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Interventionelle Therapie der Mitral- und der Trikuspidalinsuffizienz (Teil 2)

Interventionelle Behandlungsstrategien

Interventional treatment of mitral and tricuspid valve regurgitation (Part 2)

Interventional treatment strategies

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Die Kardiologie Aims and scope

Zusammenfassung

Interventionelle Behandlungsstrategien haben das Therapiespektrum für Patienten mit atrioventrikulären (AV) Klappeninsuffizienzen (Mitral- und Trikuspidalklappe) deutlich erweitert. Mittlerweile gibt es gute Evidenz, dass interventionelle Verfahren sicher durchgeführt werden können und effektiv in der Reduktion der Insuffizienzen sind. Der erste Teil dieses Artikels befasst sich mit der Evaluation von AV-Klappen-Insuffizienzen und der Indikation für eine interventionelle Therapiestrategie. Im zweiten Teil werden nun die gängigen interventionellen Therapieverfahren vorgestellt.

Abstract

Transcatheter treatment strategies have substantially broadened the treatment spectrum for patients with atrioventricular (AV) valvular regurgitation (mitral and tricuspid valves). There is now good evidence that interventional procedures can be safely carried out and are effective in the reduction of regurgitation. They alleviate the symptoms of patients, reduce the hospitalization rate due to cardiac decompensation and lead to an increase in the quality of life. Part 1 of this article deals with the evaluation of AV valvular regurgitation and the indications for an interventional treatment strategy. Part 2 now presents the currently available interventional treatment procedures.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Ruhr-Universität Bochum, Georgstraße 11, 32545, Bad Oeynhausen, Deutschland

    Maria Ivannikova, Arseniy Goncharov, Volker Rudolph, Kai Peter Friedrichs & Muhammed Gerçek

Authors
  1. Maria Ivannikova
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  2. Arseniy Goncharov
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  3. Volker Rudolph
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  4. Kai Peter Friedrichs
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  5. Muhammed Gerçek
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Corresponding author

Correspondence to Maria Ivannikova.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autorinnen und Autoren sowie die Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Ivannikova: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorar von Edwards Lifesciences. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Kardiologin in der Weiterbildung für Kardiologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen, Interventionelle Echokardiographeurin | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). A. Goncharov: A. Finanzielle Interessen: A. Goncharov gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Kardiologe in der Weiterbildung für Kardiologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen. V. Rudolph: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung von Abbott Vascular sowie Edwards Lifesciences. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor der Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie am Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen | Mitgliedschaften: DGK, European Society of Cardiology (ESC). K.P. Friedrichs: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorar und Reisekostenerstattung durch Edwards Lifesciences. – Beratertätigkeit für Edwards Lifesciences. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Kardiologe im Herz- und Diabeteszentrum NRW, Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie, Bad Oeynhausen | Mitgliedschaft: DGK. M. Gerçek: A. Finanzielle Interessen: M. Gerçek gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Assistenzarzt, Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie am Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen | Mitgliedschaften: DGK, ESC.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

Eckart Fleck, Berlin

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

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CME-Fragebogen

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Was ist eine ungünstige Mitralklappenmorphologie für Edge-to-edge-Mitraklappenbehandlung?

Zentrale Pathologie

„Flail gap“ < 10 mm

Barlow-Syndrom

Segellänge ≥ 10 mm

Mitralklappenöffnung > 3 cm2

Was gilt als günstige Trikuspidalklappenmorphologie für die Edge-to-edge-Trikuspidalklappenbehandlung?

5 Klappensegel

Gefesseltes Segel bei Sondenadhärenz

Präkapilläre pulmonale Hypertonie

Schweres „tenting“ des septalen Segels

Anteroseptaler Jet

Welches Verfahren stellt eine palliative Therapie bei einer relevanten Trikuspidalklappeninsuffizienz dar, weil es nicht das kausale Problem adressiert und bei schwieriger Anatomie oder sehr eingeschränktem Gesundheitszustand eingesetzt werden kann?

Kathetergestütze Edge-to-edge-Reparatur

Direkte Annuloplastie

Orthotoper Transkatheter-Trikuspidalklappenersatz

Heterotope Implantation von Klappenprothesen in die Vena cava superior und inferior

Chirurgische Trikuspidalklappenrekonstruktion

Welche zugelassene Behandlungsoption ist für die Situation einer isolierten, führend atrialen sekundären Trikuspidalklappeninsuffizienz mit Koaptationslücke von 10 mm und guter Klappensegelmobilität bei einem symptomatischen Patienten mit hohem operativen Risiko am ehesten geeignet?

Konservativ-medikamentöse Therapie

Direkte Annuloplastie

Edge-to-edge-Trikuspidalklappenbehandlung

Orthotoper Transkatheter-Trikuspidalklappenersatz

Heterotope Implantation von Klappenprothesen in die Vena cava superior und inferior

Welches war die erste randomisierte, kontrollierte Studie, die über eine interventionelle Trikuspidalklappentherapie veröffentlicht wurde?

TriCLASP

TriBand

Triluminate

Triluminate pivotal

TRISCEND

Welches Vorgehen ist bei primärer Trikuspidalklappeninsuffizienz bezüglich des geeigneten Therapieverfahrens zu beachten?

Bei niedrigem operativen Risiko sollte ein chirurgisches Vorgehen favorisiert werden.

Anders als bei der Mitralkappe, kann die Trikuspidalklappe nicht mittels Edge-to-edge-Verfahren behandelt werden.

Die Computertomographie gilt als Diagnostikum der Wahl.

Direkte Annuloplastieverfahren sind als interventionelle Therapiestrategien zu bevorzugen.

Der interventionelle Klappenersatz ist für die primäre Trikuspidalklappeninsuffizienz zugelassen.

Welche Qualitätskriterien werden vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) kontrolliert?

Das IQTIG kontrolliert die Einhaltung der Weiterbildungsordnung in den Krankenhäusern.

Es wird (unter anderem) das Ergebnis der Prozedur überwacht.

Bei unwirtschaftlichen Eingriffen erfolgt ein strukturierter Dialog.

Komplikationen spielen für das IQTIG keine Rolle.

Das IQTIQ spricht nur Empfehlungen aus, und die Qualitätssicherungen sind nicht verpflichtend.

COAPT und MITRA-FR sind 2 Studien, die als randomisierte, kontrollierte Studien die Wirksamkeit der TEER („transcatheter edge-to-edge repair“) mit der konservativ-medikamentösen Therapie verglichen haben und bis heute kontrovers diskutiert werden. Welches sind die wesentlichen Unterschiede zwischen diesen beiden Studien?

MITRA-FR zeigte für beide aktuell verfügbaren TEER-Systeme eine ähnliche Wirksamkeit, während COAPT Bedenken bei einem der TEER-Systeme geäußert hat.

In COAPT wurden mehr Patienten eingeschlossen, die eine stärkere linksventrikuläre Dilatation präsentierten als in MITRA-FR.

COAPT konnte eine signifikante Verbesserung des Überlebens der Patienten zeigen, während die MITRA-FR-Studie jedoch keine signifikanten Vorteile nachweisen konnte.

Die Wirksamkeit der beiden TEER-Systeme in COAPT war besser als in MITRA-FR.

In COAPT wurde die Rate an Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinsuffizienz mitberücksichtigt, während in MITRA-FR insbesondere die Lebensqualität eine wesentliche Rolle gespielt hat.

Welches sind die wesentlichen Herausforderungen für den kathetergestützten Mitralklappenersatz?

Die Nähe zum linksventrikulären Ausflusstrakt stellt aufgrund der Obstruktionsgefahr eine Herausforderung dar.

Transseptale Zugänge sind aufgrund des extremen Winkels zum Sinus coronarius schwierig zu manövrieren.

Die starke Verkalkung an der Mitralklappe macht die Verankerung der Klappenprothesen besonders aufwendig.

Linksventrikuläre Ausflussbahndilatationen müssen häufig im Rahmen eines kathetergestützen Mitralklappenersatzes durchgeführt werden.

Im Vergleich zur Aortenklappe ist die Geometrie der Mitralklappe für einen kathetergestützen Mitralklappenersatz aufgrund der ringförmigen Struktur wesentlich besser geeignet.

Eine 82-jährige Patientin mit kardialer Voroperation und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz klagt über zunehmende Dyspnoe trotz maximal tolerabler Herzinsuffizienzmedikation. In der Echokardiographie zeigt sich eine relevante degenerative Mitralklappeninsuffizienz. Welches Kriterium würde einen interventionellen Mitralklappenersatz favorisieren?

„Flail gap“ < 10 mm

Flail-Breite < 15 mm

Geringer Kalk nicht in der „landing zone“

Segellänge ≥ 10 mm

Mitralklappenöffnungsfläche < 3,0 cm2

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Ivannikova, M., Goncharov, A., Rudolph, V. et al. Interventionelle Therapie der Mitral- und der Trikuspidalinsuffizienz (Teil 2). Kardiologie (2024). https://doi.org/10.1007/s12181-024-00684-x

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