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Trikuspidalklappeninsuffizienz

DGK-Positionspapier

Tricuspid valve insufficiency

Position paper of the DGK

Zusammenfassung

Patienten mit hochgradiger TI stellen in der Vielzahl der Fälle ein Hochrisikokollektiv dar, dessen Behandlung besonders komplex ist. Die Auswahl eines geeigneten Therapiepfades für die Betroffenen erfordert daher zunächst die präzise Charakterisierung der Genese des Vitiums. Hierzu gehören eine transthorakale und transösophageale Echokardiographie, eine Rechtsherz- und Linksherzkatheteruntersuchung und bedarfsgerecht zusätzliche Bildgebung mittels CT und MRT. Die Therapie bedarf einer interdisziplinären Diskussion, wobei die Optimierung einer medikamentösen Therapie bei Linksherzinsuffizienz, die Diskussion antiarrhythmischer Therapieverfahren bei atrialer Genese der TI, der Ausschluss chirurgisch zu behandelnder Pathologien des Herzens und der Ausschluss einer Indikation für die gezielte Therapie bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) erfolgen müssen. Insbesondere aufgrund der sehr häufigen Komorbidität der Patienten hat die interventionelle Therapie mittlerweile einen wichtigen Stellenwert. Die ESC-Leitlinien aus 2021 haben hierzu für die kathetergestützte Rekonstruktion erstmalig eine Empfehlung ausgesprochen. Die bisher noch eingeschränkte Erfahrung mit dieser komplexen Therapieform, fehlende randomisiert prospektive Studien zur Effektivität und Herausforderungen in der periprozeduralen Bildgebung haben die DGK bewogen, im Vorgriff auf konkrete Kriterien für eine zukünftige Zentrumszertifizierung die oben genannten Empfehlungen beim Vorhalten eines Programmes für die interventionelle Therapie der Trikuspidalklappeninsuffizienz zu formulieren. Dieses Papier soll dazu beitragen, den betroffenen Patienten diese so wichtige Therapie in Deutschland unter der Prämisse bestmöglicher Qualität zu ermöglichen.

Abstract

In the majority of cases patients with high-grade tricuspid valve insufficiency (TI) represent a high-risk population and the treatment is particularly complex. Therefore, selection of an appropriate therapeutic pathway for affected individuals first requires precise characterization of the genesis of the vitium. This includes transthoracic and transesophageal echocardiography, right heart and left heart catheterization and additional imaging by CT and MRI as needed. Treatment requires interdisciplinary discussion, including optimization of drug treatment for left heart failure, discussion of antiarrhythmic treatment procedures for atrial genesis of TI, exclusion of pathologies of the heart requiring surgical treatment, and exclusion of indications for targeted therapy for pulmonary arterial hypertension (PAH). Interventional treatment now has an important place, particularly because of the very frequent comorbidity of patients. The 2021 ESC guidelines recommended catheter-based reconstruction for the first time. The still limited experience with this complex form of treatment, the lack of randomized prospective studies on its effectiveness, and challenges in periprocedural imaging have prompted the DGK to formulate these recommendations in anticipation of concrete criteria for future center certification when providing a program for interventional treatment of tricuspid regurgitation. This paper is intended to contribute to the provision of this important treatment to patients in Germany under the premise of the best possible quality.

Einleitung

Die Therapie von Patienten mit hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist einer der anspruchsvollsten Behandlungsaufträge im Bereich der strukturellen Herzerkrankungen. Viele der Betroffenen sind älter, komorbid und in über der Hälfte aller Fälle charakterisiert durch zusätzlich myokardiale oder valvuläre Linksherzerkrankungen. Die meist späte Präsentation begünstigt das Vorliegen einer fortgeschrittenen Rechtsherzerkrankung mit Zeichen des rechtsventrikulären Remodelings, was eine isolierte chirurgische Therapie für nur einen kleinen Teil der Patienten und dann mit erhöhtem Risiko durchführbar macht [1]. Getrieben durch dieses klinische Dilemma wurden in den letzten Jahren mit großer Dynamik interventionelle Behandlungsoptionen entwickelt. Prinzipiell basieren die zur Verfügung stehenden Techniken dabei auf den bereits etablierten Verfahren zur perkutanen Therapie der Mitralinsuffizienz (MI). Allerdings beeinflusst die zum Teil sehr variable Anatomie und entsprechend unterschiedliche Pathologie der Klappe in Kombination mit der anspruchsvollen Bildgebung in besonderer Weise den Erfolg der Prozedur. Gleichzeitig katalysieren erste Hinweise auf einen überzeugenden symptomatischen wie auch möglicherweise prognostischen Effekt einer erfolgreichen Intervention die Anwendung und Verbreitung dieses Therapieverfahrens [2, 3]. Basierend auf den bisher zur Verfügung stehenden Daten fasst das vorliegende Positionspapier der DGK den aktuellen Stand zur kathetergestützten Therapie der TI und die sinnvoll erscheinenden Voraussetzungen für ein solches Programm an einem Standort zusammen.

Epidemiologie

Eine TI ist häufig und kann bei 65–85 % der Bevölkerung nachgewiesen werden [4]. Eine TI mit einem mindestens moderaten Schweregrad hat eine Prävalenz von 0,5–0,6 %. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an (> 4 % bei über 75-Jährigen) und ist bei Frauen und Patienten mit Linksherzerkrankungen höher [4, 5].

Eine leichtgradige TI bei normaler Klappenmorphologie ist meist physiologisch, aber bereits das Auftreten einer mittelgradigen TI ist unabhängig von einer kardialen Grunderkrankung mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Mortalität nimmt mit zunehmendem Schweregrad der TI erheblich zu (> 30 % pro Jahr), häufig bedingt durch sekundäre Komplikationen der TI wie Koagulopathie, Niereninsuffizienz, Leberversagen und terminale HI [6,7,8].

Trotz der Häufigkeit und klinischen Relevanz einer TI sind operative/interventionelle Eingriffe an der Trikuspidalklappe bisher noch selten (< 3000 pro Jahr). Der Anteil von kathetergestützten Verfahren daran ist gering, allerdings mit zuletzt deutlich steigender Anzahl [9].

Eine TI kann entweder primärer oder sekundärer Ätiologie sein. Die primäre TI (< 10 % der Fälle) durch eine direkte (organische) Schädigung der Klappe findet sich bei Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen, Systemerkrankungen wie z. B. eines Karzinoidsyndroms, einer Endokarditis, nach iatrogenen Schädigungen (z. B. nach Myokardbiopsie) oder durch Schrittmacher- und ICD-Sonden oder infolge von Tumoren (Tab. 1; [10, 11]).

Tab. 1 Ursachen der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Zu einer sekundären oder funktionellen TI (> 90 % der Fälle) kommt es dagegen meist als Folge eines ungünstigen Remodelings des rechten Ventrikels (RV, mit der Folge der Anulusdilatation und eines Tetherings der Segel) und des rechten Vorhofs (mit in der Folge einer Dilatation des Trikuspidalklappenanulus) z. B. auf dem Boden einer Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion (HFpEF) und bei valvulären oder myokardialen Linksherzerkrankungen mit postkapillärer pulmonaler Hypertonie (PH). Aber auch eine präkapilläre PH provoziert die Entstehung einer TI infolge eines Remodelings des RV (Tab. 1; [7, 8]).

In Abhängigkeit vom Vorhandensein einer PH sind unterschiedliche Formen des RV-Remodelings beschrieben worden. Bei PH tritt eher ein longitudinales Remodeling mit verstärktem Tethering auf, während bei isolierter TI (ohne PH) eine basale RV-Vergrößerung mit Anulusdilatation im Vordergrund steht [12]. Auch in Abwesenheit einer PH kann eine direkte Affektion des RV, etwa durch Ischämie, Infarkt oder durch genetisch bedingte Erkrankungen des Kardiomyozyten (z. B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie) über ein verstärktes Tethering des Halteapparates zu einer TI führen [11]. Aufgrund dieser heterogenen Pathophysiologie und zur Evaluation von Therapieoptionen kommt der Erhebung hämodynamischer Messwerte und einer multimodalen Bildgebung zur Darstellung der Pathologie einer TI wesentliche Bedeutung zu [13].

Vorhofflimmern erhält in der Pathophysiologie der isolierten TI eine zentrale Bedeutung: So wird als weitere Entität die isolierte TI in Assoziation mit VHF und/oder rechtsatrialem Remodeling beschrieben. Die Prävalenz von VHF bei Patienten mit TI ist hoch (39–68 %) und mit einer eingeschränkten Prognose assoziiert [12]. Ist eine mindestens mittelgradige TI erreicht, unterhält und verstärkt die Volumenbelastung des RV eine zunehmend gestörte Koaptation der Klappensegel im Sinne eines prognoserelevanten Circulus vitiosus [10].

Diagnostik

Klinische Zeichen

Führende Symptome und Zeichen einer relevanten TI sind Dyspnoe, Leistungsminderung und periphere Ödeme. Diese Kennzeichen sind jedoch unspezifisch und können auch Folge der meist zugrunde liegenden PH bzw. Linksherzerkrankung sein. Gleiches gilt für Biomarker wie das „N-terminal-pro brain natriuretic peptide“ (NT-proBNP). Spezifischer sind eine Erweiterung der Jugularvenen mit prominentem Venenpuls sowie Zeichen einer abdominellen Kongestion mit Hepatosplenomegalie und Aszites und in späten Stadien einer Cirrhose cardiaque. Bei hochgradiger TI können ein rechtsjuguläres venöses Schwirren, eine systolische hepatische Pulsation und ein rechtsventrikulärer Impuls an der linken unteren Sternumgrenze tastbar sein. Zur Beurteilung der Leberfunktion sowie zum Ausschluss eines kardiorenalen Syndroms sollte die Labordiagnostik Leber- und Nierenparameter einschließen. Das EKG zeigt häufig Rechtsherzbelastungszeichen sowie ein P‑dextroatriale (pulmonale) oder VHF als Auslöser oder Folge der Vorhofdilatation.

Echokardiographie

Da ein leises oder sogar fehlendes Systolikum eine relevante TI bei den geringen Druckdifferenzen im kleinen Kreislauf nicht ausschließt, kommt der bildgebenden Diagnostik mittels Echokardiographie eine zentrale Rolle zu. Aufgrund der meist sekundären Genese der TI ist dabei eine umfassende Beurteilung von Morphologie und Funktion des linken und rechten Herzens angezeigt. Fokussiert auf die Trikuspidalklappe sind wesentliche Parameter die Anzahl, anatomische Verteilung, Kompaktheit und Größe der Segel, die Größe des Trikuspidalklappenanulus sowie die des rechten Vorhofs und des RV, die Druckdifferenz zwischen dem rechten Ventrikel und dem rechten Vorhof sowie Parameter der rechtsventrikulären Funktion wie die „tricuspid annular plane systolic excursion“ (TAPSE) und die systolische Gewebedopplergeschwindigkeit der basalen rechtsventrikulären freien Wand (RV-S′). Vor allem bei schwerer TI unterschätzt die Spitzengeschwindigkeit der Regurgitation häufig den pulmonalen Druck. Die Basis der Quantifizierung der TI besteht aus der Integration verschiedener qualitativer und quantitativer Parameter, welche in Tab. 2 zusammengefasst werden [14,15,16]. Klassischerweise wurde die TI in 3 Schweregrade eingeteilt [15]. Aktuelle Daten zeigen jedoch, dass sich die Prognose der Patienten mit zunehmender effektiver Regurgitationsöffnungsfläche (EROA) weiter verschlechtert [17,18,19,20]. Daher hat sich im klinischen Alltag und v. a. in klinischen Studien eine Erweiterung auf 5 Schweregrade etabliert [21], welche auch eine differenziertere Beurteilung des Ergebnisses nach interventioneller Therapie erlaubt.

Tab. 2 Schweregradeinteilung der Trikuspidalklappeninsuffizienz nach echokardiographischen Kriterien

Während zur Quantifizierung der TI eine transthorakale Echokardiographie in der Regel ausreichend ist, erlaubt eine transösophageale Echokardiographie die Evaluation interventioneller Therapieoptionen. Hierbei liegt der Fokus auf der Beurteilung des führenden pathophysiologischen Mechanismus (Anulusdilatation und Koaptationslücke, Tenting, Prolaps, Sondeninteraktion), der anatomischen Eignung des geplanten Therapieverfahrens sowie einer für die Intervention hinreichenden Visualisierung der spezifischen Zielregionen in Rückenlage (Anuloplastie: Anulus von der anteroseptalen zur posteroseptalen Kommissur, Edge-to-edge-Repair: Segelspitzen im „Greifblick“ sowie transgastrische Anlotungen zur Deviceausrichtung und -therapie) [22].

Insbesondere bei schlechter Schallbarkeit kann die bildgebende Diagnostik um eine kardiale Magnetresonanztomographie bzw. um eine Computertomographie ergänzt, jedoch nicht ersetzt werden. Eine Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung sollte zum Ausschluss relevanter Koronarstenosen und zur Bestimmung des Herzindex, der vaskulären Widerstände, des pulmonalkapillären Verschlussdrucks, des pulmonalarteriellen Drucks, der Drücke im rechten Ventrikel und im rechten Vorhof einschließlich der Erfassung von c‑v-Welle und des y-Abfall durchgeführt werden.

Therapieformen

Allgemein

Zunächst muss zur Planung einer Trikuspidalklappentherapie die zugrunde liegende Ätiologie geklärt werden [18]. Sollte es sich um eine primäre TI auf dem Boden einer Endokarditis handeln, stehen die entsprechende antiinfektiöse Therapie und ggf. eine chirurgische Sanierung im Vordergrund. Bei den sonstigen degenerativen Veränderungen, die zu einer primären TI führen (angeboren z. B. bei Ebstein-Anomalie, hämatologisch z. B. bei Löffler-Endokarditis, metabolisch z. B. im Rahmen eines Karzinoidsyndroms), muss das Vorgehen (rein konservativ, chirurgisch oder interventionell) individuell im Heart Team diskutiert werden [19]. Bei einer primären TI iatrogener oder traumatischer Ursache ist zunächst eine chirurgische Therapie zu prüfen, um eine interventionelle Therapie primär bei erhöhtem operativem Risiko oder Inoperabilität in Erwägung zu ziehen.

Bei sekundärer TI sollte zunächst eine (medikamentöse/chirurgische/interventionelle) Therapie der Linksherzerkrankung erfolgen bzw. eine gezielte medikamentöse Therapie des pulmonalvaskulären Widerstands (s. unten), bevor ein interventionelles Vorgehen an der Trikuspidalklappe angezeigt ist [23].

Die häufige Assoziation einer TI mit Vorhofflimmern bedarf besonderer Beachtung. Beide Entitäten können die jeweils andere bedingen. Dementsprechend muss bei diesen Patienten die Indikation zur initialen Vorhofflimmerablation geprüft werden, da eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus zu einer signifikanten Abnahme der TI führen kann [24].

Konservative Behandlung

Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind stark limitiert. Grundsätzlich steht die Therapie der HI und der PH im Vordergrund [25, 26]. Bei bestehender Rechtsherzinsuffizienz ist eine diuretische Therapie mit Schleifendiuretika und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (insbesondere bei bestehendem sekundärem Hyperaldosteronismus) empfehlenswert, auch wenn diese nur selten dauerhaft eine Entlastung des RV und eine klinische Stabilisierung ermöglichen [23, 26]. Bei Linksherzinsuffizienz sollte neben der Behandlung der Ursache der Herzinsuffizienz eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie eingeleitet werden [26]. Dies schließt die Kombination eines Betablockers, eines RAAS-Inhibitors bzw. ARNIs, eines Mineralokortikoidrezeptorantagonisten und eines SGLT2-Inhibitors ein [26]. Auch die Indikation für eine kardiale Resynchronisationstherapie sollte bei eingeschränkter LV-EF geprüft werden, auch wenn die Anlage einer RV-Sonde eine bereits bestehende TI verstärken kann [26, 27]. Ein hochgradiges linksventrikuläres Vitium (v. a. Mitralklappeninsuffizienz oder Aortenklappenstenose) sollte prioritär bzw. mitbehandelt werden. Dieses gilt auch für die pulmonalarterielle Hypertonie mit sekundärer TI, bei der eine gezielte pharmakologische Intervention (z. B. mit einem PDE-5-Hemmer oder einem Endothelinrezeptorantagonisten) Therapie der ersten Wahl ist [25].

Chirurgische Behandlung

Isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz

Grundsätzlich ist ein frühzeitiger operativer Eingriff entscheidend, bevor eine Rechtsherzinsuffizienz manifest wird [23]. Bei symptomatischen Patienten mit hochgradiger isolierter primärer TI ohne kritische rechtsventrikuläre Dysfunktion ist entsprechend den ESC-Leitlinien ein operatives Vorgehen angezeigt (Empfehlung Klasse I), wobei ein interventionelles Vorgehen im Einzelfall und bei Inoperabilität auch möglich ist [28]. Bei Patienten ohne oder mit milden Symptomen mit hochgradiger isolierter primärer TI und zunehmender RV-Dilatation oder Abnahme der RV-Funktion soll ebenso ein operatives Vorgehen erwogen werden (Empfehlung IIa) [28]. Beiden Empfehlungen gemeinsam ist, dass es sich hierbei bei Fehlen belastbarer Evidenz um Experteneinschätzungen (Evidenzgrad C) handelt.

Die rekonstruktive chirurgische Therapie wird im Wesentlichen mit einer Anuloplastie unter Einsetzen eines prothetischen Rings durchgeführt. Dieses Vorgehen bietet sich v. a. bei der sekundären Genese der TI an. Bei destruierten oder unter Zug stehenden Segeln und stark dilatiertem Anulus kann ein Trikuspidalklappenersatz erwogen werden. Bei primärer TI muss daher abgewogen werden, ob eine Rekonstruktion möglich ist oder ob primär ein Ersatz durchgeführt werden muss. Sollte ein Ersatz notwendig sein, gibt es keine eindeutigen Empfehlungen für den Einsatz von biologischen oder mechanischen Prothesen [28].

Die operative Therapie der sekundären TI hat ihre Domäne bei gleichzeitiger operativer Therapie der Mitral- oder Aortenklappe bzw. bei Bypassoperation. Etwa ein Viertel der Patienten, die an der Mitral- und/-oder Aortenklappe operativ behandelt werden, leiden an einer begleitenden hochgradigen TI [23]. Hier empfehlen die aktuellen Leitlinien die simultane operative Behandlung der TI (ESC Empfehlung I) sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Genese [28]. Auch bei gering- oder mittelgradiger sekundärer TI und einer RV-Dilatation (Trikuspidalklappenanulus > 40 mm oder > 21 mm/m2) (ESC Empfehlung IIa) oder Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (ESC Empfehlung IIb) ist die begleitende operative Therapie empfohlen [28]. Bei mittelgradiger primärer TI soll bei Eingriffen an der Aorten- und/oder Mitralklappe eine simultane operative Therapie erfolgen (ESC Empfehlung IIa) [28].

Obwohl einige Registerstudien zeigen, dass eine gleichzeitige Trikuspidalklappenoperation ohne erhöhtes Risiko durchgeführt werden kann, ist in Deutschland die operative Mortalität bei kombinierten Mitral- und Trikuspidalklappenoperationen 2020 mit 6,0 % fast doppelt so hoch wie bei einer isolierten Mitralklappenoperation (3,0 %) [1]. In einer zuletzt veröffentlichten randomisierten Studie zeigte sich bei kombinierter Operation einer (hochgradigen) MI und mittelgradiger TI (bzw. leichtgradiger TI und Anulusdilatation) im Vergleich zur isolierten Therapie der MI eine Reduktion des primären kombinierten Endpunktes aus Reoperation, Progression der TI oder Tod nach 2 Jahren. Dieser Endpunkt war getrieben durch die geringere Progression der TI, nicht aber durch Unterschiede in der Mortalität bei einem allerdings kurzen Follow-up von nur 2 Jahren. Die chirurgische Therapie der TI in dieser Studie ging darüber hinaus mit einer fast sechsfach erhöhten Herzschrittmacherrate einher (14,1 % vs. 2,5 %) [29].

Die isolierte operative Behandlung einer symptomatischen hochgradigen TI sekundärer Genese sollte aktuell nur bei symptomatischen Patienten (oder asymptomatische Patienten mit RV-Vergrößerung) ohne schwer eingeschränkte Rechts- oder Linksherzfunktion und ohne schwere PH in Betracht gezogen werden [26, 28]. In Deutschland wurden 2020 nur 478 isolierte Trikuspidalklappenoperationen durchgeführt, sodass die Gesamthäufigkeit dieses Eingriffes bei < 0,3 % aller kardialen Operationen in Deutschland lag [1]. Die operative Mortalität lag 2020 bei diesen als operabel eingestuften Patienten bei 8,3 %. Bei minimal-invasiv operierten Patienten lag die Sterblichkeit bei 3,6 %, bei mittels Sternotomie operierten Patienten lag die Mortalität hingegen bei 10,3 %.

Interventionelle Behandlungsoptionen

Für eine interventionelle „Segel“-basierte Behandlung (transkutane Edge-to-edge-Reparatur [TEER]) einer TI ist die echokardiographische Sichtbarkeit der anatomischen Strukturen in unterschiedlichen transösophagealen Schallfenstern (mid-ösophageal, tief-ösophageal und transgastrisch) eine essenzielle Voraussetzung. Patienten mit unzureichenden oder schlechten Schallbedingungen sollten nicht behandelt werden, da die Risiken zumindest einer Teilablösung des Devices von den Segeln und damit die Komplikationsraten für Patienten erheblich ansteigen.

Neben der echokardiographischen Sichtbarkeit und anatomischen Kriterien sind mehrere Patientencharakteristika für den Erfolg und die klinische Verbesserung durch eine TEER von Relevanz. Das Vorliegen einer präkapillären PH ist mit einer deutlich erhöhten 1‑Jahres-Mortalität im spontanen Verlauf und nach TEER assoziiert, während eine postkapilläre PH keinen wesentlichen Einfluss auf die Mortalität zu haben scheint [30]. Aufgrund der relevanten Unterschätzung des pulmonalarteriellen Drucks in der Echokardiographie bei gleichzeitiger hochgradiger TI sollten alle Patienten daher im Vorfeld einer Rechtsherzkatheteruntersuchung unterzogen werden [31]. Der Einfluss der RV-Funktion auf die Prognose nach TEER ist bisher unklar. Die echokardiographische Bestimmung der TAPSE sowie der FAC („fractional area change“) zeigen keine klare Korrelation mit der 1‑Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit [32]. Im Gegensatz hierzu konnte aktuell in 2 Studien gezeigt werden, dass eine 3‑dimensional bestimmte, eingeschränkte RV-EF < 45 % (mittels 3‑D-Echokardiographie oder Kernspintomographie) mit dem Überleben nach Trikuspidalklappenintervention korreliert, sodass zukünftig diese Methoden zur Bestimmung der rechtskardialen Funktion verwendet werden sollten [33, 34].

Das Vorliegen eines kardiohepatischen Syndroms ist ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes Outcome nach einer katheterinterventionellen Trikuspidalklappenreparatur und führt nahezu zu einer Verdopplung der 1‑Jahres-Mortalität [35].

Hinsichtlich der anatomischen Prädiktoren für einen Erfolg einer TEER konnten in mehreren Untersuchungen die maximale Koaptationslücke und die Lokalisation des Hauptjets als unabhängige Prädiktoren für einen prozeduralen Erfolg identifiziert werden [36]. Die maximale Koaptationslücke muss dabei an der Stelle der geplanten Device-Lokalisation orthogonal zur Koaptationslinie der Segel z. B. im transgastrischen Echoschnitt bestimmt werden. Koaptationslücken bis 3 mm stellen dabei gute, zwischen 7 mm und (mit den neuesten Generationen der TEER-Devices) 10 mm noch eine solche Therapie möglich machende anatomische Größen dar; größere Koaptationslücken sollten in der Regel aufgrund des erhöhten Risikos für einen prozeduralen Misserfolg (Risiko für Device-Teilablösung und/oder Segelverletzung) nicht mit einem TEER-Device behandelt werden. Ein zentraler Jet, der ggf. in die anteroseptale Koaptation reicht, ist eine optimale Voraussetzung für eine Behandlung, während multiple Jets und größere Jets in der posteroseptalen oder anteroposterioren Kommissur sowie eine große Zahl von Subsegeln oder Indentationen eher ungünstige Voraussetzungen darstellen [21]. Die große Variabilität der Trikuspidalklappenanatomie hat somit einen direkten Einfluss auf den prozeduralen Erfolg der TEER. Eine Klappenkonfiguration mit 2 oder 3 (klassisch) Hauptsegeln kann in der Regel gut behandelt werden. Liegen jedoch 4 oder 5 Hauptsegel mit z. T. multiplen Indentationen und Segelunterbrechungen vor, kann eine TEER erschwert sein.

Die Tab. 3 zeigt Indikatoren für eine optimale Patientenselektion hinsichtlich einer geplanten TEER, die in einem Heart Team erwogen werden sollten.

Tab. 3 Voraussetzungen für eine erfolgreiches Clipping einer Trikuspidalklappeninsuffizienz

Präklinische und erste klinische Ergebnisse konnten zeigen, welche TEER-Techniken mit einem prozeduralen Erfolg assoziiert sind [37, 38]. Im Wesentlichen kann zwischen einer Bikuspidalisationsstrategie (= „Zipping“ der anteroseptalen Koaptationslinie mit mehreren Devices), einer zentralen monokommissuralen Greiftechnik („central leaflet grasp“) mit nur einem muralen Segel, meist anterior und dem septalem Segel und einer „Triple-Orifice“-Strategie (Clover-Technik, Kleeblatttechnik) mit zentraler Platzierung von 2 Devices in der anteroseptalen und posteroseptalen Kommissurlinie unterschieden werden (Abb. 1). Bei der häufigsten, zentralen TI-Jet-Lokalisation, bei der der Jet auch in die anteroseptalen Bereich reicht, sollte das erste Device so zentral wie möglich zwischen dem septalen und anterioren Trikuspidalklappensegel positioniert werden, wobei keine relevanten Insuffizienzjets anterior (Richtung anteroseptaler Kommissur, aortal) verbleiben sollten. Verbleibende höhergradige TI-Jets im zentralen Bereich sollten mit einem zweiten Device entweder anteroseptal (posterior zum ersten Device; = „Zipping“) oder zentral zwischen posteriorem und septalem Segel (= „Triple-Orifice“-Technik) adressiert werden. Die Schwelle für die Verwendung eines zweiten Devices sollte unter Berücksichtigung der Anatomie und des TI-Schweregrads niedrig angesetzt werden, um eine optimale TI-Reduktion zu erreichen. Eine Platzierung von Devices zwischen dem anterioren und posterioren Segel ist in der Regel nicht empfehlenswert, da diese Platzierung zu einer „Verziehung“ der Klappe ohne relevante TI-Reduktion führen kann. Des Weiteren sollte eine Device-Platzierung von anterior (aortal) nach posterior (kaudal) erfolgen, sodass die echokardiographische Schallauslöschung im transgastralen Blick durch bereits platzierte Devices vermieden wird. Im Einzelfall können seit der CE-Zulassung auch 3D-/4D-ICE(intrakardiale Ultraschall)-Sonden Anwendung finden.

Abb. 1
figure 1

Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparaturtechniken. Schematische und transösophageale transgastrische Echobilder der Trikuspidalklappe nach Anwendung von a,b der Triple-Orifice-Technik und c,d der Bikuspidalisationstechnik. ATL anteriores Trikuspidalklappensegel, PTL posteriores Trikuspidalklappensegel, STL septales Trikuspidalklappensegel. (Adaptiert nach [53]; mit freundl. Genehmigung von © Elsevier im Namen der American College of Cardiology Foundation 2018. All Rights Reserved)

Eine besondere Bedeutung hat die TI bei Schrittmacher‑/ICD-Sonden. Diese können sowohl verursachend sein als auch nur begleitend vorliegen. Im ersteren Fall muss die Umpositionierung der Sonde in Erwägung gezogen werden. Transvalvuläre Sonden sind per se keine Kontraindikation für eine interventionelle Klappentherapie. Daten aus dem TriValve-Register konnten im Vergleich zu Patienten ohne Sonden gleich gute Interventionsergebnisse zeigen [39].

Bei Vorliegen einer primären, degenerativen TI folgt die Device-Platzierung der zugrunde liegenden Pathologie. Bei der TI-Behandlung mit mehreren Devices muss auf eine ausreichende, verbleibende Klappenöffnung geachtet werden. Auch wenn Gradienten bis 5 mm Hg im Einzelfall keinen relevanten Einfluss auf die 1‑Jahres-Mortalität gezeigt haben, so sollten mittlere Einstromgradienten von 3 mm Hg in der Regel nicht überschritten werden, sodass die RV-Füllung im rechtsseitigen Niedrigdrucksystem nicht behindert wird [40].

Eine erfolgreiche katheterinterventionelle Reparatur der Trikuspidalklappe führt zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität [41]. Es gibt gute Hinweise dafür, dass durch die kathetergestützten Verfahren im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie klinische Endpunkte inklusive Mortalität reduziert werden können. Daten aus randomisierten Studien liegen allerdings noch nicht vor [2].

TriClip™ (Abbott Vascular, Chicago, IL, USA)

Das TriClip™-System (Abbott Vascular) ist eine modifizierte Variante des etablierten MitraClip-Systems. Es ermöglicht mittels eines angepassten „Clip-Delivery-Systems“ (CDS) eine für die Behandlung der Trikuspidalklappe optimierte Steuerung. Durch die CE-Kennzeichnung im April 2020 wurde das TriClip-System das erste kommerziell zugelassene „Edge-to-Edge“-Behandlungssystem zur Therapie der TI [42]. Entsprechend der dritten Generation des MitraClip bietet der TriClip in der Generation mit der NTR- (Länge 15 mm, Spannweite 20 mm, Armlänge 9 mm) und XTR-Version (Länge 18 mm, Spannweite 26 mm, Armlänge 12 mm) 2 Größenvarianten, welche mittlerweile durch jeweils auch breitere Varianten (NTW, XTW) das Armamentarium erweitert haben. Wesentlich ist darüber hinaus das separate Schließen der Arme, was gerade für das Greifen der Trikuspidalsegel bei größerem Koaptationsdefekt eine wesentliche Verbesserung darstellt. Das TriClip-Kathetersystem ähnelt in seiner Bedienbarkeit dem gewohnten MitraClip-System. Bei jeder Intervention ist es wichtig, die Vulnerabilität der Segel und die Regionen besonderer Dichte an Sehnenfäden zu respektieren, um so Verletzungen der Klappe und des Klappenapparates vorzubeugen.

In der prospektiven multizentrischen TRILUMINATE-Studie, die vornehmlich in erfahrenen Zentren durchgeführt wurde, konnte bei allen 85 eingeschlossenen Patienten eine Implantation des TriClips erfolgreich durchgeführt werden. Bei 91 % der Patienten konnte eine Reduktion der Trikuspidalklappeninsuffizienz um zumindest 1 Grad (bei einer 5‑Grad-Aufteilung) erreicht werden [21, 42]. Im Durchschnitt wurden 2,2 TriClips vornehmlich im Bereich der anteroseptalen Kommissur (77 %) bei einer Device-Zeit von 75 min implantiert.

Auch in den kürzlich veröffentlichten 1‑Jahres Ergebnissen der TRILUMINATE-Studie zeigte sich eine beständige Reduktion der TI, wobei 71 % der Patienten eine TI 2+ aufwiesen. Die Mortalität lag bei 7,1 % und damit deutlich niedriger als aus konservativ behandelten Kohorten bekannt [43]. Interessanterweise zeigten sich auch eine über 1 Jahr progressive Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion (TAPSE Anstieg von 14,4 mm auf 15,9 mm) sowie eine Reduktion der rechtsventrikulären Dimensionen im Sinne eines „reverse Remodeling“ (enddiastolischer RV-Diameter von 52 mm auf 48 mm reduziert). Auch die klinische Belastbarkeit (31 % der Patienten in NYHA-Klasse ≤ II) sowie das subjektive Wohlbefinden (KCCQ Verbesserung von 20) waren nach 1 Jahr weiter verbessert. Bei 5 Patienten kam es zu einem Single-Leaflet-Detachment (SLDA), was jedoch klinisch ohne Relevanz blieb.

In Registerstudien, in denen vornehmlich noch das „ältere“ MitraClip-System zur Behandlung der TI verwendet wurde, zeigte sich eine prognostische Relevanz der Edge-to-Edge-Therapie im Vergleich zu einer Propensity-Score-gematchten konservativ behandelten Kohorte von Patienten mit relevanter TI [3, 44]. Bisher gibt es noch keine prospektiven randomisierten Studien, welche die Überlegenheit des „Edge-to-Edge“-Verfahrens gegenüber einer konservativen Therapie zeigen konnten. Dies soll mit der bereits angelaufenen TRILUMINATE-Pivotal-Studie (NCT03904147) geändert werden, um die Wirksamkeit des TriClip-Verfahrens der dritten und vierten Generation gegen ein medikamentöses Therapieregime zu testen.

PASCALTM (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)

Anders als beim TriClip existiert bei diesem Verfahren kein spezifisch für die Trikuspidalklappe adaptiertes System. Derzeit sind eine breite („P10“, 10 mm) und eine schmale Ausführung („Ace“; 6 mm) verfügbar, wobei das schmalere Ace-Device unter anderem aufgrund der geringeren Schallschattenentwicklung trikuspidal häufiger eingesetzt wird. Wesentliche Merkmale im Vergleich zum TriClip sind eine uniforme Spannweite von 25 mm und eine ggf. vereinfachte Rückführung des Devices in den Vorhof durch Elongation (um das Risiko des Verfangens in den Chordae zu verringern). Das Kathetersystem hat 3 in der Rotation nicht zueinander blockierte, navigierbare Komponenten, um ein möglichst hohes Maß an Bewegungsfreiheit zu generieren. Die Neueinführung eines externen Rail-Systems hat die Neigung zu Drehbewegungen der Katheterkomponenten verringert.

In der PASCAL TR Early Feasibility-Studie [45] konnte bei 34 Patienten mit schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz (88 % sekundär) eine Implantationsrate von 85 % (100 % in der As-treated-Analyse) bei einer mittleren Implantationsdauer von 168 min erreicht werden. Dabei kam es bei 2 Patienten (5,9 %) zu einer schweren gastrointestinalen MVARC-Blutung (Mitral Valve Academic Research Consortium) und bei einem Patienten zu einem „single leaflet device attachment“ (SLDA). Eine Reduktion des Schweregrads der Trikuspidalklappeninsuffizienz um mindestens 2 Grade konnte bei 70 % der Patienten erzielt werden, nach 30 Tagen hatten 52 % der Patienten eine höchstens moderate Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die V. contracta konnte fast halbiert werden, die PISA EROA um 40 % reduziert werden.

Für die Compassionate-Use-Studie, in die 30 Patienten eingeschlossen wurden, liegen 1‑Jahres-Daten vor. Nach 30 Tagen lag der Anteil der Patienten mit höchstens moderater Trikuspidalklappeninsuffizienz hier bei 82 % und verblieb nach 1 Jahr bei 86 %. Eine erneute kathetergestützte Rekonstruktion aufgrund residueller TI wurde bei 2 Patienten durchgeführt. Das 1‑Jahres-Überleben lag bei 93 % [46].

Direkte Anuloplastie

Wie oben beschrieben, ist die TI in über 90 % der Fälle von funktioneller Natur mit Erweiterung des Trikuspidalklappenringes auf dem Boden eines rechtsventrikulären oder -atrialen Remodelings mit nachfolgender Maladaptation der Trikuspidalklappensegel [10]. Konsequenterweise steht in der chirurgischen Behandlung der TI daher die Anuloplastie unter Verwendung von Ringen im Vordergrund. Dieses erfolgreiche Konzept wurde auch für katheterbasierte Verfahren (Cardioband von Edwards Lifesciences, Trialign von Mitralign Inc, MIA von Micro Interventional Decives Inc, TriCinch von 4Tech) nachgeahmt [10]. Einzig das Cardioband wurde mittlerweile CE-zugelassen. Das Cardioband wurde zunächst zur Behandlung der MI eingesetzt [47]. Geringe Veränderungen des Devices machten dann auch eine Anwendung bei TI möglich. Hierbei wird über einen transfemoral-venösen Zugang ein Dacronband entlang des Trikuspidalklappenanulus auf der Vorhofseite von der anteroseptalen Kommissur bis zu den posterioren Anteilen des Anulus eingebracht und mit maximal 17 Ankerschrauben im Trikuspidalklappenanulus fixiert. Im Dacronband befindet sich ein sog. Cinchingdraht, mit dem das Implantat dann unter echokardiographischer Kontrolle verkürzt werden kann, sodass eine effiziente Anulusraffung resultiert [47]. Einen Einsatz finden kann das Cardioband bei Patienten mit symptomatischer hochgradiger TI und gleichzeitiger Anulusdilatation (> 40 mm).

Für die Implantation eines Cardiobands müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden: Die Ankerschrauben werden entlang des Anulus zwischen rechter Herzkranzarterie und den Trikuspidalsegeln eingebracht. Dies erfordert einen Mindestabstand zwischen rechter Herzkranzarterie und dem Ansatz der Segel, der in der Regel 5 mm nicht unterschreiten sollte. Stärkere Verkalkungen im Trikuspidalklappenanulus, die allerdings sehr selten nachweisbar sind, wären ebenso für eine Ankerplatzierung hinderlich. Die wichtigsten Kontraindikationen sind eine organische Schädigung der Segel oder die Behinderung der Segel durch Schrittmachersonden, die eine Verbesserung der TI trotz erfolgreicher Anuloplastie unwahrscheinlich machen, und darüber hinaus das bei fortgeschrittenen Fällen häufiger auftretende ausgeprägte Tenting (> 10 mm) der Trikuspidalklappensegel [48]. Das Vorliegen von Sonden durch die Trikuspidalklappe ist aber kein Ausschlussgrund für diese Therapie.

An Vordiagnostik ist neben den üblichen Maßnahmen inklusive einer transthorakalen und transösophagealen Echokardiographie eine Cardio-CT-Untersuchung unabdingbar (anatomische Beziehung zur RCA, Klappenringverkalkung). Essenziell ist es, vor Indikationsstellung zur Intervention sicherzustellen, dass echokardiographisch eine ausreichende Sichtbarkeit des gesamten Trikuspidalklappenanulus besteht.

Das Cardioband wurde in der prospektiven TRI-REPAIR-Studie untersucht [48]. In dieser wurden 30 Patienten mit hochgradiger TI mit dem Cardioband behandelt. In dem schwerkranken Patientenkollektiv lag der Implantationserfolg bei 100 %. Die Nachverfolgung über 2 Jahre zeigt einen stabilen Befund einer 20 %-Reduktion des Anulusdiameters; 76 % hatten vor der Prozedur eine hochgradige TI. Zwei Jahre nach der Prozedur hatten 72 % der Patienten eine gering- oder mittelgradige TI assoziiert mit einer deutlichen klinischen Besserung in Bezug auf Symptome der Herzinsuffizienz, Ödeme und Lebensqualität. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 6,7 %. Diese positiven Daten wurden durch weitere Registerdaten in der Folge bestätigt [49].

Zu den potenziellen Vorteilen der kathetergestützten Anuloplastie im Gegensatz zu primär Segel-basierten Therapien gehört die Tatsache, dass die Implantation eines Cardiobands eine spätere, ergänzende Behandlung mittels TEER oder eines interventionellen Klappenersatzes nicht ausschließt.

Die Nachsorge nach Cardioband-Implantation beinhaltet eine duale Plättchenhemmung über 6 bis 12 Wochen, bei Vorhofflimmern ist eine alleinige orale Antikoagulation ausreichend [4].

Klappenersatz

Im Gegensatz zu den kathetergestützten rekonstruktiven Techniken gibt es zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine CE-zertifizierte Trikuspidalklappenprothese, die kathetergestützt orthotop implantierbar ist. Eine Reihe solcher Prothesen befindet sich gegenwärtig in der frühen klinischen Prüfung. Die größte Erfahrung besteht mit der Evoque Prothese (Edwards Lifesciences), welche bei den ersten 25 Patienten eine deutliche Reduktion der TI und kurzzeitige Verbesserung der klinischen Herzinsuffizienzsymptomatik ohne periprozedurale Sterblichkeit aufweisen konnte [50]. Kürzlich wurden die Daten zu den ersten 132 Patienten mit 6‑Monats-FU vorgestellt, bei denen eine erfolgreiche Implantation in 96 % der Fälle bei höchstens leichtgradiger Restinsuffizienz der Klappe erreicht werden konnte. Die Re-Hospitalisierungsrate in diesem Zeitraum betrug 6 %, die NYHA-Klasse im Stadium III/IV reduzierte sich von präprozedural 70 % der Patienten auf nur 11 % der Patienten nach Klappenimplantation [51]. Besonders bemerkenswert sind in diesem Zusammenhang Hinweise auf einen Einfluss der Trikuspidalklappenprothesenimplantation auf das „positive remodeling“ des rechten Ventrikels. Weitere kathetergestützt implantierbare Klappenprothesen, wie z. B. Lux, Intrepid, Topaz, Gate oder Cardiovalve-Prothesen, befinden sich ebenfalls in der frühen klinischen Prüfung.

Neben der direkten auch orthotopen Prothesenimplantation sind auch heterotope Klappenimplantationen zur Behandlung der TI in der klinischen Prüfung. Hier zu nennen ist das CE-zertifizierte TricValve-Verfahren (P+F Products + Features GmbH, Wessling, Deutschland) mit Implantation von 2 Transkatheterklappen in V. cava superior und inferior im Mündungsbereich zum rechten Vorhof – mit dem Ziel der Verhinderung der Regurgitation. Ferner entwickelt wurde auch ein klappentragender Stent (Tricento, Medira AG, Balingen, Deutschland), der im Bereich des Mündungsgebietes von beiden Hohlvenen in den rechten Vorhof implantiert wird und so ebenfalls die Regurgitation in die Hohlvenen verhindert. Dieser heterotope Ansatz erhielt 2021 die CE-Zulassung bei noch geringen Implantationszahlen. Größere, insbesondere prospektive Studien oder aussagekräftige Registerdaten zu beiden Systemen fehlen zum gegenwärtigen Zeitpunkt.

Voraussetzungen und Empfehlungen für interventionelle TI-Verfahren

Die TI birgt große Herausforderungen sowohl in Diagnostik als auch in Indikationsstellung und Durchführung kathetergestützter Therapieverfahren. Auch wenn es – im Gegensatz zu den kathetergestützten Mitralklappentherapien – bisher keine DGK-Zertifizierung für die kathetergestützte Therapie der Trikuspidalklappe gibt, so erachten die Autoren dieses Papiers in Anbetracht der besonderen Komplexität der Behandlung und der bisher nur geringen Erfahrung als Voraussetzungen für ein entsprechendes Programm nachfolgende Standards für wesentlich:

  1. 1.

    Die personellen Voraussetzungen für ein solches Programm sind in Analogie zu den Mitralklappenzentren das Vorhalten von mindestens 2 Kardiologen, die die Zertifizierung als interventioneller Kardiologe der DGK innehaben [52]. Der für die Prozedur zuständige interventionelle Bildgeber soll besonders erfahren in der transösophagealen Echokardiographie inklusive der 3‑D-Echokardiographie unter besonderer Berücksichtigung der Darstellung der anatomischen Strukturen der Trikuspidalklappe sein, dieses betrifft den Ring, die Segel, aber auch die Papillarmuskel und die Kommissuren. Auch sollte im Rahmen der präinterventionellen Indikationsstellung und Planung eines Eingriffs die Expertise in kardialer Computertomographie und ggf. kardialer Magnetresonanztomographie vorgehalten werden. Eine Kenntnis und die Nutzungsmöglichkeit von ICE-Sonden können vorteilhaft sein.

  2. 2.

    Die Indikationsstellung zur Durchführung der Therapie erfolgt in Analogie zur Mitralklappentherapie im Heart Team. Dies ist auch bei Kliniken möglich, die keine Herzchirurgie am Standort vorweisen, jedoch eine vertraglich dokumentierte Kooperation mit einer herzchirurgischen Klinik haben.

  3. 3.

    Unabhängig von der Indikationsstellung wird empfohlen, dass sowohl ein Kardiologe mit der DGK-Zusatzqualifikation „Herzinsuffizienz“ als auch – in Anbetracht der Bedeutung von Vorhofflimmern und von Sonden als mögliche iatrogene Ursache einer TI – der Zusatzqualifikation „Spezielle Rhythmologie“ Teil des Teams ist.

  4. 4.

    Das Vorhalten einer intensivmedizinischen Einrichtung am Standort, die das gesamte Repertoire des Kreislaufmonitorings und auch von mechanischen Unterstützungssystemen bedient, ist empfohlen.

  5. 5.

    In Anbetracht fehlender bundesweiter Qualitätssicherung für diese Therapie sollten sämtliche Patienten auch jetzt schon in Registern erfasst werden, wenn sie nicht Teilnehmer von kontrollierten Studien sind.

  6. 6.

    Angesichts der Komplexität des Eingriffs erscheint eine Mindestzahl in Analogie zur interventionellen Therapie der Mitralklappe (30/Jahr) sinnvoll. Die DGK behält sich vor, eine entsprechende Empfehlung auch für die interventionelle Therapie von Trikuspidalklappen auszusprechen. Diese werden dann ein Kriterium für eine zukünftige Zertifizierung als AV Klappenzentrum sein.

Abbreviations

HI:

Herzinsuffizienz

MI:

Mitralklappeninsuffizienz

PH:

Pulmonale Hypertonie

RV:

Rechter Ventrikel

TI:

Trikuspidalklappeninsuffizienz

VHF:

Vorhofflimmern

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Correspondence to Helge Möllmann.

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Interessenkonflikt

H. Möllmann: Abbott Vascular, AstraZeneca, Bayer, BMS, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Edwards Lifesciences, Pfizer, Siemens. R.S. von Bardeleben: Forschungsunterstützung und/oder Honorare von Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Medtronic. H. Dreger: Forschungsförderung/Honorare von Abbott, Edwards. J. Hausleiter: Forschungsunterstützung von Abbott Vascular, Edwards Lifesciences. T. Kempf has been a paid consultant for and/or received honoraria payments from AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Edwards, Novartis, Pharmacosmos, and Vifor. TK reports research support from Vifor, the German Heart Research Foundation and the German Research Foundation. TK is supported by the German Research Foundation (Clinical Research Unit [KFO311]). P. Lurz: Institutional grants from Edwards Lifesciences and Abbott Medical. H. Nef: Forschungsunterstützung Abbott Vascular, Shockwave Medical, Honorare AstraZeneca, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Edwards Lifesciences, Siemens, Berlinchemie, Abiomed. G. Nickenig: Honorare Abbott, Boston Scientific, Edwards, Medtronic. P. Raake: Speaker and/or consultant honoraria: Edwards, Medtronic, Abbott, Biotronik, AstraZeneca, Novartis, Bayer, Vifor, Daiichi-Sankyo, CTI GmbH, Diaplan, Elisabeth-KH Essen, Conventus Congressmanagement Jena, BDI, CMI Medizinische Ausstellungs- und Werbegesellschaft Wien, Herzzentrum Leipzig, Leipzig Heart Institute GmbH, Kelcon, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Research Grant: Pfizer, Else Kröner-Fresenius-Stiftung. V. Rudolph: Forschungsunterstützung von Abbott Vascular, Edwards Lifesciences. P.C. Schulze: Honorare und Reisekostenunterstützung von Bayer, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Novartis, Actelion, Roche, Sanofi Aventis, Pharmacosmos, Medtronic, Thoratec, Boehringer Ingelheim, Heartware, Coronus, Abbott, Edwards Inc., Boston Scientific, St. Jude Medical, Abiomed, and the German Cardiac Society. Forschungsunterstützung durch das National Institute of Health (USA), die Deutsche Forschungsgesellschaft, Else Kröner-Fresenius-Stiftung, Deutsche Herzstiftung, Europäische Gesellschaft für Kardiologie, Actelion, Medtronic, BMBF, Abiomed, Boehringer Ingelheim und Boston Scientific. Advisory boards für die DGK und ESC, Deutscher Wissenschaftsrat, Eurotransplant, Novartis, Bayer, Pharmacosmos, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim Inc. S. Baldus: Forschungsunterstützung von Abbott, Honorare Abbott, Edwards. E. Lubos, C. Opitz und H. Schmidt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Der Verlag veröffentlicht die Beiträge in der von den Autor*innen gewählten Genderform. Die Verwendung einer angemessenen gendergerechten Sprache, um Menschen in ihrer Vielfalt wertschätzend anzusprechen, wird begrüßt.

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Möllmann, H., von Bardeleben, R.S., Dreger, H. et al. Trikuspidalklappeninsuffizienz. Kardiologie (2022). https://doi.org/10.1007/s12181-022-00566-0

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Schlüsselwörter

  • Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • Trikuspidalklappen-Katheterintervention
  • Edge-to-edge-Repair
  • Herzinsuffizienz

Keywords

  • Tricuspid regurgitation
  • Transcatheter tricuspid valve repair
  • Edge-to-edge repair
  • Heart failure