Interventionelle Therapie der Mitral- und der Trikuspidalinsuffizienz (Teil 1)

Zusammenfassung

Interventionelle Behandlungsstrategien haben das Therapiespektrum für Patienten mit atrioventrikulären (AV) Klappeninsuffizienzen (Mitral- und Trikuspidalklappe) deutlich erweitert. Mittlerweile gibt es gute Evidenz, dass interventionelle Verfahren sicher durchgeführt werden können und effektiv in der Reduktion der Insuffizienzen sind. Dabei lindern sie die Symptome der Patienten, reduzieren die Hospitalisierungsrate aufgrund von kardialen Dekompensationen und führen zu einer Steigerung der Lebensqualität. Der erste Teil dieses Artikels befasst sich mit der Evaluation von AV-Klappen-Insuffizienzen und der Indikation für eine interventionelle Therapiestrategie. Im zweiten Teil werden die gängigen interventionellen Therapieverfahren vorgestellt.

Abstract

Transcatheter treatment strategies have substantially broadened the treatment spectrum for patients with atrioventricular (AV) valvular regurgitation (mitral and tricuspid valves). There is now good evidence that interventional procedures can be safely carried out and are effective in the reduction of regurgitation. They alleviate the symptoms of patients, reduce the hospitalization rate due to cardiac decompensation and lead to an increase in the quality of life. Part 1 of this article deals with the evaluation of AV valvular regurgitation and the indications for an interventional treatment strategy. Part 2 presents the currently available interventional treatment procedures.

CME-Fragebogen

Woran halten Sie sich bei der Prüfung der Indikation für eine interventionelle Behandlung an den atrioventrikulären Klappen?

Die COAPT-Studie hat die Frage nach proportionalen bzw. disproportionalen Mitralklappeninsuffizienzen untersucht.

Segelperforationen und große „clefts“ können gut mit der Edge-to-edge-Therapie adressiert werden.

Die Therapie der Ursache der sekundären Mitralklappeninsuffizienz stellt die Basis der Behandlung dar.

Eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz sollte aufgrund des prognostischen Nutzens mittels Chirurgie behandelt werden.

Die MITRA-FR-Studie hat die Kriterien zur Patientenauswahl für eine Edge-to-edge-Behandlung festgelegt.

Ein 89-jähriger Patient stellte sich in Ihrer Praxis mit zunehmender Belastungsluftnot vor. Bei der Auskultation ist Ihnen ein Systolikum über den Apex aufgefallen. Echokardiographisch zeigte sich eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz bei einer hochgradig reduzierten systolischen linksventrikulären Funktion. Welche Kriterien definieren eine relevante Mitralklappeninsuffizienz?

Bei einer biplanen Vena contracta ≥ 8 mm ist eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz zu erwarten.

Eine EROA („effective regurgitant orifice area“) < 30 mm² schließt eine relevante Mitralklappeninsuffizienz aus.

Ein systolischer Lebervenenrefllux ist beweisend für eine relevante Mitralklappeninsuffizienz.

Ein Coandă-Effekt tritt eher bei nichtrelevanten Mitralklappeninsuffizienzen auf.

Primäre und sekundäre Mitralklappeninsuffizienzparameter unterscheiden sich nicht.

Eine 75-jährige Patientin mit massiven Beinödemen und bekannter Leberzirrhose wird Ihnen durch den ambulanten Kardiologen zur Evaluation einer Trikuspidalklappenbehandlung überwiesen. Wie planen Sie das weitere Vorgehen?

Die Patientin sollte schnellstmöglich operiert werden, da ansonsten keine weiteren Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen.

Zur genauen Beurteilung der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein multimodaler Ansatz unter Verwendung verschiedener bildgebender Verfahren sinnvoll.

Zur Beurteilung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz spielt der Volumenstatus der Patienten keine Rolle, weshalb direkt über mögliche Therapieverfahren entschieden werden sollte.

Die Edge-to-edge Reparatur ist bei Patienten mit Leberzirrhose kontraindiziert und stellt keine Option dar.

Der interventionelle Trikuspidalklappenersatz ist das einzig zugelassene interventionelle Verfahren zur Behandlung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz und sollte daher angestrebt werden.

Was gilt es bei der Evaluation atrioventrikulärer (AV) Klappeninsuffizienzen zu beachten?

Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie von AV-Klappen-Insuffizienzen ist unabhängig von der Patientensymptomatik zu treffen.

Der Schweregrad einer AV-Klappen-Insuffizienz geht nicht mit der Klinik und der Prognose der Patienten einher und sollte nicht berücksichtigt werden.

Neben der Ätiologie der AV-Klappen-Insuffizienz spielt auch das operative Risiko eine Rolle bei der Therapieentscheidung.

Die transthorakale Echokardiographie mit anschließender Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie) ist die Methode der Wahl zur Prozedurplanung bei AV-Klappen-Insuffizienzen.

Der Blutdruck spielt bei der Beurteilung von AV-Klappen-Insuffizienzen keine Rolle.

Wie erfolgt die Graduierung, und welche Faktoren spielen auch eine Rolle bei der Schweregradeinteilung der atrioventrikulären Insuffizienzen?

Die Mitralklappeninsuffizienz wird gemäß den aktuellen Empfehlungen in 5 Schweregrade unterteilt.

Eine magnetresonanztomographische Untersuchung ist nicht zielführend und sollte daher vermieden werden.

Eine vorherige Kontrolle des Volumenstatus kann zur Verfälschung der Messergebnisse führen.

Neben der Graduierung der Insuffizienz spielen auch die links- und die rechtsventrikuläre Funktion eine große Rolle.

Zur Planung der Annuloplastieverfahren und des interventionellen Klappenersatzes spielt die computertomographische Untersuchung eine untergeordnete Rolle.

Interventionelle Therapieverfahren haben das Behandlungsspektrum für atrioventrikuläre (AV) Klappeninsuffizienzen erweitert. Welchen grundsätzlichen Gedanken beachten Sie dabei?

Edge-to-edge-Systeme sind zur Behandlung von primären AV-Klappen-Insuffizienzen nicht geeignet.

Die direkte Annuloplastie ist zur Behandlung der primären Trikuspidalklappeninsuffizienz entwickelt worden.

Die Computertomographie ist Mittel der Wahl zur Beurteilung von Herzklappeninsuffizienzen.

Bei einer Endokarditis kann bedenkenlos ein Edge-to-edge-Verfahren durchgeführt werden.

Die Chirurgie ist bei Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz und akzeptablem operativen Risiko die Therapie der Wahl.

Eine 82-jährige multimorbide Patientin wurde bei relevanter Mitralklappeninsuffizienz für eine interventionelle Therapie vorgesehen. Wann würden Sie trotz des erhöhten operativen Risikos ein chirurgisches Vorgehen eher favorisieren?

Bei Patienten, die keine geeignete Klappenanatomie bieten und bei denen daher keine sichere interventionelle Systemimplantation gewährleistet werden kann, sollte eine chirurgische Mitralklappenbehandlung im Heart Team diskutiert werden.

Wenn Patienten eine primäre Mitralklappeninsuffizienz aufweisen, sind interventionelle Verfahren zur Behandlung nicht geeignet.

Patienten, die bereits einmal transseptal punktiert wurden, sind für weitere transseptale Eingriffe nicht geeignet.

Liegt gleichzeitig eine relevante Trikuspidalklappeninsuffizienz vor, ist eine interventionelle Behandlung nicht möglich.

Bei Patienten mit zusätzlicher relevanter Aortenklappenstenose ist trotzt des hohen operativen Risikos ein chirurgisches Vorgehen zu favorisieren.

Die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz ist eine komplexe Erkrankung. Was gilt es bezüglich ihrer Behandlung zu beachten?

Chirurgische Verfahren haben bereits eine gute Wirksamkeit nachgewiesen, sind allerdings bei hohem operativen Risiko kritisch abzuwägen.

Die echokardiographischen Grenzwerte für das Regurgitationsvolumen und die Regurgitationsöffnungsfläche können bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz höher ausfallen.

Blutfluss und Blutdruck spielen bei der Schweregradeinteilung einer Mitralklappeninsuffizienz keine Rolle.

Die Qualitätskriterien des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) beinhalten die Schweregradbeurteilung der sekundären Mitralklappeninsuffizienz.

Von einer akuten Mitralklappeninsuffizienz spricht man bei Vorliegen einer gemischten Ätiologie.

Es stellt sich eine 91-jährige symptomatische Patientin mit hochgradiger Aortenklappenstenose und einer relevanten sekundären Mitralklappeninsuffizienz vor. Neben einem Schlaganfall in der Vorgeschichte berichtet die Patienten von einem neu aufgetretenen Vorhofflimmern. Wie gehen Sie bei dieser Patientin weiter vor?

Bei dieser Konstellation ist ein konservatives Vorgehen die Therapie der Wahl, da ein multivalvuläres Vitium interventionell nur bedingt zu adressieren ist.

Zunächst kann die Aortenklappenstenose interventionell behandelt und anschließend im Verlauf die Mitralklappeninsuffizienz erneut evaluiert werden.

Bei einem multivalvulären Vitium ist die operative Behandlung die einzige Therapieoption.

Im Fokus sollte das Vorhofflimmern stehen, da sich mit seiner Behandlung beide Klappenpathologien zurückbilden werden.

Eine computertomographische Untersuchung zur Planung der Klappeneingriffe erscheint in Anbetracht der Aortenklappenstenose obsolet.

Was lässt eine schwergradige Trikuspidalklappeninsuffizienz vermuten?

Da die Trikuspidalklappe auch gerne mehr als 3 Segel haben kann, spielt die Segelbeweglichkeit keine wichtige Rolle.

Große pansystolische Konvergenzzone.

Exzentrische Jets sprechen eher für eine weniger relevante Insuffizienz.

Ein systolischer Rückfluss in die Lebervenen ist physiologisch und spricht gegen eine relevante Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Das Regurgitationsvolumen ist das hauptsächliche Kriterium, an dem die Trikuspidalklappeninsuffizienz gemessen wird.