Präambel

Herz-Kreislauf-Erkrankungen bleiben die mit Abstand häufigste Todesursache, stehen aber weder im Fokus der Wahrnehmung in der Bevölkerung noch der strategischen Zielsetzung der Politik. Die Nationale Herz-Allianz als größte konzertierte Initiative der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), der Deutschen Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), der Deutschen Herzstiftung (DHS), der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK) und des Deutschen Zentrums für Herz Kreislauf-Forschung (DZHK) hat zum Ziel, dies zu ändern. Die Initiative wird die Bedeutung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen für Morbidität und Mortalität in Deutschland benennen, in einen engen Austausch mit der Politik, den Entscheidungsträgern in der Gesetzgebung treten und will durch konkrete Projekte eine Verbesserung der Herz-Kreislauf-Gesundheit in Deutschland und im Konzert mit den internationalen Aktivitäten der European Society of Cardiology in Europa erreichen.

Einleitung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind auch im Jahr 2020 die häufigste Todesursache in Deutschland. Mit 34,3 % verantworten sie gut ein Drittel aller Todesfälle, weit vor den Krebserkrankungen als zweithäufigste Todesursache (Abb. 1). Darüber hinaus sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen verantwortlich für die meisten Krankenhauseinweisungen in unserem Land (Abb. 2). Allein im Jahr 2019 mussten annähernd 2 Mio. Menschen in Deutschland wegen Herzkrankheiten stationär behandelt werden [1].

Abb. 1
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Die häufigsten Todesursachen in Deutschland. (Quelle: Statistisches Bundesamt [Destatis] 2022)

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Abb. 2
figure 2

Die 10 häufigsten Diagnosen für vollstationäre Hospitalisierung in Deutschland. (Quelle: Barmer Krankenhausreport)

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Eine Behandlung der eigentlichen Ursachen kardiovaskulärer Erkrankungen fehlt bisher

Ferner sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein wesentlicher Risikofaktor dafür, auch andere Erkrankungen nicht zu überleben: So hat die COVID-19-Pandemie gezeigt, dass Patienten mit einer durch das Corona-Virus verantworteten myokardialen oder koronaren Schädigung ein fast 4fach erhöhtes Risiko aufweisen, im Krankenhaus zu sterben [2]. Zudem sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen mittlerweile die zweithäufigste Todesursache von krebserkrankten Patienten [3]. Krebserkrankungen sowie deren Therapie begünstigen das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere Herzinsuffizienz und Arteriosklerose, aber auch Herzklappenerkrankungen und Arrhythmien. So effektiv moderne kardiovaskuläre Therapien wie die kathetergestützte Klappentherapie, die Ablation von komplexen Herzrhythmusstörungen oder die interventionelle Therapie von Schlaganfall, Herzinfarkt und Lungenembolie auch sind, eine Behandlung der eigentlichen Ursache und damit eine kausale Therapie fehlen bisher.

Dieser große „unmet need“ hat bisher weder in Deutschland noch im europäischen Ausland zu wirksamen konzertierten Aktivitäten zur Eindämmung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen geführt. Im Gegenteil: Die Forschung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zu anderen Disziplinen wie der Krebsforschung ist weiterhin unterfinanziert. So erreicht das für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Verfügung stehende Forschungsbudget des Bundes im Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung gerade einmal 13 % des Budgets des Deutschen Krebsforschungszentrums [4, 5]. Ein Grund hierfür ist auch die öffentliche Perspektive auf diese Erkrankungen: Es herrscht die Sichtweise vor, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Wesentlichen selbst zu verantworten sind und die meisten Menschen in Deutschland weniger Sorge vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen formulieren als vor Krebserkrankungen oder neurologischen Erkrankungen (Abb. 3).

Abb. 3
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Bevölkerungsrepräsentative Studie unter 1000 Bundesbürgern aus dem Jahr 2018 mit der Frage: „Wovor fürchten Sie sich am meisten?“ (Quelle: PwC und Strategy)

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Dieses war Antrieb, eine nationale, durch alle die Herz-Kreislauf-Medizin vertretenden Fachgesellschaften und Patientenvertretungen unterstützte Aktion zu initiieren, die Nationale Herz-Allianz (NHA). Zusammen mit den Kostenträgern, der Politik und der Industrie soll erstmalig kraftvoll nach Wegen gesucht werden, Missstände im pathophysiologischen Verständnis, in der Prävention und Versorgung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu nivellieren. Das Potenzial einer solchen Initiative erscheint hoch, denn es geht nicht nur um Mortalität, sondern auch um Morbidität; so verliert Deutschland durch kardiovaskuläre Erkrankungen jährlich eine Großzahl an in Gesundheit verbrachten Jahre, wobei schon jetzt über 30 % dieser Krankheitslast durch gezielte präventive und therapeutische Maßnahmen sowie verbesserte Umweltbedingungen reduziert werden könnten (Abb. 4).

Abb. 4
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Nach einer Analyse des McKinsey-Instituts verliert Deutschland bis zu 5,1 Mio. Jahre durch kardiovaskuläre Erkrankungen, von denen gut ein Drittel durch Therapie, Prävention und Verbesserungen der Umweltbedingungen reduziert werden könnten. DALYs „disability-adjusted life years“

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Konstruktion der Nationalen Herz-Allianz

Im Oktober 2021 veröffentlichte das oben genannte breite Bündnis der deutschen Herzmedizin erstmals ein Positionspapier, in dem es nicht nur den dringenden Handlungsbedarf aufgrund der Ausgangssituation beschrieb, sondern dezidierte Forderungen und konstruktive Vorschläge für die Verbesserung ebendieser formulierte. Mit dem Papier wendeten sich die Gesellschaften zum einen an die breite Öffentlichkeit, vor allem aber an die Entscheider in der Gesundheitspolitik. Im Mittelpunkt der Initiative stehen 4 Themenschwerpunkte:

  • Etablierung eines nationalen Programms zur Stärkung von Grundlagen- und translationaler Forschung

  • Aufbau eines interdisziplinären und intersektoralen Versorgungsnetzwerkes für Herz-Kreislauf-erkrankte Patienten in Deutschland

  • Initiative zur Digitalisierung als Voraussetzung für intersektorale Versorgung in Deutschland

  • Etablierung einer nationalen Initiative zur Früherkennung von Risikopatienten

Das Zentrum dieses langfristigsten Projektes in der Geschichte der deutschen Herzmedizin stellt das NHA-Gremium dar – bestehend aus ALKK, BNK, DGK, DGPK, DGTHG, DHS und DZHK. Es werden vier Arbeitsgruppen innerhalb der NHA gegründet, die sich konkret mit der Umsetzung der gemeinsamen Ziele in den Themen Prävention/Früherkennung, Digitalisierung/Telemedizin, Forschung sowie Public Relation/Öffentlichkeit befassen. Sie bilden gemeinschaftlich das Kerngremium und das Herz der NHA, beraten und beschließen über neue Projekte, evaluieren die bisherigen Tätigkeiten, konzipieren Aktivitäten zur Verbesserung der öffentlichen Wahrnehmung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und treten mit Vertretern der Gesundheitspolitik in den Austausch. Ein Think Tank und ein Round Table beteiligen weitere Entscheidungsträger aus Politik, Patientenvertretung, Industrie, Gesundheitswesen sowie der Kostenträger an der Ideenfindung und -bildung innerhalb der NHA.

Konkrete Projekte der Nationalen Herz-Allianz zur Früherkennung

Entscheidend werden bei der Umsetzung der NHA konkrete Projekte sein, die sich in den vier zentralen Themenfeldern bewegen. Die ersten beiden Projekte sind bereits auf den Weg gebracht. Sie stehen für die Initiatoren der NHA besonders deswegen im Vordergrund, weil zum einen zwei große Patientengruppen von fatalen Erkrankungen betroffen sind, die sich mit geringem Aufwand und großer Sicherheit frühzeitig erkennen lassen. Zum andern widmen sich die Gesellschaften diesen Themenkomplexen, weil bereits gute internationale Beispiele vorliegen, wie einschneidend Früherkennungsprojekte die Patientenversorgung hier verbessern können: So soll der Fokus zunächst auf Früherkennung der Hypercholesterinämie bei Kindern und die Früherkennung der asymptomatischen Herzinsuffizienz liegen.

Detektion der familiären Hypercholesterinämie bei Kindern

Präambel

Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) birgt als genetisch bedingte Störung des Cholesterinstoffwechsels ein signifikant erhöhtes Atheroskleroserisiko, das mit einer erhöhten Prävalenz von Schlaganfall, Herzinfarkt oder auch der Aortenstenose schon in jungen Jahren einhergeht. Die FH kann durch eine Messung des Serum-LDL(Low-density-Lipoprotein)-Cholesterinspiegels – kombiniert mit genetischen Analysen bei Menschen mit erhöhten LDL-Cholesterin-Werten – sicher diagnostiziert werden. Die Einleitung einer LDL-Cholesterin-senkenden Therapie schon im Kindesalter zeigt eine hohe Effektivität bei der Reduktion von Morbidität und Mortalität der Betroffenen. Trotzdem wird weder die Hypercholesterinämie, geschweige denn der Genotyp der Betroffenen in Deutschland diagnostiziert, was erhebliche Defizite in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen nach sich zieht [6].

In Deutschland wird in der nationalen S2k-Leitlinie ein generelles FH-Screening bei Kindern zwar empfohlen, allerdings derzeit nicht konsequent umgesetzt. Dies führt dazu, dass laut Schätzungen weniger als 5 % der Betroffenen in Deutschland adäquat behandelt sind [7]. Erste Ergebnisse aus 3 Pilotprojekten zum FH-Screening von Kindern liegen vor und dokumentieren Akzeptanz und Machbarkeit eines bevölkerungsweiten FH-Screenings in Deutschland.

Projektbeschreibung

Basierend auf diesen Vorerfahrungen und -daten in Bayern soll in Niedersachsen ein weiteres FH-Screening-Projekt unter Nutzung der bereits etablierten Infrastrukturen durch die Nationale Herz-Allianz initiiert und finanziert werden. Vorgesehen ist, im Rahmen der U9- bis J1-Untersuchungen mittels Kapillarblutabnahme durch den Kinder- und Jugendarzt eine Bestimmung des LDL-Cholesterins vornehmen zu lassen. In der U9-Untersuchung ist eine Blutentnahme optional bereits vorgesehen, wird aber in der Regel nicht wahrgenommen.

Sollten LDL-Cholesterinwerte oberhalb der 95. Perzentile gemessen werden, so sieht das Projektdesign vor, aus dem gleichen Kapillarblut nach DNA(Desoxyribonukleinsäure)-Extraktion und „targeted sequencing“ eine molekulare Untersuchung anzuschließen, um Träger einer FH-Mutation zu identifizieren (Abb. 5). Ziel ist es, die routinemäßige Bestimmung von LDL-Cholesterin im Rahmen der Untersuchung von Kindern und Jugendlichen in Zukunft in die Regelversorgung zu überführen. Dieses Projekt wird innerhalb der NHA gemeinschaftlich von der Deutschen Herzstiftung und der DGK realisiert.

Abb. 5
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Detektion der familiären Hypercholesterinämie (FH) bei Kindern. LDL Low-density-Lipoprotein

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Früherkennung der asymptomatischen Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist in Deutschland die häufigste Ursache für eine ungeplante Krankenhausaufnahme, verursacht Kosten von mehr als 5 Mrd. €/Jahr und ist etablierter Prädiktor für eine schlechte Prognose von Patienten mit einer jährlichen Sterblichkeit ab der Diagnose zwischen 14 % [8] und 19 % [9].

Fortschritte in Diagnostik und Therapie der Erkrankung ermöglichen es, reversible Ursachen zu erkennen bzw. rechtzeitig eine geeignete Therapie einzuleiten, die eine Progression der Herzinsuffizienz verlangsamen kann. In Deutschland gibt es bislang kein systematisches Programm, das die Früherkennung der asymptomatischen Herzinsuffizienz ermöglicht, obwohl natriuretische Peptide das Potenzial haben, die präsymptomatische bzw. subklinische Herzinsuffizienz anzuzeigen – bei hohem negativ prädiktiven Wert [10]. Eine bei erhöhten Markern eingeleitete weiterführende Diagnostik der Herzinsuffizienz hat damit das Potenzial, sowohl die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern als auch die Lebensdauer zu verlängern.

In Deutschland gibt es kein systematisches Programm zur Früherkennung der Herzinsuffizienz

In diesem Projekt der NHA sollen in definierten Regionen Deutschlands (Baden-Württemberg, Saarland, Nordrhein-Westfalen) durch Hausärzte (NTpro)BNP-Spiegel (NTpro-BNP: N‑terminales pro-„brain natriuretic peptide“) bei allen Versicherten bestimmt werden, die ein bestimmtes Alter überschritten haben bzw. Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus aufweisen. Versicherungsnehmern mit erhöhten BNP-Spiegeln wird dann das Angebot gemacht, sich kardiologisch-fachärztlich vorzustellen (s. Abb. 6). Zentrale Hypothese des Projektes ist, dass eine frühzeitige Erkennung einer Herzinsuffizienz langfristig ungeplante Krankenhausaufnahmen verhindert. Während die wissenschaftliche Konzeption und Auswertung die DGK orchestriert, werden ausgewählte Krankenkassen dieses Angebot ihren Versicherten in den betreffenden Regionen offerieren. Ziel auch dieses Projektes ist die langfristige Übernahme dieses Screenings in die Regelversorgung.

Abb. 6
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Screening auf asymptomatische Herzinsuffizienz. Schematischer Projektablauf. BNP „brain natriuretic peptide“. (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie [DGK])

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Fazit für die Praxis

  • Die Initiatoren der Nationalen Herz-Allianz (NHA) sind überzeugt, dass durch konkrete Projekte auf die Missstände und Unterversorgung von Patienten in Deutschland mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufmerksam gemacht werden muss.

  • Zwei Beispiele mit besonderer Bedeutung für dieses Fach sind oben ausgeführt und in der Umsetzung. Weitere Projekte werden folgen.

  • Die schlechte Datenqualität bzw. fehlende nationale Register in Deutschland zu operativen oder interventionellen Eingriffen oder auch die inkonsequente Nutzung der Telemedizin in unserem Fach werden Thema weiterer Initiativen der NHA sein – alles mit dem Ziel, durch solche beispielgebenden Initiativen eine bessere Unterstützung von Forschung für diese Krankheitsbilder zu erzielen und in Zukunft Früherkennung und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Regelversorgung qualitativ zu verbessern mit dem Hauptziel, Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen weiter zu reduzieren.