Präambel

Nichttraumatische Brustschmerzen sind einer der häufigsten Gründe der Vorstellung von Patientinnen und Patienten in einer Notaufnahme. Dieses Arbeitsgruppenpapier stellt einen patientenzentrierten und symptomgeleiteten Algorithmus vor, der in der Chest Pain Unit (CPU) die rasche Unterscheidung zwischen potenziell akut lebensbedrohlichen kardialen und nichtkardialen sowie nicht akut lebensbedrohlichen Ursachen in Abhängigkeit der Risikokonstellation des akuten Thoraxschmerzes ermöglichen soll. Hierdurch soll auch eine Unterversorgung allgemeiner als auch spezieller Patientengruppen verhindert werden.

Einleitung

Nichttraumatische Brustschmerzen sind einer der häufigsten Gründe der Vorstellung von Patientinnen und Patienten in einer Notaufnahme. Obwohl der Begriff „Brustschmerz“ oder „Thoraxschmerz“ im Rahmen der klinischen Routine häufig genutzt wird, berichten nicht alle Erkrankten Schmerzen, sondern nennen Symptome wie Engegefühl, Unwohlsein, Brennen oder lokalisieren die Schmerzsymptomatik in den Kiefer oder die Schulter. Zudem beruhen die Beschwerden nur in etwa 25 % der Fälle auf einer koronaren Herzerkrankung. Der Begriff „Thoraxschmerz“ oder „Brustschmerz“, immanent in der Chest Pain Unit, darf kein Alleinkriterium der Versorgung darstellen. Trotz individueller Variabilität ist der gesamte Symptomkomplex oft charakteristisch und daher zentral für die Diagnosestellung.

Um Unterdiagnosen oder Therapieverzögerungen zu vermeiden, wird daher nach Ausschluss eines ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI) ein patientenzentrierter und symptomgeleiteter Algorithmus vorgeschlagen. Dieser sollte unter dem Dach der CPU die engmaschige Integration aller behandelnden Fachdisziplinen beinhalten. Die deutschen CPU-Zertifizierungskriterien in ihrer derzeitigen Form konzentrieren sich hauptsächlich auf standardisierte Verfahren bei ischämischen Brustschmerzen und lassen somit kritische Lücken bei kardialen nichtischämischen und (wahrscheinlich) nichtkardialen Brustschmerzen zu. Die zukünftigen Überarbeitungen der CPU-Zertifizierungskriterien sollten neben der Fokussierung auf das akute Koronarsyndrom (ACS) die breitere Differenzialdiagnostik abbilden. Um das Bewusstsein in der Bevölkerung für den akuten Thoraxschmerz zu schärfen, sollten Aufklärungsinitiativen in der Bevölkerung – neben der Information breiter Bevölkerungsschichten – insbesondere auf weniger gut versorgte Gruppen abzielen.

Definition akuter Thoraxschmerz

Akuter Thoraxschmerz bezeichnet einen neu aufgetretenen (< 2 Monate) oder sich in Muster, Intensität oder Dauer im Vergleich zu vorherigen Episoden unterscheidenden Thoraxschmerz [1, 2]. Die Charakteristika des akuten Thoraxschmerzes können nach dem „OPQRST“-Schema [3] im Rahmen einer strukturierten Schmerzanamnese erfasst werden und sind in Tab. 1 aufgeführt.

Tab. 1 Strukturierte Schmerzanamnese nach OPQRST-Schema

Abgrenzung zum chronischen Thoraxschmerz

Chronischer stabiler Thoraxschmerz beschreibt reproduzierbar auftretende Symptome einer myokardialen Ischämie im Sinne einer stabilen Angina pectoris und ist in der Literatur nicht eindeutig definiert [2, 4]. Eine genaue Abgrenzung ist daher, insbesondere in der frühhospitalen Versorgung, nicht möglich. Es sollte daher immer primär von einem akuten Thoraxschmerz ausgegangen werden.

Charakteristika des akuten Thoraxschmerzes

Die Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom (CCS) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2019 unterschieden bei der Angina pectoris in typische, atypische und eine nichtkardiale Beschwerdesymptomatik [4]. Merkmale, die eher mit einer Myokardischämie in Verbindung gebracht werden, wurden klassischerweise oft als „typisch“ oder „atypisch“ differenziert. Merkmale, die eher mit einer Ischämie in Verbindung gebracht werden, wurden als typisch bezeichnet. „Atypischer Brustschmerz“ ist jedoch ein problematischer Begriff. Obwohl er Angina ohne typische Brustsymptome bezeichnen soll, wird er häufiger verwendet, um das Symptom einem nichtkardialen oder nichtischämischen Ursprung zuzuordnen. Wir empfehlen daher, von der Verwendung des Begriffs atypischer Brustschmerz abzusehen. Die Betonung sollte eher auf den spezifischen Aspekten der Symptome, die ihren Ursprung in einer wahrscheinlichen Ischämie haben, liegen. Zu beachten ist, dass der „Brustschmerz“ weit gefasst ist und ebenfalls Schmerzen in den Schultern, Armen, dem Kiefer, dem Hals und dem Oberbauch umfassen kann. Um diesbezüglich Zweideutigkeit und Unklarheiten sowohl in der interkollegialen als auch der Kommunikation den Patientinnen und Patienten gegenüber zu verringern, sollten Begriffe wie „(möglicherweise) kardial“ und „(möglicherweise) nicht-kardial“ zur Beschreibung der vermuteten Ursache der Brustschmerzen genutzt werden [5]. Ebenso wie Brustschmerz ist der Begriff Chest Pain allgemeingültig und umfassend (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Wichtige Hinweise für die Bewertung und Diagnose von Brustschmerzen

Diagnostischer Pfad: patientenzentrierter Algorithmus nach Ausschluss STEMI

Etablierung und Struktur einer CPU sollen ein optimiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen ermöglichen. Standardvorgehensweisen (Standard Operating Procedures [SOP]) oder Clinical Decision Pathways (CDP) bezeichnen klinische Entscheidungs- und Behandlungspfade, welche im Vergleich zu unstrukturiertem Vorgehen eine Überlegenheit bewiesen haben [2]. Die Integration von SOPs ist essenzieller Bestandteil der CPU-Zertifizierungskriterien [6]. Die aktuellen Minimalanforderungen sehen folgende leitliniengerechte Behandlungspfade vor: STEMI, NSTE-ACS, instabile Angina pectoris, chronisches Koronarsyndrom, hypertensive Entgleisung, akute Lungenembolie, akutes Aortensyndrom, Vorhofflimmern, kardiogener Schock, Reanimation, ICD-Entladung und Schrittmacherfehlfunktion [6]. An dieser Stelle wird deutlich, dass die meisten Prozesse und diagnostischen Algorithmen im Rahmen der aktuellen deutschen CPU-Zertifizierung auf die Untersuchung ischämischer Ursachen von Brustschmerzen ausgerichtet sind. Nichtkardiale Ursachen sind hierbei nicht abgebildet. Andere Differenzialdiagnosen im Zusammenhang mit Brustschmerzen, die ebenfalls mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen, werden selten in Betracht gezogen. Da im Bereich der initialen Triage das Symptom des akuten Thoraxschmerzes primär ursachenunabhängig das entscheidende Kriterium bildet, wird ein symptomgeleitetes patientenzentriertes Vorgehen vorgeschlagen (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Patientenzentrierter Algorithmus. STEMI ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt, ACS akutes Koronarsyndrom, AAS akutes Aortensyndrom, LAE Lungenarterienembolie, NSTE-ACS Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt

Hauptaugenmerk eines patientenzentrierten Algorithmus ist die rasche Unterscheidung zwischen potenziell akut lebensbedrohlichen kardialen und nichtkardialen Ursachen in Abhängigkeit der Risikokonstellation des akuten Thoraxschmerzes und nicht akut lebensbedrohlichen Ursachen basierend auf der vermuteten Ätiologie (Tab. 2). Der akute Thoraxschmerz stellt somit ein Spektrum verschiedener Entitäten dar. Bezüglich der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit sollte die Einteilung in kardial, möglicherweise kardial und wahrscheinlich nicht-kardial erfolgen [5, 7]. Eine individuell an den Standort angepasste Etablierung von Standardvorgehensweisen in Berücksichtigung der Risikokonstellation aller Entitäten ist notwendig. Hierbei ist besonderes Augenmerk auf die Schnittstellen zu anderen Disziplinen, u. a. Radiologie, Thoraxchirurgie und Gastroenterologie zu legen, da insbesondere die Versorgung von potenziell akut lebensbedrohlichen nichtkardialen Ursachen einer frühen Versorgung durch die jeweils betreuende Fachdisziplin bedarf. In Anlehnung an die DGK-Zertifizierungskriterien der Heart Failure Units (HFU) [8] sollte eine enge Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen etabliert sein.

Tab. 2 Kardialer und nichtkardialer Thoraxschmerz basierend auf vermuteter Ätiologie

Kardiologische apparative Basisdiagnostik

Ein 12-Kanal-Ruhe-EKG ist das diagnostische Instrument der ersten Wahl zur Beurteilung von Patientinnen und Patienten in der CPU. Es sollte innerhalb von 10 min nach Aufnahme geschrieben und interpretiert werden. Ebenso sollte ein EKG nach jeder Symptomveränderung, insbesondere nach jedem neuen Schmerzereignis, erneut geschrieben und interpretiert werden. Bei Erstregistrierung sollten erweiterte Ableitungen (V3r, V4r bei inferiorem Myokardinfarkt, V7 bis V9) untersucht werden. Die Bestimmung kardialer Troponine (hs-cTn) sollte mittels hochsensitiven Troponinassays am Aufnahmezeitpunkt bestimmt werden, und die Ergebnisse sollten innerhalb von 60 min vorliegen. Der ESC-Algorithmus (hs-cTn 0/1h) sollte bevorzugt werden. Zur weiteren Stratifizierung können zusätzlich NT-proBNP und weitere Biomarker bestimmt werden. Zusätzlich sollten neben einer Blutgasanalyse laborchemische Standarduntersuchungen wie Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild, CRP, Gerinnungsstatus, ggf. D‑Dimere und bei Indikation zusätzliche erweiterte Laborparameter wie Schilddrüsenfunktionsparameter bestimmt werden.

Erweiterte weiterführende apparative Diagnostik

Insbesondere in der Differenzialdiagnostik der nichtischämischen als auch nichtkardialen Ursachen des akuten Thoraxschmerzes kommt der erweiterten weiterführenden apparativen Diagnostik eine große Bedeutung zu. Bei der diagnostischen Abklärung eines akuten Thoraxschmerzes ist eine transthorakale Echokardiographie nützlich, um eine akute Aortenerkrankung oder Rechtsherzbelastungen beispielsweise im Rahmen einer Lungenarterienembolie zu identifizieren. Weiterhin können valvuläre Ursachen sicher identifiziert werden. Alle Patientinnen und Patienten, welche sich mit einem akuten Thoraxschmerz und insbesondere begleitender hämodynamischer Instabilität vorstellen, benötigen eine transthorakale Echokardiographie, insbesondere um die rechts- und linksventrikuläre Funktion zu beurteilen sowie Anzeichen einer mechanischen Komplikation zu identifizieren. Die Durchführung darf jedoch nicht zu einer relevanten Verzögerung der Versorgung der Patienten im Herzkatheterlabor führen. Weitere Ultraschalldiagnostik, z. B. Abdomenultraschall, ist bei der weiteren Differenzierung nichtkardialer Ursachen hilfreich [7].

Wenngleich die Computertomographie (CT) in der Notfalldiagnostik von Patientinnen und Patienten mit vermuteter kardial ischämischer Ursache keine Rolle spielt, so ist sie bei der Differenzialdiagnostik (z. B. beim akuten Aortensyndrom oder der Lungenarterienembolie nichtkardialer Hochrisikoerkrankungen) unabdingbar. Konventionelle Röntgenuntersuchungen müssen im Rahmen der diagnostischen Strategie zur Verfügung stehen. Weiterführende (Stress‑)Untersuchungen mittels CT oder MRT haben ihren Stellenwert in der späteren Abklärung, spielen jedoch in der frühhospitalen Phase eine untergeordnete Rolle [7].

Besondere Patientengruppen

Akuter Thoraxschmerz bei Patientinnen und Patienten nach aortokoronarem Bypass (ACB) [2]

In Abhängigkeit des vergangenen postoperativen Zeitraums nach ACB-OP existiert eine Vielzahl möglicher Ursachen eines akuten Thoraxschmerzes. Neben kardial-ischämischem ACS können kardial-nichtischämische Ursachen vorliegen. Zu diesen gehören am häufigsten muskuloskeletale Schmerzen nach Sternotomie. Wichtige Differenzialdiagnosen stellen dennoch eine Perikarditis, ein Perikarderguss, eine sternale Wundinfektion oder eine sternale Wundheilungsstörung dar.

Patientinnen und Patienten mit valvulärer Herzerkrankung [2]

Valvuläre Herzerkrankungen wie die Aortenklappenstenose oder die Mitralklappeninsuffizienz können akuten Thoraxschmerz bedingen. Erkrankte mit bekannter valvulärer Herzerkrankung und akutem Thoraxschmerz sollten daher auch mittels z. B. Echokardiographie evaluiert werden, um Schwere und Ursache der valvulären Herzerkrankung zu untersuchen.

Akuter Thoraxschmerz bei Patientinnen

Aufgrund der Symptomausprägungen und bislang oft als „atypisch“ charakterisiertem Brustschmerz, besteht bei Frauen die Gefahr einer Unterdiagnose, da in der initialen Bewertung oft eine nichtkardiale Symptomursache angenommen wird [9]. Es muss bewusst sein, dass die Darstellung der Symptome, die Fähigkeit des Patienten, diese Symptome auszudrücken, und die Erklärung, wie sich die Symptome tatsächlich auf den Einzelnen auswirken, bei Männern und Frauen unterschiedlich ausgeprägt sein können. Es ist jedoch wichtig festzuhalten, dass etwaige Unterschiede in der geschlechtsspezifischen diagnostischen Leistung von Thoraxschmerzsymptomen gering zu sein scheinen und die Verwendung von geschlechtsspezifischen Symptomen für die Frühdiagnose von Myokardinfarkten nicht unterstützt wird. Im Allgemeinen gibt es zwar einige geschlechtsspezifische Unterschiede bei den Symptomen (Abb. 3), doch die Symptome von Männern und Frauen mit bestätigtem ACS überschneiden sich erheblich. Was für die klinische Einschätzung von größerer Bedeutung sein könnte, ist die Tatsache, dass die Interpretation von Herzsymptomen durch Ärzte geschlechtsspezifischen Vorurteilen unterworfen sein kann [7]. Daher halten wir derzeit daran fest, dass der diagnostische Algorithmus des akuten Thoraxschmerzes geschlechtsunabhängig erfolgen sollte.

Abb. 3
figure 3

Symptome des akuten Thoraxschmerzes bei Frauen. Angabe der Odds Ratios (OR) im Vergleich zu den Symptomen bei Männern in Klammern. (Mod. nach [10])

Akuter Thoraxschmerz bei Patientinnen und Patienten mit variierendem kulturellem Hintergrund [2]

Die Berücksichtigung von ethnischer Herkunft bei der Untersuchung von Patientinnen und Patienten mit akutem Thoraxschmerz ist von großer Bedeutung, da die Symptome je nach kulturellem Hintergrund unterschiedlich beschrieben werden können. Fortbildungen in kulturellen Kompetenzen können hierbei die Versorgung verbessern. Bei Personen, deren Muttersprache nicht Deutsch ist, wird empfohlen, Sprachbarrieren durch die Inanspruchnahme von formellen Übersetzungsdiensten zu überwinden.

Kardioonkologisches Patientenkollektiv

Bis zu 3 % der Patientinnen und Patienten mit akutem Thoraxschmerz und ACS leiden an einer aktiven Krebserkrankung [7, 11, 12]. Aktive Krebserkrankungen können nichtkardiale Ursachen eines akuten Thoraxschmerzes sein, so z. B. thorakale Malignome. Weiterhin können kardiovaskuläre Erkrankungen aufgrund einer kardiotoxischen Krebstherapie verursacht werden und zur Präsentation mit akutem Thoraxschmerz führen. Das klinische Erscheinungsbild kann demjenigen ohne Krebserkrankung ähneln, jedoch können die Symptome durch die Krebserkrankung oder durch therapiebedingte Nebenwirkungen maskiert werden, sodass häufig eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit erforderlich ist, um eine frühzeitige Diagnose zu stellen. Die diagnostischen Algorithmen sollten identisch zu nicht onkologisch Erkrankten durchgeführt werden.

Patientinnen und Patienten unter Einfluss psychoaktiver Substanzen

Die Legalisierung von Cannabis wird eine neue Gruppe in den Fokus rücken. Faktoren wie erhöhte autonome Stimulation, eine geänderte Plättchenfunktion oder Vasospasmus können zur multifaktoriellen Genese kardiovaskulärer Ereignisse inklusive des Cannabis-assoziierten AMI beitragen. Es ist anzunehmen, dass aber auch mit einem höheren Anteil an Patientinnen und Patienten mit Panikattacken zu rechnen ist [13, 14].

Ein häufiges Symptom bei Patientinnen und Patienten mit Kokain- und/oder (Met)Amphetamin-Abusus ist akuter Thoraxschmerz [2]. Insgesamt tritt dieser bei < 10 % der Substanznutzer auf. In jungen Patienten mit akutem Thoraxschmerz kann daher ein Kokain- und/oder (Met)Amphetamin-Abusus als Ursache erwogen werden. Ein Substanznachweis kann mittels Urintests erreicht werden.

Akuter Thoraxschmerz mit vermuteter nichtkardialer Ursache

Die Differenzialdiagnosen des nichtkardialen akuten Thoraxschmerzes umfassen ein breites Spektrum, u. a. respiratorischer, muskuloskeletaler, gastrointestinaler, psychologischer oder anderer Ursachen (Tab. 2; [2]). In Abhängigkeit ihrer potenziellen Lebensbedrohlichkeit (Tab. 3) benötigen akute Krankheitsbilder die sofortige Hinzuziehung anderer Fachdisziplinen oder die konsiliarische Vorstellung.

Tab. 3 Nichtkardiale Ursachen des akuten Thoraxschmerzes

Implementierung prozessualer Strukturen im Rahmen der CPU-Zertifizierung

Nach dem Ausschluss eines AMI ist bei Erkrankten mit Verdacht auf ein ACS eine zusätzliche diagnostische Abklärung erforderlich, unabhängig davon, ob die endgültige Diagnose eine instabile Angina pectoris oder nichtkardiale Brustschmerzen ist. Eine Beobachtungsstudie an Patienten mit diagnostizierter instabiler Angina pectoris zeigte eine hohe Prävalenz von koronarer Herzerkrankung („coronary artery disease“ [CAD]), die eine koronare Revaskularisierung erforderte [15]. Daher ist der Ausschluss eines AMI nicht gleichbedeutend mit dem Ausschluss einer relevanten zugrunde liegenden CAD, was die Notwendigkeit einer selektiven invasiven Strategie, einschließlich funktioneller Ischämietests oder CT-Angiographie, unterstreicht. Die ESC-Leitlinien von 2023 befürworten nun eine invasive Strategie im Krankenhaus, während eine selektive invasive Strategie als individualisierte Alternative in ausgewählten Fällen empfohlen wird [7]. Die Zertifizierung einer CPU erfordert die breite und zeitnahe Verfügbarkeit kardialer Bildgebung zur Diagnose von ACS-Verdachts- und Differenzialdiagnosen [6]. Allerdings werden in der klinischen Routine diagnostische Ressourcen während der anfänglichen Notaufnahme nur selten genutzt. Die Abklärung im Krankenhaus ist hauptsächlich auf Fälle mit unklaren Diagnosen bei mittlerem bis hohem Risiko beschränkt [16]. Relevanten potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebsleiden, Magen-Darm-Erkrankungen, Infektionen, chronisch-entzündlichen Erkrankungen, psychischen Belastungen/Angstzuständen, Atemwegserkrankungen oder chronischen Nierenerkrankungen wird wenig Aufmerksamkeit geschenkt. In diesem Zusammenhang werden viele Patientinnen und Patienten mit (wahrscheinlich) nichtkardialen Brustschmerzen nach Ausschluss eines Herzinfarkts nach Hause geschickt [17]. Eine diagnostische Abklärung der zur Aufnahme führenden Symptome wird nach der Entlassung aus verschiedenen Gründen nicht durchgeführt. In diesem Zusammenhang verlangen die Zertifizierungskriterien für CPUs eine Nachuntersuchung innerhalb von 3 Arbeitstagen nach der Entlassung von PatientInnen mit Verdacht auf ACS mit geringem Risiko [6], jedoch nicht explizit für Erkrankte mit unspezifischen Brustschmerzen oder anderen unspezifischen Beschwerden. Die bekannte Diskrepanz zwischen Herz- und Gesamttod deutet darauf hin, dass das Gesamtrisiko – auch wenn es insgesamt niedrig ist – nicht angemessen bewertet wurde und nichtkardiale Ursachen weiterhin unterdiagnostiziert wurden. In einem Leitartikel zu diesem Thema wurde die Notwendigkeit einer rechtzeitigen diagnostischen Abklärung nach einer frühen Entlassung aus der Notaufnahme hervorgehoben, insbesondere bei PatientInnen mit (wahrscheinlich) nichtkardialen Brustschmerzen [18].

Da Patienten mit Lungenembolie eine ebenfalls unterversorgte Patientenpopulation in der CPU darstellen [19, 20], wird von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie derzeit eine Aufwertung der interventionellen Versorgungsmöglichkeit im CPU-Geschehen erarbeitet. Ziel soll es sein, dass alle zertifizierten CPUs in der Lage sind, Patientinnen und Patienten mit Lungenembolie im mittleren Risikobereich fortgeschrittene Behandlungsmöglichkeit einschließlich der katheterbasierten Verfahren anzubieten.

Early Heart Attack Care (EHAC) – Implementierung einer frühen Symptomerkennung in der Gesellschaft

Die Erkennung der Symptome eines akuten Thoraxschmerzes durch Personen in der Gesellschaft ist von zentraler Bedeutung für die Initiierung der präklinischen Versorgung, dies gilt insbesondere für Ersthelfer ohne medizinische Ausbildung. Die empfohlene Maßnahme sollte weiterhin primär darin bestehen, den Rettungsdienst mit Möglichkeit der Arztbegleitung via der Notrufnummer 112 zu kontaktieren, anstatt sich selbst in einer Notaufnahme oder bei einem Arzt der Primärversorgung vorzustellen. Die Zeit vom Auftreten der Symptome bis zum „ersten Hilferuf“ ist abhängig von sozioökonomischen Faktoren und dem Geschlecht. Um Verzögerungen zu vermeiden, die dadurch entstehen, dass die Symptome des akuten Thoraxschmerzes nicht erkannt werden und keine Maßnahmen ergriffen werden, sollten Aufklärungsinitiativen in der Bevölkerung neben der Information breiter Bevölkerungsschichten insbesondere auf weniger gut versorgte Gruppen abzielen (d. h. auf Menschen aus benachteiligten Gemeinschaften und ethnischen Minderheiten) und gezielte Botschaften zur öffentlichen Gesundheit verwenden (d. h. unter Vermeidung stereotyper Botschaften, die eine negative Voreingenommenheit aufgrund des Geschlechts, der ethnischen Zugehörigkeit oder des sozialen Hintergrunds hervorrufen) sowie angepasste Sprache und Bilder verwenden. Ein strukturiertes Programm zur Früherkennung von Symptomen klassischen Thoraxschmerzes sollte hierbei durch enge Kooperation der nationalen Organisationen, wie z. B. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Deutsche Herzstiftung e. V., z. B. im Rahmen der Nationalen Herz-Allianz, getragen werden [21, 22]. Die aktuell erfolgte Einführung einer Task Force Early Heart Attack Care der ESC:ACVC ist ein erster wichtiger Schritt.

Zukunftsvisionen und Ausblick

Point-of-Care-Troponin-Tests

Die Verwendung von Point-of-Care(POC)-Troponin-Tests beim vermuteten Myokardinfarkt bietet die Chance, diagnostische Prozesse weiter zu verbessern. Bisher war die klinische Anwendung von POC Troponin-Tests aufgrund einer niedrigen Sensitivität nur eingeschränkt möglich. Kürzlich wurden nun 3 hochsensitive POC-Tests entwickelt, deren diagnostische Genauigkeit mit Tests, die in einem Zentrallabor durchgeführt werden, vergleichbar ist [23,24,25]. Mögliche Anwendungsbereiche für diese Tests umfassen die Notaufnahme (Beschleunigung der Entscheidungsfindung), den prähospitalen Bereich (Risikoeinschätzung im Rettungsdienst) sowie den ambulanten Bereich (Ausschluss eines AMI in der haus- oder fachärztlichen Versorgung).

Intelligente Technologien

Maschinelles Lernen in der EKG-Diagnostik ist bereits sehr weit in der Entwicklung, ein flächendeckender Einsatz ist hier in den kommenden Jahren zu erwarten und wird in der Lage sein, die Risikostratifikation und Infarktdetektion zu verbessern. Die Technologie hat das Potenzial, Informationen aus EKGs zu extrahieren und diese schneller und präziser zu verarbeiten, als es das ärztliche Personal leisten kann. Paarung dieser EKG-Technologien mit zusätzlichen Tools (z. B. auf maschinellem Lernen basierte Interpretation der Troponinwerte) wird die diagnostischen Algorithmen weiter verfeinern. Eine wesentliche Herausforderung besteht hierbei jedoch in der Erfüllung der regulatorischen Prozesse mit Zertifizierung der Algorithmen als Medizinprodukt. Originäre Aufgabe der AG 44 sollte demnach auch die Weiterentwicklung von maschinellem Lernen, künstlicher Intelligenz und klinischen Entscheidungswerkzeigen (Clinical Decision Tools) sein [26,27,28].

Fazit für die Praxis

Der akute Thoraxschmerz beschreibt deutlich mehr als die Monoentität Myokardinfarkt. Die moderne CPU behandelt einen breiten Symptomkomplex, der kardiale, aber auch nichtkardiale Ursachen umfasst. Sämtliche Differenzialdiagnosen sollten im Kontext der CPU abgebildet werden. Das Arbeitspapier soll hier helfen, einheitliche Standards einschließlich diagnostischer Pfade und Bewertung spezifischer Patientengruppen zu entwickeln, und ergänzt die Zertifizierungskriterien zum Betreiben einer CPU in der gültigen Fassung.