Das Hamburger Beihilfemodell – Ein Vergleich der internen Renditen von GKV und PKV

Zusammenfassung

Zu Beginn ihrer Karriere verfügen Beamte über das Privileg zwischen einer Absicherung im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und den privaten Krankenversicherungen (PKV) wählen zu dürfen. Bislang entscheiden sich die meisten Beamten für letztere, auch weil sie in der GKV sowohl Arbeitnehmer- als auch Arbeitgeberbeitrag zahlen müssten, in der PKV dagegen eine Kostenbeteiligung im Rahmen der Beihilfe vorgesehen ist. Die Stadt Hamburg hat nun jedoch beschlossen, zukünftig Arbeitgeberzuschüsse zur GKV zu leisten, um damit eine „echte Wahlfreiheit“ herzustellen. Wir zeigen anhand eines Vergleichs der internen Renditen in beiden Systemen, dass sich das Kalkül für den Durchschnittsbeamten trotz dieser gefeierten Reform kaum verändern wird. Vielmehr wird es wahrscheinlich zu einer verstärkten adversen Selektion von hohen Gesundheitsrisiken zu Lasten der GKV kommen.

Abstract

At the beginning of their career civil servants in Germany can choose between the social health insurance system and a private plan combined with a direct reimbursement of the government up to 80%. Most civil servants chose the latter, also because they have to cover all contribution payments to the social system themselves, while normal employees get nearly 50% from their employers. The state of Hamburg decided to change the system by paying a share of the contributions if civil servants choose the social plan. Using a comparison of internal rates of return in both schemes, we show that this celebrated reform will not change the decision calculus for the average civil servant household and will probably thereby increase the adverse selection of high risk cases towards the social health insurance.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5

Notes

  1. 1.

    Beamte gehören als Berufsgruppe nicht zum Kreis der Pflichtversicherten in der GKV. Die Option, sich freiwillig in der GKV zu versichern, greift im Wesentlichen nur für neue Beamte zu Beginn ihrer Karriere. Danach ist diese Entscheidung bei erstmaliger Wahl für einen Versicherungsschutz in der PKV nur in Einzelfällen revidierbar, weil § 9 Abs. 1, Nr. 1, Satz 1 SGB V eine freiwillige Versicherung in der GKV von Vorversicherungszeiten in selbiger abhängig macht. Für Personen über dem 55. Lebensjahr schließt § 6 Abs. 3a SGB V eine Rückkehr von langjährig privat Versicherter Personen in die GKV weitgehend aus.

  2. 2.

    Grundlage ist hier die Bundesbeihilfeverordnung. Direkt beihilfeberechtigt ist demnach der Beamte bzw. Pensionär selbst. Indirekt berücksichtigungsfähig sind ggf. Ehepartner und Kinder. Ebenfalls direkt beihilfeberechtigt sind Richter, zusätzlich sind auch die Angehörigen der Empfänger von Heilfürsorge, d. h. vor allem Soldaten und Polizisten, berücksichtigungsfähig. Letztere Gruppe ist jedoch nicht Gegenstand der folgenden Analysen. Für Hinterbliebene besteht gegebenenfalls ebenfalls ein Beihilfeanspruch. Während der aktiven Dienstzeit wird Beamten für das Gros der in Anspruch genommenen Leistungen die Hälfte der Kosten durch die Beihilfe erstattet (bei ≥2 Kindern gelten teilweise höhere Sätze). Beihilfeberechtigten Partnern bzw. Pensionären wird 70 % und Kindern 80 % der Kosten erstattet.

  3. 3.

    Wahrscheinlich dürfte es auch Wechselfälle geben, welche mit „Idealismus“ zu begründen sind.

  4. 4.

    Vgl. Grunow und Nuscheler (2014).

  5. 5.

    Vgl. Mihm (2017).

  6. 6.

    Grundlage der Beihilferegelungen ist die Bundesbeihilfeverordnung unter Berücksichtigung eines Arbeitgeberzuschusses.

  7. 7.

    Im Einzelfall ist dies von zahlreichen Variablen (Kinderzahl, Gehalt, Vorerkrankungen, etc.) abhängig, der repräsentative Durchschnitt stellt jedoch eine erste Informationsquelle dar.

  8. 8.

    Nach Art. 31 GG bricht Bundesrecht Landesrecht. D. h. ohne weitere Änderungen des SGB V zur Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der GKV betrifft die Verschiebung des oben beschriebenen Kalküls im Wesentlichen neue Beamten, vgl. Fußnote 1.

  9. 9.

    Ggf. müssen Ehepartner relativ geringe Beitragszahlungen leisten, sollten entsprechende beitragspflichtige Einnahmen vorliegen. So sind Ehepartner nach BBhV mit Einkünften bis zu 17.000 € beihilfeberechtigt, während in der GKV eine beitragsfreie Mitversicherung nur bei Einkünften bis zu 5400 € p. a. möglich ist. Somit kann in Einzelfällen eine Beihilfeberechtigung und gleichzeitig eine Beitragspflicht bestehen.

  10. 10.

    Als Haushaltsvorstand wird der beihilfeberechtigte Beamte bzw. Pensionär mit dem höchsten Einkommen im Haushalt definiert.

  11. 11.

    Gegenüber anderen finanzwirtschaftlichen Kennzahlen (z. B. Barwertbetrachtungen) hat ein Vergleich interner Renditen den Vorteil, deutlich robustere Ergebnisse bei Parameteränderungen (insb. unterstelltes Wachstum der Größen und Diskontfaktor) zu generieren.

  12. 12.

    Eine Ausnahme bildet hier die Kohorte der 1988 geborenen männlichen Haushalte, die im Basisszenario (siehe Abschn. 2.3) in der ersten betrachteten Periode im System PKV/Beihilfe geringfügig höhere Prämien als Leistungen aufweist. Das Problem ausschließlich negativer jährlicher Salden aus erwarteten erhaltenen Leistungen und gezahlten Beiträge betrifft auch ältere Beamtenaushalte im System GKV.

  13. 13.

    Im Folgenden verwenden wir für den Zeitpunkt \(t\) das Basisjahr 2013, vgl. auch Abschn. 2.3.

  14. 14.

    Für diese Hinterbliebeneninzidenz wird im Modell der Wert 0,5 angenommen.

  15. 15.

    Die interne Rendite kann dabei auch als derjenige Zins interpretiert werden, welcher beihilfeberechtigte Haushalte indifferent zwischen beiden Versicherungsprodukten stellt. D. h. der Barwert in der PKV entspricht dem Barwert in der GKV.

  16. 16.

    Vgl. Tab. 4 im Anhang.

  17. 17.

    Vgl. Wasem et al. (2013).

  18. 18.

    So weisen Sundmacher und Kopetsch (2013) sowie Roll et al. (2012) und Schellhorn (2007) signifikant kürzere Wartezeiten von PKV-Versicherten gegenüber GKV-Versicherten bei einem Facharzttermin nach. Roll et al. (2012) sowie Schellhorn (2007) zeigen diesen Effekt auch bei Hausärzten.

  19. 19.

    Zum genauen Vorgehen der Anpassung siehe die Ausführungen zu A)4) in Tab. 5 im Anhang.

  20. 20.

    Das Verhältnis von Preis- und Mengeneffekt ist auf Basis von Überlegungen und Analysen zu einzelnen Hauptleistungsbereichen entwickelt worden, vgl. Tab. 4 im Anhang.

  21. 21.

    Siehe die Ausführungen zu C)1) in Tab. 5 im Anhang.

  22. 22.

    Die Haushaltsstruktur wird dabei implizit in Anlehnung an Bührer et al. (2017) ebenfalls von einem Querschnitt in einen Längsschnitt überführt.

  23. 23.

    Siehe die Ausführungen zu C)2) bis C)5) und die entsprechenden Gln. 8, 9, 10 und 11 in Tab. 5 im Anhang.

  24. 24.

    Vgl. Europäische Kommission (2015).

  25. 25.

    Diese Bedingung ähnelt im Prinzip Vorschlägen zur Einführung einer Bürgerversicherung, nach denen sich bislang PKV-Versicherte in die GKV (z. B. mit Ihren Altersrückstellungen) einkaufen müssen und berechnet den aktuarisch fairen Wert.

  26. 26.

    Dabei gilt im Basisszenario per Definition \(\mathrm{irr}_{\mathrm{GKV},\ k}^{j}=r=3\%\).

  27. 27.

    Vgl. Fußnote 1. Allerdings könnten diese Regulierungen in Zukunft auf dem Weg zu einer Bürgerversicherung auch entfallen, womit unsere Ergebnisse auch für ältere Jahrgänge relevant würden.

  28. 28.

    Wie in Abschn. 2.3 erläutert, kommt es bei der Aufteilung der Leistungsdifferenz in Preis- und Mengeneffekte zu altersabhängigen Schwankungen, insbesondere bei weiblichen Haushalten. Für jüngere Haushalte dominiert der Preiseffekt deutlich, bei älteren Haushaltsvorständen gleicht sich das Verhältnis dagegen an.

  29. 29.

    In Bührer et al. (2017) kommt es durch die isolierte Zahlungsdifferenz teilweise zu einer finanziellen Entlastung älterer Haushalte. Dieser Effekt kommt durch die im Bürgerversicherungsszenario niedrigeren GKV-Beiträge und eine abweichende Methodik zustande.

  30. 30.

    Auf eine Variation der Wachstumsrate \(g\) wird verzichtet, da für das quantitative Ausmaß der Änderungen immer das Verhältnis von Wachstumsfaktor zu Diskontfaktor \((1+g)/(1+r)\) relevant ist. Folglich beeinflusst eine Senkung der Diskontrate die Ergebnisse in die gleiche Richtung wie eine Erhöhung der Wachstumsrate.

  31. 31.

    Vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2017). Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass i. d. R. eine Begrenzung einer noch höheren Morbidität durch die der Verbeamtung vorgelagerte Gesundheitsprüfung schon gegeben ist.

  32. 32.

    Im dargestellten Szenario mit einem Haushaltsfaktor von 11 läge die durchschnittliche Anzahl an Partnern bei (hypothetischen) 1,7. Ebenso liegt die durchschnittliche Anzahl der Kinder bei etwa 5. Eine zumindest theoretisch denkbare realistische Kombination wäre ein Partner mit einer (noch) höheren Kinderanzahl. Auch wären Prämienaufschläge für weitere Familienmitglieder außer dem Beamten selbst möglich.

  33. 33.

    Damit sind die internen Renditen auch nicht mit den internen Renditen für umlagebasierte Sozialversicherungen, wie sie beispielsweise Settergren und Mikula (2005) und Metzger (2016) für Rentenversicherungssysteme berechnen, vergleichbar.

  34. 34.

    Dieses Ergebnis unterstützt die Erwartungshaltung des Hamburger Senats, welcher in seiner Budgetplanung lediglich Mittel in Höhe der GKV-Arbeitnehmerbeiträge für die bereits im Status quo gesetzlich Versicherten Beamten vorsieht.

  35. 35.

    Zumindest theoretisch wären dabei Szenarien denkbar, in denen der Mengeneffekt zwischen PKV und GKV durch die Haushalte verringert werden kann. Im Status Quo sehen einige Beihilfeverordnungen der Länder generell Kostenbeteiligungen an Leistungen vor, welche über den Leistungskatalog der GKV hinausgehen. So wird die aufgerufene Brille bspw. in beiden Systemen bezuschusst. Beihilfeberechtigte können bei Mitgliedschaft in der GKV ergänzende Zusatzversicherungen abschließen, etwa im stationären oder zahnmedizinischen Bereich, sofern diese Leistungen grundsätzlich durch die Beihilfe abgedeckt sind. Äquivalent zur PKV, muss auch in diesem Fall nur für das über die Beihilfe hinausgehende Kostenrisiko eine Prämie gezahlt werden. Neben dem individuellen Verwaltungsaufwand sowie zusätzlichen Prämienzahlungen bleibt allerdings fraglich, ob im Rahmen der GKV wirklich für sämtliche Komponenten des Mengeneffektes eine Kompensation möglich ist. So dürfte es, zumindest aktuell, schwierig sein, für alle Teilbereiche entsprechende Zusatzversicherungen zu finden, bspw. bezüglich der Verfügbarkeit von Arzneimitteln oder bestimmten Ärzten im ambulanten Bereich. Im vorliegenden „Hamburger Modell“ entfallen bei einer Entscheidung für die GKV und Beitragspauschale jedoch sämtliche weitere Beihilfeansprüche.

  36. 36.

    Hierauf weisen auch der GKV-Spitzenverband und Kifmann hin, vgl. Kifmann (2017).

  37. 37.

    Ein systematischer Ansatz um den bestehenden Selektionsanreizen zu begegnen liefert bspw. Kifmann und Nell (2014).

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Tab. 4 Bestandteile der Leistungsdifferenz nach Hauptleistungsbereich
Tab. 5 Datenquellen, Annahmen und Modellierung

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Bührer, C., Fetzer, S. & Hagist, C. Das Hamburger Beihilfemodell – Ein Vergleich der internen Renditen von GKV und PKV. ZVersWiss 107, 85–108 (2018). https://doi.org/10.1007/s12297-018-0398-1

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