• 13 Van Dijk M, Donga E, van Dijk JG, Lammers GJ, van Kralingen KW, Dekkers OM, et al. (2011). Disturbed subjective sleep characteristics in adult patients with long-standing type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 54(8), 1967-1976. doi:10.1007/s00125-011-2184-7.

• 14 Pillar G, Schuscheim G, Weiss R, Malhotra A, McCowen KC, Shlitner A, et al. (2003). Interactions between hypoglycemia and sleep architecture in children with type 1 diabetes mellitus. The Journal of Pediatrics, 142(2), 163-168. doi:10.1067/mpd.2003.66.

• 15 Pandi-Perumal SR, Spence DW, BaHammam AS. (2014) Polysomnography: An Overview. In: Pagel J., Pandi-Perumal S. (eds) Primary Care Sleep Medicine. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-1185-1_4.

• 16 Javaheri S, Redline S. (2012). Sleep, Slow-Wave Sleep, and Blood Pressure. Current Hypertension Reports, 14(5), 442-448. doi:10.1007/s11906-012-0289-0.

• 17 Acebo C, LeBourgeois MK. Actigraphy. Respiratory Care Clinics of North America. 2006 Mar;12(1):23-30, viii. DOI: 10.1016/j.rcc.2005.11.010.

• 18 Weston PJ, Gill GV. (1999). Is undetected autonomic dysfunction responsible for sudden death in Type 1 diabetes mellitus? The "dead in bed" syndrome revisited. Diabetic Medicine, 16(8), 626-631. doi:10.1046/j.1464-5491.1999.00121.