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Antithrombotische Therapie bei Diabetes mellitus

Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen

Antithrombotic therapy in patients with diabetes mellitus

Diabetes mellitus and cardiovascular diseases

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Zusammenfassung

Die Atherosklerose als chronische, obstruierende Gefäßentzündung verläuft progredient mit – teils wiederkehrenden – kardiovaskulären Ereignissen („major adverse cardiovascular event“ [MACE]). Patienten mit Diabetes mellitus (DM) haben aufgrund einer stärkeren Thrombozytenreaktivität ein deutlich erhöhtes Risiko für rezidivierende MACE. Die antithrombotische Therapie gewinnt daher zunehmend an Bedeutung. Laut den Ergebnissen der COMPASS-Studie verringert eine duale antithrombotische Therapie (DAT) mit ASS (Azetylsalizylsäure) und dem Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban in niedriger, vaskulärer Dosierung das Auftreten von MACE bei Hochrisikopatienten deutlich. Alternativ ist für Hochrisikopatienten mit chronischem Koronarsyndrom („chronic coronary syndrome“ [CCS]) eine verlängerte, ggf. auch dauerhafte, duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) möglich, auch wenn unter dieser keine signifikante Reduktion der Mortalität nachgewiesen ist.

Abstract

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death in patients with diabetes mellitus (DM) and despite modern therapeutic strategies, patients with DM have at least a two-fold increased risk of cardiovascular events. The prothrombotic state in patients with DM is associated with multiple determinants such as platelet alterations and endothelial dysfunction. Thus, proper antithrombotic strategies to reduce the risk of CVD in this population are critical. Recently, the COMPASS trial showed a net clinical benefit of the combination therapy of low-dose rivaroxaban plus acetylsalicylic acid, called dual antithrombotic therapy (DAT), when compared to acetylsalicylic acid in patients with chronic vascular disease (either peripheral artery disease [PAD] or chronic coronary syndrome [CCS]) and DM, even when it comes to all-cause mortality. Therefore, guidelines currently advise to evaluate DAT or dual antiplatelet therapy (DAPT) for high-risk patients with DM.

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  • 24 May 2022

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L.A. Heger: A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, Kardiologie und Angiologie I, Universitätsklinik Freiburg. D. Duerschmied: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung: CytoSorbents (Sach- und Personalmittel). – Vortragshonorare: Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, BMS/Pfizer, CytoSorbents, AstraZeneca. – Beratung: Daiichi Sankyo. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Kardiologe, Universitäts-Herzzentrum Freiburg, Bad Krozingen | Mitgliedschaften: DGIM (Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin), DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie), ESC, AHA („American Heart Association“), ACCA („Acute Cardiovascular Care Association“), ACC („American College of Cardiology“), GTH (Gesellschaft für Thrombose und Hämatologie), ISTH („International Society on Thrombosis and Haemostasis“). D. Duerschmied ist Mitglied des SFB1425, gefördert von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG, #422681845).

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

Eckart Fleck, Berlin

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Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Diabetologe 2021, 17:825–833. https://doi.org/10.1007/s11428-021-00796-y. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

CME-Fragebogen

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Bei einem 62-jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe wird ein Progress einer bekannten koronaren Herzerkrankung in der invasiven Diagnostik ausgeschlossen. Bei einem ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofil (Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz Stadium II) und einer bekannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) ohne erhöhtes Blutungsrisiko entscheidet sich der behandelnde Hausarzt für welche antithrombotische Therapie zur Prophylaxe eines kardiovaskulären Ereignisses (DAPT: duale antithrombozytäre Therapie, DAT: duale antithrombotische Therapie)?

Azetylsalizylsäure und Clopidogrel (DAPT)

Vitamin-K-Antagonist (orale Antikoagluation)

Azetylsalizylsäure + Clopidogrel und Rivaroxaban (in reduzierter Dosis 15 mg/Tag; Triple-Therapie)

Azetylsalizylsäure + Rivaroxaban (in vaskulärer Dosierung 2‑mal 2,5 mg/Tag; DAT)

Azetylsalizylsäure und Clopidogrel in erhöhter Dosis (300 mg/Tag)

Welche Antikoagulanzien gehören zu den Faktor-Xa-Inhibitoren?

Warfarin und Marcumar

Clopidogrel, Ticagrelor und Prasugrel

Abciximab und Dabigatran

Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban

Azetylsalizylsäure (ASS) und Cangrelor

Was soll der Begriff „chronisches Koronarsyndrom“ (CCS) verdeutlichen?

Einen akuten Myokardinfarkt

Den chronischen Prozess einer koronaren Herzerkrankung

Eine asymptomatische Phase nach Herzinfarkt

Eine austherapierte Erkrankung

Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzerkrankung

Was gilt für Patienten mit Diabetes mellitus?

Sie haben eine erniedrigte Thrombozytenreagibilität.

Sie profitieren immer von einer antithrombotischen Primärprophylaxe.

Sie haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Atherosklerose.

Sie wurden in die COMPASS-Studie nicht eingeschlossen.

Sie haben kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Wie wirkt die Primär- oder Sekundärprophylaxe mit Azetylsalizylsäure (ASS)?

Azetylsalizylsäure hemmt die Thromboxansynthese und damit die Thrombozytenaktivierung.

Azetylsalizylsäure hemmt den P2Y12-Rezeptor auf Plättchen und damit deren Aggregation.

Azetylsalizylsäure hemmt die Koagulationskaskade.

Azetylsalizylsäure ist ein direkter Faktor-Xa-Inhibitor.

Azetylsalizylsäure ist ein i.v. verabreichter P2Y12-Inhibitor.

Was gilt für Patienten mit akutem Myokardinfarkt nach aktuellen Leitlinien in Bezug auf Diabetes mellitus?

Diabetes mellitus beeinflusst die Dauer einer dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) nach Revaskularisation.

Diabetes mellitus führt bei Betroffenen häufiger zu typischen Symptomen.

Diabetes mellitus ist eine Indikation für eine periprozedurale Triple-Therapie.

Die Diagnostik für Diabetes mellitus sollte immer Teil der laborchemischen Untersuchungen nach akutem Myokardinfarkt sein.

Diabetes mellitus führt nicht zu einem Anpassen der Zielwerte für Lipoproteine niederer Dichte (LDL-Cholesterin [LDL: „low-density lipoprotein“]) für Infarktpatienten.

Welche Therapie wird für Patienten mit Diabetes mellitus und diabetischer Nephropathie empfohlen?

Azetylsalizylsäuremonotherapie (75–100 mg/Tag) zur Primärprophylaxe

Azetylsalizylsäure und Clopidogrel (duale antithrombozytäre Therapie [DAPT])

Vitamin-K-Antagonist (orale Antikoagulation)

Azetylsalizylsäure + Clopidogrel und Rivaroxaban (in reduzierter Dosis 15 mg/Tag; Triple-Therapie)

Azetylsalizylsäure + Rivaroxaban (in vaskulärer Dosierung 2‑mal 2,5 mg/Tag; duale antithrombotische Therapie [DAT])

Welches antithrombotisch wirksame Medikament hemmt direkt die Thrombinbildung?

Abciximab

Azetylsalizylsäure

Dabigatran

Prasugrel

Ticagrelor

Ihr 68-jähriger Patient mit seit 10 Jahren bekanntem Diabetes mellitus bekommt nun die Diagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Stadium I. Welche Therapie wird hier am ehesten empfohlen, wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen?

Eine antithrombozytäre Therapie sollte erst ab Stadium II erfolgen.

Gabe von Azetylsalizylsäure und Ticagrelor

Gabe von Azetylsalizylsäure und Rivaroxaban

Gabe von Clopidogrel

Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten

Wie ist die duale antithrombotische Therapie zusammengesetzt?

Azetylsalizylsäure und Clopidogrel

Azetylsalizylsäure und Empagliflozin

Kombination aus antithrombozytärer Therapie und Antikoagulation

Azetylsalizylsäure und Ticagrelor

Bivalirudin und Ticagrelor

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Heger, L.A., Duerschmied, D. Antithrombotische Therapie bei Diabetes mellitus. Kardiologie 16, 253–262 (2022). https://doi.org/10.1007/s12181-022-00557-1

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s12181-022-00557-1

Schlüsselwörter

  • Atherosklerose
  • Chronisches Koronarsyndrom
  • COMPASS-Studie
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Herzinfarkt

Keywords

  • Atherosclerosis
  • Chronic coronary syndrome
  • COMPASS trial
  • Peripheral artery disease
  • Myocardial infarction