Skip to main content

Positionspapier „Schlafmedizin in der Kardiologie“, Update 2021

Position paper “sleep medicine in cardiology”, update 2021

Zusammenfassung

Es hat sich viel getan in der Welt der Schlafmedizin in der Kardiologie, weshalb eine vollwertige Überarbeitung des Positionspapiers „Schlafmedizin in der Kardiologie“ erforderlich wurde. In der aktuellen neuartigen Version finden sich nicht nur alle verfügbaren Studien, Literaturstellen und Updates zu Pathophysiologie, Diagnostik- und Therapieempfehlungen, sondern auch Ausblicke auf neue Entwicklungen und zukünftige Forschungserkenntnisse. Dieses überarbeitete Positionspapier gibt Empfehlungen für Diagnostik und Therapie von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen mit schlafassoziierten Atmungsstörungen und erteilt darüber hinaus einen fundierten Überblick über verfügbare Therapien und Evidenzen, gibt aber ebenso Ratschläge wie mit Komorbiditäten umzugehen ist. Insbesondere enthält dieses überarbeitete Positionspapier aktualisierte Stellungnahmen zu schlafassoziierten Atmungsstörungen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, aber auch für Patienten mit Vorhofflimmern. Darüber hinaus finden sich erstmals Empfehlungen zur Telemedizin als eigenes, neues Kapitel. Dieses Positionspapier bietet Kardiologen sowie Ärzten in der Behandlung von kardiovaskulären Patienten die Möglichkeit einer evidenzbasierten Behandlung der wachsend bedeutsamen und mit zunehmender Aufmerksamkeit behafteten Komorbidität schlafassoziierter Atmungsstörungen. Und nicht zuletzt besteht mit diesem neuen Positionspapier eine enge Verknüpfung mit dem neuen Curriculum Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, weshalb dieses Positionspapier eine Orientierung für die erworbenen Fähigkeiten des Curriculums im Umgang von kardiovaskulären Patienten mit schlafassoziierten Atmungsstörungen darstellt.

Abstract

Various novelties have emerged since the last update of the position paper on sleep medicine in cardiology of the German Cardiac Society in 2014, which is why this revision became necessary. This new version not only includes all new studies available up to the date of printing, including references, updates on pathophysiology, diagnostics, and treatment recommendations but also constitutes outlooks towards novel developments and future scientific projects in this field. This revised position paper provides not only recommendations on diagnostics and treatment for cardiovascular patients with sleep-disordered breathing but also provides an overview of available treatment and evidence. In addition, it provides advice on interactions with comorbidities and in particular includes revised statements on sleep-disordered breathing in patients with coronary artery disease, heart failure, arterial hypertension and atrial fibrillation. Moreover, for the first time this position paper comprises recommendations for telemedicine as an individual novel chapter. This position paper supplies cardiologists as well as all physicians treating patients with cardiovascular diseases options for evidence-based medicine for treatment of the combination of cardiovascular disease in context with the growing attention towards the comorbidity of sleep-disordered breathing. If nothing else, this position paper implicates close interaction with the novel curriculum “sleep medicine” of the German Cardiac Society, facilitating orientation on the newly acquired capabilities through completion of the curriculum to fully handle the diagnostics and treatment of cardiovascular patients with sleep-disordered breathing.

1 Präambel

Das erste Positionspapier „Schlafmedizin in der Kardiologie“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (DGK) stammt aus dem Jahr 2009. Wissenschaft und Forschung haben zwischenzeitlich wieder viele neue Erkenntnisse auf dem Gebiet des gesunden und gestörten Schlafes hervorgebracht, insbesondere in Bezug auf schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS). Die prognostische Bedeutung von SBAS ist zwischenzeitlich gut belegt, und im Hinblick auf die Behandlung sind zahlreiche neue Erkenntnisse erschienen, die es galt, in diesem aktualisierten Positionspapier zu bewerten und einzuordnen. Dabei reift die Erkenntnis, dass die Physiologie und Pathophysiologie von SBAS weitaus komplexer zu sein scheint, als man bislang dachte, und neue Studien sowie große Register, randomisierte klinische Untersuchungen und Metaanalysen haben zwischenzeitlich fundierte Erkenntnisse über das Krankheitsbild von SBAS, den klinischen Stellenwert und auch Diagnose- und Therapieverfahren verfügbar gemacht.

Da sich dieses Positionspapier primär auf kardiovaskuläre Patienten mit SBAS beschränkt, kann kein Anspruch auf Vollständigkeit des gesamten Feldes und aller auf dem Gebiet der SBAS gewonnenen Erkenntnisse erhoben werden. Dieses Positionspapier ist eine Stellungnahme der DGK, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand widerspiegelt und allen Ärzten und ihren Patienten eine Hilfestellung zur Entscheidungsfindung bieten soll. Es werden bisher publizierte, relevante Studien herangezogen, zwischenzeitlich gelöste Fragen beantwortet, aber auch bislang ungelöste Fragen aufgezeigt. Das Positionspapier gibt Empfehlungen und Evidenzgrade, für welche Patienten ein diagnostisches und/oder therapeutisches Verfahren infrage kommt. Das Positionspapier ersetzt dabei keine ärztliche Evaluation eines jeden Patienten und die Anpassung von Diagnostik und Therapie im individuellen Fall und der spezifischen Situation.

Die Einteilung der Empfehlungs- und Evidenzgrade (Tab. 1 und 2) erfolgt nach der internationalen Klassifikation der DGK [136].

Tab. 1 Empfehlungsgrade nach DGK [136]
Tab. 2 Evidenzgrade nach DGK [136]

2 Einleitung: Schlaf und kardiovaskuläre Funktion

Mit 6–8 h täglich widmet der Mensch etwa ein Drittel seiner Lebenszeit dem Schlafen. Kürzere und längere Schlafzeiten sowie gestörter Schlaf gehen mit gesundheitlichen Risiken und Leistungsbeeinträchtigungen einher [174]. Guter Schlaf ist erholsamer Schlaf, gekennzeichnet durch rasches Einschlafen, problemloses Durchschlafen und morgendliches Ausgeschlafensein [115]. Ein Zusammenhang von Morgenbefindlichkeit und nächtlicher Schlafqualität besteht bei wesentlichen Begleiterkrankungen und hier insbesondere kardiovaskulären Grunderkrankungen. Auf welche Weise der Schlaf für die psychische und physische Erholung verantwortlich ist, lassen aktuelle Ergebnisse der Schlafforschung erkennen: Der weitgehende Bewusstseinsverlust im kompliziert regulierten Schlaf, spricht für bedeutende Funktionen des Schlafes [148]: Schlaf stellt die Energieversorgung des Gehirns sicher [191], aktiviert Gene, die für zelluläre Reparatur und Stoffwechselprozesse wichtig sind [108], spielt eine bedeutende Rolle bei der Gedächtniskonsolidierung [152] und dem Auf- und Abbau synaptischer Verbindungen im Gehirn [118]. Aber auch wichtige Regulationsprozesse des Fett- und Glukosestoffwechsels [120], des Immunsystems [68] und der langfristigen Blutdruckkonstanz [125] sind schlafabhängig.

Schlaf geht mit einer Absenkung des arteriellen Blutdrucks um mindestens 10 % gegenüber den mittleren Werten im Wachsein einher [184]. Diese Blutdruckabsenkung, „Dipping“ genannt, wird aktiv reguliert und beruht offensichtlich auf einer Rückstellung (Resetting) des Regelpunktes des Barorezeptorreflexes [160]. Schlafdeprivation erhöht den diastolischen Blutdruck trotz reduzierter nervaler Sympathikusaktivität, was als ein Resetting des Barorezeptorreflexes in entgegengesetzter Richtung interpretiert wird [125]. Auch die Herzfrequenz wird reduziert: Zunächst bewirken der Lagewechsel und das ruhige Liegen eine Absenkung gegenüber dem Wachsein. Mit dem Erreichen stabilen Schlafes sinkt die Herzfrequenz weiter [38], um im REM-Schlaf bei höherer Variabilität wieder anzusteigen.

Gestörter Schlaf und Schlafmangel sind in modernen Gesellschaften weit verbreitet [28], wirken sich ungünstig auf das kardiovaskuläre System aus und gehen mit einem erhöhten Risiko für arteriellen Hypertonus [63] und atherosklerotische Veränderungen der Gefäße [91] inklusive koronarer Herzkrankheit [73] und erhöhter Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz einher [174]. Besonders ausgeprägt sind die negativen Effekte auf das kardiovaskuläre System bei Störungen des Schlafes durch schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) [88]. Neben erhöhtem Sympathikotonus und hormoneller Aktivierung durch Kortikosteroide und Adrenalin im Rahmen der Schlafstörungen entsteht zusätzlich ein Teufelskreis aus Störung der appetitregulierenden Hormone wie Leptin und Ghrelin sowie der Glukosehomöostase mit den Folgen eines erhöhten Risikos für Diabetes mellitus und Adipositas [120].

3 Schlafbezogene Atmungsstörungen

3.1 Definition und Prävalenz

SBAS sind bislang definiert über die Anzahl der Apnoe- und Hypopnoeereignisse pro Stunde Schlaf (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI]). Nach gängiger Graduierung besteht bei einem AHI von ≥5/h eine leichtgradige, bei ≥15/h eine mittelgradige und bei einem AHI ≥30/h eine schwergradige SBAS [177]. Insbesondere im Bereich Herzinsuffizienz erscheint die additive Bestimmung von Zykluslängen (Dauer der Apnoephase und Dauer der Ventilationsphase) und der nächtlichen Hypoxämielast von klinischer Bedeutung [187]. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen finden sich im Wesentlichen 2 Subtypen der SBAS: auf der einen Seite die obstruktive Schlafapnoe (OSA), welche sich durch das Vorhandensein von inspiratorischen Flusslimitationen, Schnarchen und paradoxen Atemexkursionen von Thorax und Abdomen bis hin zu komplett frustranen Atmungsversuchen gegen verschlossene Atemwege auszeichnet. Als obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) bezeichnet man in diesem Fall eine mit typischen Symptomen (Tagesschläfrigkeit und Schnarchen) einhergehende OSA.

Auf der anderen Seite steht die zentrale Schlafapnoe (ZSA), meist mit Cheyne-Stokes-Atmungsmuster (CSR). Bei Letzterer finden sich mindestens 3 aufeinanderfolgende Zyklen mit typischen Crescendo-decrescendo-Muster der Atmungsamplitude, welche durch zentrale Hypopnoen bzw. Apnoen unterbrochen sind. Bei zentralen Apnoen fehlen Atmungsversuche komplett, bei zentralen Hypopnoen sind diese aufgrund eines mangelnden Atmungsantriebes vermindert [17]. Schnarchen und paradoxe Atmungsbewegungen von Thorax und Abdomen sind nicht charakteristisch für die ZSA bzw. CSR.

Als Sonderformen finden sich gemischtförmige SBAS, die zu Beginn der respiratorischen Störung eine zentrale Apnoe aufweisen, zu der sich am Ende noch frustrane Atmungsanstrengungen hinzugesellen; der Anfang also zentral, das Ende durch dann verschlossene Atemwege aber obstruktiv ist. Demaskiert sich bei Patienten mit OSA unter kontinuierlicher, positiver Überdruckbeatmung („continuous positive airway pressure“ [CPAP]) eine ZSA, so wird diese als therapiebedingte ZSA („complex sleep apnea“) definiert [177].

Die Prävalenz der SBAS ist abhängig von Patientenalter und -konstitution, Body Mass Index (BMI), Geschlecht, anatomischen Merkmalen im Bereich der oberen Atemwege sowie kardialer Grunderkrankung als auch nichtkardialen Begleiterkrankungen. Während Erwachsene zu etwa 4–7 % an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom, also eine OSA mit typischer Tagesschläfrigkeit und Einschlafneigung, leiden, liegt die Prävalenz der SBAS im kardiologischen Patientengut deutlich höher [16, 59]. Bei Patienten mit arterieller Hypertonie weisen etwa 20–60 % eine begleitende SBAS auf, bei therapieresistenter, arterieller Hypertonie sogar bis zu 71 % [35, 196]. Auch bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung zeigt sich eine erhöhte Prävalenz von SBAS; im akuten Myokardinfarkt zeigen bis zu 69 % der Patienten mittel- bis schwergradige Formen [54]. Mehrere Studien zeigen ein gehäuftes Vorkommen von OSA, aber auch ZSA bei Patienten mit Vorhofflimmern. Diese liegt bei 30 bis 75 % bei persistierenden, paroxysmalen oder gemischten Vorhofflimmerkollektiven [23, 62]. Bei herzinsuffizienten Patienten finden sich ebenfalls mit einer Prävalenz von 46 % und mehr deutlich vermehrt SBAS, darunter auch ein überproportional hoher Anteil mit ZSA und therapiebedingter Schlafapnoe [9, 22, 131, 162]. Auch für weitere kardiale Erkrankungen wie Vorhofflattern, die hypertrophe Kardiomyopathie, die pulmonale Hypertonie, Klappenerkrankungen und das Brugada-Syndrom konnte eine erhöhte Prävalenz von SBAS nachgewiesen werden [107, 141].

3.2 Diagnostik

Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) stehen zu Beginn einer Diagnostik die schlafmedizinische Anamnese und Untersuchung sowie verschiedene Fragebögen [115, 177]. Diese Fragebögen, die ungewolltes Einschlafen bei monotonen Situationen, Tagesschläfrigkeit, beobachtete nächtliche Atemstillstände, Schnarchen, Probleme mit dem Ein- und Durchschlafen sowie frühmorgendliches Erwachen und weitere Punkte erfragen, sind nicht für Patienten mit kardiologischen Grunderkrankungen validiert (z. B. Epworth Sleepiness Scale, Berlin Questionnaire) [82]. Es ist zu berücksichtigen, dass eine symptombezogene Anamnese und der Gebrauch entsprechender Fragebögen allein nicht geeignet sind, um das Vorhandensein einer SBAS bei Patienten mit kardiologischen Grunderkrankungen abzuschätzen [11], da die Prävalenz der evaluierten Symptome in diesem Patientenkollektiv relativ niedrig ist [149]. Das heißt, dass ein negativer Fragebogen oder die Abwesenheit von den oben genannten Symptomen nicht dazu führen sollte, von einer weiteren Diagnostik abzusehen.

Zusätzlich zu den oben genannten Fragebögen hat sich die Anamnese von typischen schlafbezogenen Beschwerden (nächtliche Dyspnoe, Nykturie, nächtliche pektanginöse Beschwerden etc.) bei Patienten mit schwierig zu behandelndem Vorhofflimmern oder Hypertonus bewährt, um die Vortestwahrscheinlichkeit für eine SBAS zu verbessern. Das bedeutet, dass z. B. das Vorhandensein eines therapierefraktären Hypertonus oder eines Vorhofflimmerns mit einer hohen SBAS-Vortestwahrscheinlichkeit assoziiert ist. Zusätzlich geben zahlreiche in der Kardiologie etablierte Diagnostiken, wie z. B. das Langzeit-EKG (z. B. nächtliches Vorhofflimmern) oder die 24-h-Blutdruckmessung (z. B. nächtliches Non-Dipping) wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer bislang unerkannten SBAS. Auch Impedanz- oder Herzfrequenzvariabilität-basierte Algorithmen, integriert in Langzeit-EKG-Systeme oder implantierbare Schrittmacher, können Hinweise zum Vorliegen einer SBAS oder zu longitudinalen Veränderungen von SBAS liefern. Einfache nächtliche Oxymetriemessungen mit neueren Algorithmen können angewandt werden, um die Vortestwahrscheinlichkeit weiter zu verbessern [102].

In Anbetracht der aktuellen Studienlage stellen Wearables zur Diagnostik von SBAS ein wachsendes Feld dar, sind aber noch nicht für die Darstellung von SBAS validiert und können deshalb zur Untersuchung bis dato nicht empfohlen werden (s. Abschn. 3.4.10; [177]).

Ist die Vortestwahrscheinlichkeit hoch, sollten weitergehende Untersuchungen eingeleitet werden. Gemäß den aktuellen DGSM-Richtlinien werden Untersuchungen zum Screening und Diagnostik von SBAS in verschiedene Untergruppen eingeteilt: Level I–IV [115, 177].

Die ambulante kardiorespiratorische Polygraphie (PG) (Level III) hat sich als Standarduntersuchung zur Evaluierung einer SBAS in der Kardiologie etabliert. Die PG wird zur Beurteilung von Atemfluss, Atmungsbewegungen, Sauerstoffsättigung, Herz- oder Pulsfrequenz und Körperlage während des Schlafes genutzt. Diese Aufzeichnung wird im Hinblick auf Apnoe- und Hypopnoeereignisse, nächtliche Hypoventilationen, Schnarchen, Sauerstoffabfälle und eine Lageabhängigkeit der respiratorischen Ereignisse ausgewertet. Um die diagnostischen Engpässe zu überwinden, kommen heute neue 1‑ bis 3‑Kanal-Messsysteme (Level IV) bzw. neue Verfahren, die weniger als 6 Kanäle benötigen, teilweise zum Einsatz. Grundsätzlich erlauben PG-Geräte eine einfache, preiswerte und dennoch gute Diagnose von SBAS, sind aber häufig für kardiovaskuläre Patienten nicht ausreichend evaluiert [144]. Die aktuellen evidenzbasierten Empfehlungen der American Thoracic Society, American College of Chest Physicians, American Association of Sleep Medicine und European Respiratory Society sehen vor, dass Geräte mit mindestens 4 Kanälen (Atemfluss, Atmungsanstrengung, Sauerstoffsättigung, Herz- oder Pulsfrequenz) für die Diagnosestellung ausreichend sind [92].

Ist das Ergebnis der PG eindeutig und positiv im Hinblick auf eine ausgeprägte Schlafapnoe, so kann der Patient gemäß der DGSM-Leitlinie einer SBAS-Therapieeinleitung in einem schlafmedizinischen Zentrum zugeführt werden [115, 177]. Ist das Ergebnis der PG nicht eindeutig oder passt das negative Ergebnis der PG nicht zu den Beschwerden und Symptomen am Tag, sollte die Untersuchung wiederholt werden. Bei Patienten mit und ohne kardiologische Begleiterkrankung wird eine hohe Nacht-zu-Nacht-Variabilität der SBAS beobachtet [100, 147]. Diese Variabilität verkompliziert zum einen die Diagnose von SBAS, insbesondere von moderater SBAS, wenn die Behandlungsbedürftigkeit nicht eindeutig ist. Die optimale Dauer einer SBAS-Diagnostik und die beste Art und Weise zum longitudinalen SBAS-Screening und Monitoring bleiben unklar. Zum anderen hat diese Nacht-zu-Nacht-Variabilität der SBAS einen Einfluss auf die Dynamik von z. B. Vorhofflimmern und anderen Bedingungen [101]. Ist ein PG-Resultat nicht eindeutig, muss eine weitergehende Diagnostik mittels überwachter kardiorespiratorischer Polysomnographie (PSG) im Schlaflabor (Level I) oder in häuslicher Umgebung (Level II) erfolgen. Die überwachte PSG (Level I) stellt den Goldstandard der schlafmedizinischen Untersuchung dar. Sie wird zur diagnostischen Klärung und bei allen Zweifelsfällen herangezogen. Aufgrund des hohen Personalaufwandes und der damit verbundenen Kosten sowie aufgrund der langen Wartezeiten in Schlaflaboren sollte die Indikation zur PSG mit Bedacht gewählt werden. Bei dieser werden zusätzlich zu den oben genannten Ableitungen der PG auch EEG-, EMG- und EOG-Ableitungen aufgezeichnet und auf dieser Grundlage die Schlafstadien bestimmt. Weiterhin werden die Bewegungen der Gliedmaßen (EMG der Beine) aufgezeichnet und mittels Video auch Bewegungsstörungen während des Schlafens erfasst. Eine CO2-Aufzeichnung kann nächtliche Hypoventilationen identifizieren.

Auch Wearables können Hinweise auf das Vorliegen einer Schlafapnoe aufzeigen, hierzu liegen aber bislang nur wenige und noch unzureichende Daten vor [177].

  • Level I: Überwachte kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlaflabor (Goldstandard)

  • Level II: Kardiorespiratorische Polysomnographie in häuslicher Umgebung

  • Level III: Kardiorespiratorische Polygraphie

  • Level VI: Screening mittels einfacher diagnostischer 1‑ bis 3‑Kanal-Messsysteme

Derzeit werden über die bestehenden schlafmedizinischen Zentren hinaus neue Strukturen entwickelt, die eine gestufte ökonomische Versorgung in der Breite ermöglichen sollen. So könnten z. B. Fachärzte, insbesondere Kardiologen, mit entsprechender Zusatzqualifikation (sog. BUB-Kurs/eigenes DGK-Curriculum), die Auswertungen einer Polygraphie dann selbst vornehmen. Viele kardiologische Kliniken sowie niedergelassene Kardiologen arbeiten bereits mit schlafmedizinischen Zentren zusammen, was weiter ausgebaut werden könnte [53].

Eine effektive Etablierung einer Schlafapnoediagnostik und -therapie in der Kardiologie ist nur im Rahmen einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Kardiologie und Schlafmedizin möglich. Hierzu eignet sich ein integriertes Pflegemodell („integrated care model“) [46]. Im Rahmen eines standardisierten Work-ups kardiologischer Patienten erfolgen ein Symptomassessment und Anamnese, um die SBAS-Vortestwahrscheinlichkeit eines jeden Patienten einzuschätzen (Tab. 3). Ist die Vortestwahrscheinlichkeit erhöht (z. B. Vorhandensein von Vorhofflimmern, therapierefraktärer Hypertonus etc.), wird dem Patienten dargelegt, warum ein Schlafapnoescreening zu diesem Zeitpunkt der Behandlung der kardiologischen Grunderkrankung notwendig ist („patient education“). Es folgt die Durchführung einer PG. Ist die PG positiv, wird mit dem Schlafmediziner die Einleitung einer SBAS-Behandlung besprochen. Zusätzlich werden die Relevanz und der Effekt einer Risikofaktoroptimierung und Lifestyle-Anpassung (Gewichtsreduktion, Sport, Alkoholkarenz etc.) diskutiert, und der Patient wird in die Behandlung involviert („patient involvement“ und „patient empowerment“). Die Entscheidung zur Behandlung der SBAS wird zusammen mit dem Patienten getroffen („shared decision making“). Nach Einleitung der Behandlung der SBAS ist der Effekt maßgeblich von der Adhärenz des Patienten abhängig. Im Rahmen jedes Folgebesuchs in der Ambulanz sollte das Thema Therapieadhärenz besprochen werden und im Falle von Patientenbeschwerden reagiert werden. Koordiniert wird der gesamte Prozess durch einen Care-Koordinator (z. B. medizinische Fachkräfte oder Krankenschwester).

Tab. 3 Schlafmedizinische Anamnese und Fragebögen zum Ausschluss von SBAS bei kardiologischen Patienten

3.3 Schlafbezogene Atmungsstörungen und kardiovaskuläre Erkrankungen

3.3.1 Arterielle und pulmonale Hypertonie

3.3.2 Schlafapnoe und arterielle Hypertonie

Epidemiologische Studien legen nahe, dass eine langjährig unbehandelte schwere OSA zur Entwicklung einer manifesten Hypertonie beitragen kann [96]. Internationale Leitlinien beschreiben die OSA als häufigste Ursache der sekundären Hypertonie [35]. Die Prävalenz von SBAS bei Patienten mit arterieller Hypertonie liegt bei 20–60 %, bei therapierefraktärer Hypertonie bis 71 % [188]. Die Rolle der zentralen Schlafapnoe ist hierbei bislang nur unzureichend untersucht [174].

Experimentelle und klinische Daten zeigen, dass eine OSA den nächtlichen Blutdruck akut erhöht, zu einem fehlenden nächtlichen Blutdruckabfall führen und die Blutdruckerhöhung v. a. in der ersten Tageshälfte anhalten kann [96]. Im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko stellt besonders der nächtliche Hypertonus/Non-Dipping ein hohes Risiko dar (PAMELA-Studie) [165].

Diagnostik.

Die klinische und anamnestische Abklärung hinsichtlich einer Schlafapnoe ist Bestandteil der empfohlenen Standarddiagnostik bei Abklärung einer arteriellen Hypertonie, da zu diesem Zeitpunkt immer mögliche sekundäre Ursachen, Faktoren, die die arterielle Hypertonie verschlimmern können, sowie weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren evaluiert werden (Tab. 4; [188]). Die OSA stellt eine Indikation für die ambulante 24-h-Blutdruckmessung dar („ambulatory blood pressure monitoring“ [ABPM]) [188]. Bei Patienten mit klinischem Verdacht für eine OSA, pathologischem 24-h-Blutdruckprofil („Non-Dipping“ oder „Rising“) oder therapierefraktärer arterieller Hypertonie ist eine apparative Diagnostik zur Abklärung hinsichtlich einer Schlafapnoe mittels Polygraphie indiziert [177, 188].

Tab. 4 Diagnostik und Therapie von SBAS bei Patienten mit arterieller Hypertonie

Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei arterieller Hypertonie.

Standardtherapie der OSA ist die nächtliche CPAP-Therapie. Bei nichtadipösen Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen OSA können auch Unterkieferprotrusionsschienen eingesetzt werden [177]. Lebensstiländerungen wie Bewegung und Gewichtsabnahme werden empfohlen, aber es liegen bislang keine Langzeitdaten zur Wirksamkeit vor [162, 183]. Die aktuellste Metaanalyse der randomisierten Studien, die die Effekte einer CPAP-Therapie und Unterkieferprotrusionsschiene auf den arteriellen Blutdruck untersuchte, schloss OSA-Patienten mit und ohne arterielle Hypertonie ein [143]. Insgesamt führten sowohl die CPAP-Therapie als auch die Therapie mittels Unterkieferprotrusionsschiene zu einer ähnlichen moderaten Senkung des arteriellen Mitteldrucks. Die CPAP-Therapie senkt bei Patienten mit und ohne arterielle Hypertonie den systolischen und diastolischen Blutdruck stärker in der Nacht als am Tag (−3,9/−2,6 vs. −1,8/1,8 mm Hg) [143].

Die Senkung des systolischen Blutdrucks ist insbesondere günstig bei Patienten mit therapierefraktärem Bluthochdruck (CPAP-Effekt Senkung des systolischen Blutdrucks etwa 4 mm Hg) [143]. Zudem ist bei Patienten mit fehlender nächtlicher Blutdrucksenkung in der ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (Non-Dipper) der CPAP-Therapieeffekt auf den mittleren 24-h-Blutdruck stärker als bei Patienten mit physiologischer Nachtabsenkung (5,4 vs. −3,0 mm Hg) [157].

Weiterhin sind ein niedrigeres Lebensalter und eine schwere OSA mit schwerer Hypoxämie Faktoren für eine größere blutdrucksenkende Wirkung der CPAP-Therapie [143]. Bei Patienten mit schwerer OSA, arterieller Hypertonie und Tagesschläfrigkeit sind beachtliche Effekte zu erzielen (z. B. −10 mm Hg arterieller Mitteldruck) [13].

Die medikamentöse antihypertensive Therapie ist auch bei Patienten mit OSA hinsichtlich der Blutdrucksenkung effektiver als die alleinige CPAP-Therapie [137]. Eine begleitende CPAP-Therapie in dieser Patientengruppe zeigt jedoch hinsichtlich der Blutdrucksenkung synergistische Effekte [137] und führt meist zu einer Verbesserung von Tagesschläfrigkeit und anderen Symptomen der OSA [112].

3.3.3 Schlafapnoe und pulmonale Hypertonie

Schlafapnoe kann bei pulmonaler Hypertonie (PH) einerseits als Mitursache andererseits auch als Begleiterkrankung vorliegen (Tab. 5). Die Prävalenz liegt zwischen 12 und 34 %. Nach der Klassifikation der WHO [172] fällt die PH als Folge bei schlafbezogenen Atemstörungen unter die Klasse 3 (PH aufgrund einer Lungenerkrankung mit und ohne Hypoxämie). Pathophysiologisch liegt eine chronische nächtliche Hypoxämie mit transienten Anstiegen des PA-Druckes, Entwicklung eines Cor pulmonale und nachfolgendem Ungleichgewicht zwischen endothelbasierter Vasokonstriktion und -dilatation mit Mediahypertrophie sowie einer Intimaobstruktion mit Assoziation von Endothelin‑1, Serotonin, Angiopoetin‑1 und NO vor.

Tab. 5 Diagnostik und Therapie von OSA/OHS bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Häufig findet man bei OSA nur eine leichte pulmonale Druckerhöhung, die keiner spezifischen Therapie der PH bedarf, sondern die Einleitung einer CPAP-Therapie erforderlich macht [167]. Bei Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) hingegen findet sich eine PH deutlich häufiger (42 %), die auch Einfluss auf die Lebensqualität hat. Dann ist die Einleitung einer CPAP-/NIV-Therapie indiziert [89].

Auch bei idiopathischer pulmonalarterieller Hypertonie (PAH) oder chronisch thrombembolischer PH (CTEPH) liegt ein hoher Anteil (bis 89 %) von nächtlicher Hypoxämie und Schlafapnoe vor. Als Risikofaktoren für OSA bei PH wurden männliches Geschlecht, Hypoxämie am Tag, erhöhter BMI, nächtlich erhöhtes pCO2 sowie erniedrigte Vitalkapazität und FEV1 durch Restriktion des Thorax [60] beschrieben, während bei zentraler Schlafapnoe bei PH höheres Alter und Hypokapnie am Tag gefunden wurden. Bei milder Ausprägung der PH bei OSA [168] zeigt sich unter nächtlicher Überdrucktherapie (CPAP) eine Senkung des pulmonalarteriellen Druckes [5].

Bei OSA und hohen pulmonalarteriellen Drücken scheint CPAP keinen relevanten Effekt zu haben [110]. Bei Patienten mit OHS und schwerer obstruktiver Schlafapnoe konnte gezeigt werden [113], dass sowohl mit einer CPAP-Therapie als auch mit einer NIV-Therapie eine ähnlich effektive Senkung der pCO2 und des echokardiographisch abgeschätzten pulmonalarteriellen Druckes erreicht werden kann [113, 179]. Es fehlen jedoch randomisierte Studien mit invasiver Diagnostik und längerem Follow-up.

Zur Therapie der ZSA bei pulmonaler Hypertonie liegen aktuell keine Daten vor.

3.3.4 Koronare Herzerkrankung und Myokardinfarkt

Die OSA und in geringerem Ausmaß auch die ZSA sind mit atherosklerotischen Erkrankungen assoziiert (Tab. 6). Die Prävalenz der OSA bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ist 2‑ bis 3‑fach höher als in vergleichbaren Populationen ohne kardiovaskuläre Erkrankung; umgekehrt findet man bei Patienten mit koronarangiographisch nachweisbarer KHK in bis zu 50 % eine OSA [33, 105]. Bisherige große randomisierte Studien konnten bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und vorliegender koronarer oder zerebrovaskulärer Erkrankung sowie auch nach akutem Koronarsyndrom keinen Vorteil einer CPAP-Therapie im Hinblick auf kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung aufzeigen [116, 142, 156]. Auch in Metaanalysen fand sich kein Hinweis darauf, dass CPAP bei Patienten mit OSA zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse und Todesfälle dienen könnte [43, 90].

Tab. 6 Diagnostik und Therapie von OSA bei Patienten mit KHK

Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und Schlafapnoe kommt es trotz erfolgreicher Revaskularisation zu einer geringeren Erholung der linksventrikulären Funktion und zu einer geringeren Reduktion der potenziellen Infarktgröße als bei Patienten ohne Schlafapnoe [34, 57].

3.3.5 Schlaganfall

Risiko.

Die arterielle Hypertonie und das Vorhofflimmern gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren für einen Schlaganfall, und v. a. das klinisch inapparente Vorhofflimmern ohne eine entsprechende Antikoagulation ist eine häufige Ursache kardioembolisch-zerebraler Infarkte (Tab. 7).

Tab. 7 Diagnostik und Therapie von SBAS im chronischen Stadium nach Schlaganfall

Es leiden 30 % der Patienten mit transienter ischämischer Attacke (TIA) respektive Schlaganfall an einer schweren SBAS (AHI ≥30/h) [166]. Nur bei 7 % der Patienten mit TIA oder Schlaganfall und einer schlafbezogenen Atmungsstörung liegt eine ZSA vor [29, 83], welche bei herzgesunden Schlaganfallpatienten meist nach einigen Wochen wieder sistiert.

Epidemiologische Studien zeigen konsistent, dass die schwere unbehandelte OSA mit einer Verdopplung der Schlaganfallinzidenz einhergeht [10, 15]. Das OSA-assoziierte Schlaganfallrisiko ist bei Frauen und Männern ähnlich und ist weniger deutlich bei älteren Patienten nachzuweisen [15]. Somit stellen SBAS sowohl einen Risikofaktor als auch eine Folge eines Schlaganfalles dar und sind mit einer schlechteren Prognose und erhöhten Mortalität assoziiert [15].

Effekte der OSA-Therapie auf die Schlaganfallinzidenz.

In Metaanalysen mit mehreren randomisierten Studien konnte bei OSA-Patienten mit milder Symptomatik nicht nachgewiesen werden, dass eine Positivdrucktherapie zu einer Reduktion der Schlaganfallinzidenz führt [15].

Positivdrucktherapie in der Frühphase nach Schlaganfall.

Eine suffiziente Positivdrucktherapie einer OSA kann sich günstig auf die Rekonvaleszenz nach erlittenem Schlaganfall auswirken, auch wenn in diesen Fällen oft eine schlechte Therapieadhärenz besteht [15]. In der Akutphase wird eine nächtliche Positivdrucktherapie kontrovers diskutiert [15].

3.3.6 Herzrhythmusstörungen

Bradykardien.

SBAS sind mit einer erhöhten Prävalenz an nächtlichen bradykarden Rhythmusstörungen vergesellschaftet (Tab. 8; [104]). Als bradykarde Störungen können höhergradige AV-Blöcke bis hin zu vorübergehenden Asystolien auftreten. Während diese Reizleitungsstörungen bei vielen Erkrankungen aufgrund struktureller Veränderungen auftreten, führen bei Patienten mit SBAS meistens repetitive Stimulation des autonomen Nervensystems zu funktionellen Veränderungen des Reizleitungssystems. Das Auftreten nächtlicher intermittierender AV-Blockierungen als auch Sinusbradykardien sollte an eine SBAS denken lassen. Eine Behandlung der SBAS kann häufig zu einer Reduktion von nächtlichen Pausen und AV-Blockierungen führen [72]. Jedoch bleibt eine bestehende Schrittmacherindikation davon unberührt.

Tab. 8 Diagnostik und Therapie bei SBAS bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen

Vorhofflimmern.

In 60 bis zu 70 % aller Patienten mit Vorhofflimmern lässt sich eine relevante SBAS diagnostizieren [22, 62, 103]. Zusätzlich ist die Prävalenz von Vorhofflimmern bei Patienten mit SBAS 5‑ bis 6‑fach erhöht im Vergleich zu Patienten ohne SBAS [117]. Wird bei einem Patienten mit Vorhofflimmern eine SBAS diagnostiziert, mindert dies die Wahrscheinlichkeit des medikamentösen antiarrhythmischen Therapieerfolges (von 70 auf 39 %) [119] und erhöht die Rezidivrate nach effektiver Kardioversion (von 53 auf 82 %) und/oder Katheterablation (von 23–27 % auf 31–35 %) [98]. Observative, nicht randomisierte und zumeist retrospektive Studien zeigen, dass eine Therapie der SBAS, insbesondere OSA, mit einer niedrigeren Rezidivrate nach antiarrhythmischer Behandlung assoziiert sein kann [171]. Interessanterweise suggerieren Studien, dass bei OSA-Patienten eine CPAP-Therapie zur Behandlung des Vorhofflimmerns ebenso effektiv sein kann wie eine invasive, kathetergeführte Pulmonalvenenisolation [52]. Daher werden in internationalen Leitlinien bei Patienten mit Vorhofflimmern im Rahmen einer kombinierten Erfassung von bestehenden Risikofaktoren ein Schlafapnoescreening (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B) sowie eine Therapie der SBAS empfohlen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B) [36, 75].

Eine CPAP-Therapie der OSA kann auch berücksichtigt werden, um gezielt das Auftreten von Vorhofflimmern, die Progression von Vorhofflimmern und das Wiederauftreten von Vorhofflimmern sowie dessen Symptome zu reduzieren (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C) [36, 75]. Die Ergebnisse größerer randomisierter Studien stehen jedoch aktuell aus. In einer kleinen randomisierten Studie wurde geprüft [37], ob die Behandlung einer OSA mittels CPAP-Therapie das Risiko eines Vorhofflimmerrezidivs nach elektrischer Kardioversion senkt (CPAP n = 12 und Kontrollen n = 13). Hinsichtlich der Rezidivrate (25 %) und der Zeitdauer bis zum Rezidiv des Vorhofflimmerns (129 vs. 109 Tage) zeigte sich kein Unterschied in der CPAP- im Vergleich zur Kontrollgruppe [37]. Letztlich war die Studie von Caples und Kollegen [37] jedoch zu klein und zeigte zu viele Limitationen (z. B. Studieneinschluss und Therapie bis zu 30 Tage nach der elektrischen Kardioversion und Methode des Rhythmusmonitorings) auf, um einen möglichen Effekt einer CPAP-Therapie auf die Vorhofflimmerrezidivrate nach elektrischer Kardioversion sicher auszuschließen. In den nächsten Jahren sind die Ergebnisse von weiteren, größeren und auch besser angelegten randomisierten Studien zu erwarten [182], z. B. die „Sleep Disordered Breathing in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation“-Studie (Effekt von CPAP-Therapie der OSA auf Vorhofflimmer-Burden bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern; NCT02727192) und die „SLEEP-AF“-Studie (Effekt von CPAP-Therapie der OSA auf die Vorhofflimmerrezidivrate nach Ablationstherapie; ACTRN12616000088448).

Wohingegen die Behandlung einer OSA zur Kontrolle des Vorhofflimmerns empfohlen wird, sind die Relevanz und Behandlungsbedürftigkeit einer ZSA/CSR bei Patienten mit Vorhofflimmern weniger eindeutig und aktuell nicht in internationalen Leitlinien zur Behandlung des Vorhofflimmerns diskutiert.

Maligne ventrikuläre Arrhythmien.

OSA oder ZSA/CSR sind auch mit einem erhöhten Auftreten ventrikulärer Rhythmusstörungen vergesellschaftet [104]. Ferner ist die zirkadiane Verteilung von malignen Arrhythmien beeinflusst [200]. Speziell die OSA gilt als Risikofaktor für den plötzlichen Herztod, welcher bei diesen Patienten überhäufig zwischen Mitternacht und 6:00 Uhr morgens auftritt [61]. In kleineren Kollektiven konnte eine CPAP-Therapie maligne ventrikuläre Arrhythmien und adäquate ICD-Interventionen reduzieren [77].

3.3.7 Herzinsuffizienz und linksventrikuläre Ejektionsfraktion

Nach der Terminologie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie werden bei der Herzinsuffizienz seit 2016 solche mit erhaltener („preserved“) (HFpEF) von solchen mit reduzierter („reduced“) linksventrikulärer Ejektionsfaktion (HFrEF) bzw. einer nur leicht reduzierten („mid-range“) (HFmrEF) linksventrikulären Ejektionsfraktion unterschieden [21, 145]. Da jedoch andere internationale Fachgesellschaften (ACC, AHA) nur HFpEF und HFrEF unterscheiden und sich die vorliegenden schlafmedizinischen Studien auch nach dieser Einteilung richten, wird im Folgenden auch nur HFrEF und HFpEF unterschieden.

Screening auf und Diagnose von schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Herzinsuffizienz.

Validierte Fragebögen zum Screening auf oder zur sicheren Diagnostik von OSA und ZSA fehlen für herzinsuffiziente Patienten. Oftmals verändern oder übertönen die Symptome der Herzinsuffizienz (z. B. Fatigue) die ansonsten typischen Symptome (z. B. Tagesschläfrigkeit) einer OSA. Daher können ansonsten gebräuchliche Fragebögen bei Herzinsuffizienz nicht zuverlässig ausschießen oder beweisen, und man ist auf technisches Screening oder Diagnoseverfahren angewiesen [27].

Schlafbezogene Atmungsstörungen als Ursache von HFrEF.

Sowohl die Quer- als auch die jüngst erschienene Längsschnittanalyse der Sleep-Heart-Health-Studie zeigen, dass die OSA v. a. bei Männern einen unabhängigen Risikofaktor für die Entstehung einer Herzinsuffizienz darstellt [69]. Pathophysiologisch kommt es bei der OSA zu frustranen Atemanstrengungen gegen verschlossene Atemwege, die letztlich in einer Zunahme von linksventrikulärer Nachlast, Wandspannung, Sympathikusaktivität sowie einem gesteigerten Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitigen Sauerstoffentsättigungen mit Hypoxämie resultieren und mit einer anhaltenden und progredienten subklinischen Myokardschädigung verbunden sein können [97, 153].

Für die ZSA und insbesondere die CSR ist eine Rolle als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung von HFrEF nicht beschrieben. Vielmehr wird davon ausgegangen, dass die CSR in vielen Fällen als Ausdruck einer kardialen Dysfunktion zu sehen ist [9, 14, 55].

Prävalenz und prognostische Bedeutung schlafbezogener Atmungsstörungen bei HFrEF.

Die Prävalenz mittel- bis schwergradiger schlafbezogener Atmungsstörungen (AHI ≥15/h) liegt nach Registerdaten zwischen 46 und 51 % [9, 19]. Dabei ist die Prävalenz bei ischämischer Grunderkrankung sowie bei Männern höher als die bei Frauen [132]. Der Anteil einer OSA bzw. ZSA an schlafbezogenen Atmungsstörungen ist dabei wiederum abhängig vom Schweregrad der Herzinsuffizienz bzw. linksventrikulären Funktionsstörung. Mit stärkerer Ausprägung der Herzinsuffizienz nimmt die Prävalenz SBAS insgesamt und insbesondere die der ZSA deutlich zu [24, 187].

Insgesamt weist die aktuelle Datenlage darauf hin, dass die OSA bei HFrEF einen eigenständigen Risikofaktor für eine verschlechterte Prognose darstellt, ob dies jedoch auch für die ZSA per se der Fall ist, bleibt umstritten [79, 80]. In einer großen Kohortenstudie konnte jüngst gezeigt werden, dass es vermutlich nicht die ZSA per se, sondern die generell mit schlafbezogenen Atmungsstörungen verbundenen Sauerstoffentsättigungen sind, die den robustesten Mortalitätsfaktor bei HFrEF darstellen [134]. Eine nächtliche Sauerstoffschuld („hypoxemic burden“), definiert als Zeit einer peripheren Sauerstoffsättigung unter 90 % von 22 min und mehr war eindeutig und in verschiedenen Modellen nachhaltig mit einer erhöhten Mortalität bei HFrEF verbunden [129, 134].

Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen bei HFrEF.

OSA bei HFrEF: Bei HFrEF kann eine CPAP-Therapie der OSA zur Verbesserung der linksventrikulären Funktion, aber auch der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit führen [56, 86, 109]. Prospektiv randomisierte Studien zu harten Endpunkten sind nicht vorhanden und außerhalb der ADVENT HF-Studie nicht zu erwarten, welche sowohl OSA und ZSA einschließt [106].

Eine automatische CPAP-Therapie (APAP) führt zu einer Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit in der Spiroergometrie, verbunden mit einer verbesserten Lebensqualität und LVEF [56].

Neben der CPAP-Therapie zur Behandlung der OSA kommen auch orale Applikationssysteme zur Anwendung. Bei herzinsuffizienten Patienten ist hier eine erste randomisierte Studie zur Wirksamkeit gestartet [114], Ergebnisse liegen noch nicht vor, daher kann noch keine allgemeine Therapieempfehlung abgegeben werden (Tab. 9).

Tab. 9 Diagnostik und Therapie von SBAS bei Patienten mit HFrEF

CSR bei HFrEF.

Die CPAP-Therapie zur Behandlung der ZSA bei chronischer HFrEF konnte in der CANPAP-Studie trotz einer Verbesserung respiratorischer und kardialer Funktionsparameter keinen Überlebensvorteil zeigen [31]. Diese Studie wurde kontrovers diskutiert [31]. In einer Post-hoc-Analyse dieser Studie wurden sog. CPAP-Responder, definiert als solche Patienten, bei denen der AHI mittels CPAP auf <15/h gesenkt werden konnte, mit Non-Respondern (AHI unter CPAP ≥15/h) oder der Kontrollgruppe verglichen, hier konnte ein Überlebensvorteil zugunsten der Responder aufgezeigt werden [6].

Speziell zur Therapie der Cheyne-Stokes-Atmung bei herzinsuffizienten Patienten wurde die adaptive Servoventilation (ASV) als spezielle nichtinvasive Beatmungstherapie entwickelt. Sie galt zunächst als Goldstandard der Beatmungstherapie der typischen CSR mit Hyperventilation und respiratorischer Instabilität [126], konnten hier doch schlafmedizinische und z. T. auch kardiovaskuläre Surrogatparameter in Registern oder auch kleineren randomisierten Studien signifikant verbessert werden [133]. Die Ergebnisse der bis dato größten randomisiert kontrollierten Mortalitätsstudie (SERVE-HF) zeigt hier jedoch ein ganz anderes Bild: Zwar verbesserten sich schlafmedizinische und pneumologische Surrogatparameter unter ASV, gleichzeitig nahmen jedoch sowohl die Gesamtsterblichkeit als auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit signifikant zu [40, 51]. Daher ist eine ASV zur Therapie einer prädominant zentralen SBAS bei Patienten mit symptomatischer HFrEF (LVEF ≤45 %) kontraindiziert [127].

Die Therapie einer OSA bzw. einer ZSA mittels implantierbarer elektrischer Systeme (Stimulation des N. phrenicus bzw. des N. hypoglossus) konnte bei selektierten Patienten zwar eine Senkung der respiratorischen Ereignisse dokumentieren, zu kardiovaskulären Endpunkten liegen aber noch keine eigenen Studien vor [58]. Bisherige Ergebnisse sind Post-hoc-Analysen von Subgruppen (vgl. Abschn. 3.4.3), und die alleinige Betrachtung von Surrogatparametern erscheint nach den Ergebnissen der SERVE-HF-Studie nicht mehr adäquat [70, 71].

Alle vorangegangenen Ausführungen zur Therapie von SBAS bei HFrEF beziehen sich auf chronisch stabile und entsprechend den aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien behandelte Patienten. Eine effektive und erfolgreiche medikamentöse oder elektrische Therapie der Herzinsuffizienz vermag zumindest einen positiven Effekt auf den Schweregrad der ZSA bei HFrEF haben [130]. So konnte gezeigt werden, dass es bei CRT-Respondern zu einem Rückgang des AHI bei ZSA kommen kann [130]. Daher sollten die Diagnostik und Therapie der SBAS derzeit bei chronisch stabilen und nach Leitlinien therapierten HFrEF-Patienten erfolgen [130, 132].

Akut dekompensierte HFpEF.

Als erste randomisierte, kontrollierte Outcome-Studie zur Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen bei Patienten mit akuter kardialer Dekompensation sollte die CAT-HF-Studie [124] Mortalität und kardiale Funktion bei Patienten mit akut dekompensierter HFrEF und HFpEF untersuchen. Aufgrund der negativen Ergebnisse der oben genannten SERVE-HF-Studie wurde die Studie jedoch vorzeitig abgebrochen. In einer Subanalyse der Patienten mit akut dekompensierter HFpEF zeigte sich jedoch ein möglicher Überlebensvorteil der mit ASV-therapierten Patienten. Aufgrund der kleinen Fallzahl müssen hier jedoch weitere Studien folgen, bevor eine allgemeine Therapieempfehlung abgegeben werden kann.

Da validierte Fragebögen zur Erkennung bzw. Diskriminierung von SBAS bei Patienten mit Herzinsuffizienz fehlen, wird ein einfaches apparatives Screening mit der Möglichkeit der Unterscheidung von obstruktiven und zentralen respiratorischen Ereignissen sowie der kontinuierlichen Pulsoxymetrie empfohlen.

Bei HFrEF besteht eine Therapieempfehlung hinsichtlich einer CPAP-Therapie, wobei die meisten Studien mit positivem Outcome einen fixen CPAP-Druck benutzten (Tab. 9). Die adaptive Servoventilationstherapie zur Therapie der ZSA bzw. CSR bei HFrEF ist kontraindiziert. Inwieweit diese bei HFpEF und/oder in der Akutsituation bei akuter Dekompensation eine Rolle spielt, bleibt abzuwarten.

Die unilaterale Stimulation des N. phrenicus konnte in Post-hoc-Analysen in Untergruppen randomisierter Studien gute Therapieeffekte auf Surrogatparameter von Schlaf, Respiration und kardiale Funktion zeigen, hier ist allerdings eine adäquate Mortalitätsstudie notwendig, bevor eine Therapieempfehlung ausgesprochen werden kann. Bis dahin sollte der Einsatz wissenschaftlich begleitet werden. Analog gelten diese Ausführungen auch für die N.-hypoglossus-Stimulation zur Therapie der OSA.

Neben der Erkennung und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen sollte bei herzinsuffizienten Patienten wie auch bei anderen kardiologischen Erkrankungen ein zukünftiges Augenmerk vermehrt auf den Schlaf gerichtet werden. Dabei sollten die Schlafdauer, -qualität und -architektur sowie die davon abhängige sympathovagale Balance beachtet werden [154].

3.3.8 Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)

Kleinere systematische Untersuchungen weisen eine Prävalenz der SBAS bei HFpEF von ca. 50 % auf [22]. Die größte bis dato publizierte Prävalenzstudie wies bei Patienten mit einer LVEF >40 % eine Prävalenz der mittel- bis schwergradigen SBAS von >40 % aus [9]. Auf der anderen Seite weisen in Kohortenstudien nur 5–18 % der Patienten eine diagnostizierte SBAS auf, was auf eine diagnostische Versorgungslücke schließen lässt [1, 50].

Die prognostische Bedeutung der SBAS bei Patienten mit HFpEF ist nicht mit letzter Sicherheit geklärt (Tab. 10). Verschiedene Kohortenstudien weisen inkohärente Ergebnisse sowohl in Bezug auf die Inzidenz von HFpEF bei bestehender SBAS als auch auf die Prognose der HFpEF in Abhängigkeit einer additiv bestehenden SBAS hin [50, 178, 198].

Tab. 10 Diagnostik und Therapie von SBAS bei Patienten mit HFpEF

Therapeutische Effekte einer nächtlichen Überdrucktherapie respektive einer nächtlichen nichtinvasiven Beatmung sind vorwiegend in kleineren Kohortenstudien untersucht worden. Eine Verbesserung von Surrogatparametern wie NYHA-Klasse, kardiopulmonale Leistungsfähigkeit oder echokardiographische Parameter der diastolischen LV-Funktion zeigte sich einheitlich [25, 44, 128, 178, 198, 199]. Eine Subgruppenanalyse der vorzeitig terminierten randomisiert kontrollierten „Cardiovascular Improvements with Minute Ventilation-targeted ASV Therapy in Heart Failure (CAT-HF)“-Studie illustrierte bei 24 Patienten mit HFpEF nach 6 Monaten einen signifikant positiven Effekt einer ASV-Therapie auf einen kombinierten Endpunkt (Tod, kardiovaskulär bedingte Hospitalisationen, prozentuale Veränderungen im 6‑min-Gehtest, p = 0,036) [124].

3.4 Therapieoptionen

3.4.1 Medikamentöse Therapie, orale Applikationen

3.4.2 Obstruktive schlafbezogene Atmungsstörung

Neben der kontinuierlichen nächtlichen Überdruckbeatmung steht heutzutage eine Vielzahl alternativer Behandlungsmethoden zur Verfügung (Tab. 11). Hierzu gehören unter anderem diätetische Maßnahmen und körperliches Training [47], Unterkieferprotrusionsschienen [32, 114, 163, 169], Sedativa und Sauerstoff [48, 95], Diuretika [87, 150], Lagetherapie [175] oder auch die nasale High-Flow-Therapie [123]. Eine entsprechende Phänotypisierung der Patienten vorausgesetzt, ist unter den oben genannten Therapien eine signifikante Verbesserung der OSA im Sinne einer Reduktion des AHI möglich.

Tab. 11 Medikamentöse Therapie, orale Applikationen und Gewichtsreduktion bei SBAS

In Bezug auf kardiovaskuläre Parameter fehlen ausreichende Daten. Es zeigten sich Symptome der exzessiven Tagesschläfrigkeit verbessert [84]. Da größere randomisiert kontrollierte Studien bis dato nicht verfügbar sind [114], ist die Therapie als Alternativtherapie bei CPAP-Intoleranz bei leichter OSA zu erwägen. Hier sind dringend weitere Daten bei kardiovaskulären Patienten notwendig.

3.4.3 Zentrale schlafbezogene Atmungsstörung inklusive Cheyne-Stokes-Atmung

Die zentrale schlafbezogene Atmungsstörung findet sich in der Kardiologie insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz [104]. Hier besteht eine Abhängigkeit zwischen dem Schweregrad der Herzinsuffizienz und der Ausprägung der CSR [19, 131, 193]. Korrespondierend konnten Studien eine Besserung der CSR unter verschiedenen Modalitäten der Herzinsuffizienztherapie wie medikamentöser Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz, kardialer Resynchronisationstherapie oder Behandlung von anderen Komorbiditäten nachweisen [14, 55, 94, 130, 161].

Spezifische Therapeutika zur Behandlung der CSR wurden überwiegend in kleineren randomisierten Studien untersucht. So konnten medikamentöse Stimulanzien des Atemantriebes wie Theophyllin die periodische Atmung, nicht aber die linksventrikuläre Pumpfunktion verbessern [78]. Allerdings erhöht Theophyllin das potenzielle Risiko für einen plötzlichen Herztod [18]. Ebenso konnte mittels des Carboanhydrasehemmers Azetazolamid eine Verbesserung der CSR erreicht werden, jedoch fehlen Langzeitresultate, und Azetazolamid stellt aufgrund des Nebenwirkungsprofils heutzutage nur ein Diuretikum der zweiten Wahl dar [4, 197]. Eine signifikante Besserung des AHI ist auch unter dynamischer Inhalation von CO2 beschrieben, Langzeitergebnisse sowie Untersuchungen zu kardiovaskulären Effekten stehen auch hier aus [65, 186]. Weder mittels Glyceroltrinitrat noch durch Iloprost war eine Besserung der CSR zu verzeichnen [20]. Durch eine nächtliche Sauerstofftherapie konnte der AHI um 50 % reduziert werden [30, 158], begleitet von einer gebesserten kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit und reduzierten Katecholaminspiegeln [122, 170, 181]. Ein positiver Effekt auf die systolische LV-Pumpfunktion zeigte sich hingegen nicht [164].

Der P2Y12-Rezeptorantagonist Ticagrelor ging in Fallserien bei Patienten mit KHK mit einem gehäuften simultanen Auftreten von Cheyne-Stokes-Atmung und Dyspnoe einher, sodass hier nach entsprechender Diagnostik eine Therapieumstellung erwogen werden sollte [66, 151].

Die Gewichtsreduktion als alleinige Therapie stellt eine wirksame, aber isoliert nicht ausreichende Behandlung der OSA dar [183].

3.4.4 Behandlung von SBAS mit Überdrucktherapie

Indikationsstellung für den Einsatz von Überdrucktherapien.

Die Behandlungsbedürftigkeit einer SBAS ergibt sich aus deren Schweregrad und dem Typ der SBAS, der Schwere der Symptomatik sowie der Komorbiditäten (Primärprävention vs. Sekundärprävention bei z. B. koronarer Herzkrankheit oder schwer einstellbarem arteriellen Hypertonus vs. manifester Herzinsuffizienz) [115]. Unabhängig von Komorbiditäten wird eine CPAP-Therapie der symptomatischen OSA empfohlen [35].

3.4.5 Kontinuierliche Überdrucktherapie (CPAP)

Die Standardtherapie der symptomatischen OSA ist die nächtliche CPAP-Therapie (Tab. 12). Zur Einleitung aller Überdrucktherapien bei SBAS sind die individuelle Maskenanpassung und Drucktitration von entscheidender Bedeutung [115], ggf. kann aber auch ein automatisch titrierendes CPAP-Gerät (Auto-CPAP) eingesetzt werden und/oder eine polygraphische Kontrolle ausreichend sein [155]. Ziel der manuellen wie auch automatischen Drucktitration sind die Bestimmung und Einstellung des niedrigsten möglichen CPAP, der auch im REM-Schlaf und in Rückenlage zu einem AHI <5/h und einer Sauerstoffsättigung >90 % führt.

Tab. 12 Behandlungsoptionen von SBAS mit Überdrucktherapie

Therapieeffekte.

Hinsichtlich der Therapieeffekte von CPAP bei Patienten mit OSA werden verschiedene klinische Szenarien unterschieden. Im ersten Szenario lindert oder beseitigt CPAP bei Patienten mit OSA in der Regel sowohl die subjektive als auch die objektiv erfasste Tagesschläfrigkeit [49, 67] und bessert die Lebensqualität [49, 155]. Eine Besserung der Tagesschläfrigkeit ist auch bei Patienten mit leichtgradiger obstruktiver Schlafapnoe und leichtgradigen Symptomen objektiv nachweisbar [41]. Diese positiven Effekte sind gerade bei Patienten ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, also in der Primärprävention, pathophysiologisch anzunehmen, auch wenn hier ein großes RCT mit (kardiovaskulären) Mortalitätsendpunkten fehlt. Das zweite Szenario ergibt sich aus Patienten mit OSA und bereits manifesten kardiovaskulären Erkrankungen, aber ohne manifeste HF [56]. Für diese Patientengruppe liegt gute Evidenz vor, dass einzelne kardiovaskuläre Erkrankungen wie z. B. die arterielle Hypertonie und bestimmte Arrhythmien durch die CPAP-Therapie positiv beeinflusst werden können. Auf der anderen Seite lieferten RCT in der Frage der CPAP-Effekte auf (kardiovaskulären) Mortalitätsendpunkten in dieser Patientengruppe widersprüchliche Ergebnisse [116]. Daher sollte die Indikation zur CPAP-Therapie hier individuell gestellt werden. Ein drittes Szenario ergibt sich aus Patienten mit OSA und bereits manifester HF (ungeachtet der Entität). Diese Patienten zeigen in der Regel keine erhöhte Tagesschläfrigkeit, und es liegt bisher keine randomisierte kontrollierte Studie vor, die Überlebensvorteile einer CPAP-Therapie auf harte klinische Endpunkte wie die (kardiovaskuläre) Mortalität gezeigt hätte [145]. Entsprechend muss die Indikation zur CPAP-Therapie bei Patienten mit OSA und manifester HF individuell gestellt werden [145].

Therapiekontrolle und Langzeitbetreuung.

Die Patienten sollen daher innerhalb der ersten 2 Therapiewochen die Möglichkeit haben, sich bei Problemen mit dem CPAP-Gerät an einen erfahrenen Ansprechpartner zu wenden. Eine ärztliche klinische Therapiekontrolle mit Auslesung der Gerätedaten sollte innerhalb der ersten 2 bis 6 Wochen und eine polygraphische und klinische Verlaufskontrolle innerhalb des 1. Jahres nach Therapieeinleitung erfolgen. Weitere Verlaufsuntersuchungen sollten jährlich und bei klinischer Notwendigkeit (z. B. starke Veränderungen des Körpergewichtes oder der Herzfunktion oder Wiederkehr der Symptomatik) erfolgen [115].

Nutzung der kontinuierlichen Überdrucktherapie.

Die CPAP-Therapie wird von einem Großteil der Patienten gut toleriert und ausreichend genutzt [192]. Neben der Indikation (z. B. Schweregrad der SBAS) spielen die Qualität der Therapieeinleitung, eine gute Schlafqualität in der Nacht der Therapieeinleitung und das frühzeitige Beheben von Nebenwirkungen für die Therapietoleranz eine wichtige Rolle [159].

3.4.6 Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP)

Bei schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen kommen nichtinvasive Beatmungsverfahren (NIV) zum Einsatz, die eine inspiratorische Druckunterstützung (Bilevel-PAP) und eine Hintergrundfrequenz anbieten [189]. Zu den Hypoventilationssyndromen gehören u. a. das Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) oder die Hypoventilationssyndrome bei neuromuskulären und schweren pulmonalen Erkrankungen.

Die Einstellung auf eine NIV-Therapie erfolgt an einem geeigneten Zentrum, das das Monitoring von Herzfrequenz, Blutdruck und Oxymetrie sowie eine Blutgasanalyse und/oder die transkutane CO2-Messung sowie die Messung der Tidalvolumina vorhalten kann [189]. Bei Patienten mit neuromuskulärer Grunderkrankung ergibt sich aufgrund der Heterogenität und Komplexität dieser Patientengruppe die Rationale einer interdisziplinären Zusammenarbeit. In diesem Rahmen sollte bei diesen Patienten auch die inspiratorische Atemmuskelfunktion als Grundlage einer möglichen schlafbezogenen Hypoventilation erfasst und pathophysiologisch eingeordnet werden. Klinisch praktikabel ist hier die Messung des inspiratorischen Mundverschlussdruckes (PImax/MIP) sowie des Ausmaßes der restriktiven Ventilationsstörung in der Spirometrie als auch die forcierte Vitalkapazität (FVC). Diese Messungen sollten bei vielen neuromuskulären Grunderkrankung früh im Krankheitsverlauf durchgeführt werden, keinesfalls sollte bis zum Entwickeln einer Tageshyperkapnie (in der Blutgasanalyse) gewartet werden, da z. B. bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose Vorteile durch eine frühzeitige NIV-Therapieeinleitung gezeigt werden konnten [76].

Therapieeffekte.

Das Therapieziel ist eine Verbesserung der Symptome der chronischen respiratorischen Insuffizienz und eine Reduktion des paCO2 auf normokapnische Werte.

Therapiekontrolle und Langzeitbetreuung.

Eine erste Kontrolluntersuchung sollte 2 bis 6 Wochen nach NIV-Einleitung unter Einbeziehung subjektiver und objektiver Parameter erfolgen [189]. Danach regelmäßige Verlaufskontrollen, die neben der Erfassung der Symptome auch eine Erfassung des paCO2 (und bei neuromuskulären Patienten des PImax (maximaler statischer inspiratorischer Mundverschlussdruck) und der FVC) beinhalten sollten.

3.4.7 Adaptive Servoventilation (ASV)

Die bei kardiologischen Patienten (z. B. bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern) häufige normo- oder hypokapnische ZSA mit oder ohne CSR kann durch die sog. adaptive Servoventilation (ASV) behandelt werden [8, 180], sofern keine HFrEF vorliegt. Die Einstellung auf eine ASV-Therapie erfolgt an einem spezialisierten Zentrum mittels polygraphischen oder polysomnographischen Monitorings.

Therapieeffekte.

Die ASV-Therapie ist der CPAP-Therapie und der Bilevel-PAP-Therapie hinsichtlich der Unterdrückung der Atemereignisse und der Normalisierung des paCO2 überlegen [180]. ASV kann bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu einer Besserung der Herzfunktion führen [7, 25].

Die ASV-Therapie ist bei Patienten mit HFrEF und prädominant ZSA jedoch nach den Ergebnissen der SERVE-HF-Studie kontraindiziert [40, 145]. In dieser Patientenpopulation bleibt entsprechend nur die CPAP oder probatorisch die Langzeitsauerstofftherapie als individuell im Gesamtkontext der Komorbiditäten und Symptomatik des Patienten zu indizierende Therapieform. Darüber hinaus gibt die SERVE-HF-Studie keine Antworten für HFrEF-Patienten mit prädominanter OSA, die im individuellen Fall einer CPAP-Therapie zugeführt werden können.

Therapiekontrolle und Langzeitbetreuung.

Eine klinische Therapiekontrolle mit Auslesung der Gerätedaten sollte innerhalb der ersten 2 bis 6 Wochen und eine polygraphische oder polysomnographische und klinische Verlaufskontrolle mit Erhebung der kardialen Funktion in regelmäßigen Abständen erfolgen [115].

3.4.8 Implantierbare Devices

Bei Patienten mit SBAS und einem implantierbaren Device muss zwischen Systemen unterschieden werden, die SBAS diagnostizieren, und solchen, die den (Therapie‑)Verlauf überwachen oder direkt bzw. indirekt therapieren können (Tab. 13).

Tab. 13 Implantierbare kardiale Devices bei kardiovaskulären Patienten mit SBAS

Zur ersten Gruppe gehören Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD), die mit speziellen Algorithmen und Atemminutenvolumensensoren oder einer transthorakalen Impedanzmessung ausgestattet sind und Hinweise auf das Vorliegen einer SBAS geben [45]. Die von diesen Geräten gemessenen Indizes der SBAS korrelieren gut mit polysomnographisch ermittelten Indizes und sind prognostisch bedeutsam [121].

Auch für ICD-Patienten konnte eine hohe Validität des auf einer Thoraximpedanzmessung basierenden Device-bezogenen Apnoe-Scans im Vergleich zur Polysomnographie bestätigt werden [42].

Die Anwendung dieser aktiven Rhythmusimplantate scheint v. a. für die Überwachung einer Beatmungstherapie von Patienten mit SBAS und einer Herzschrittmacher- oder ICD-Indikation geeignet zu sein. Zur direkten Behandlung einer ZSA wurde für selektionierte Patienten die unilaterale transvenöse Stimulation des N. phrenicus entwickelt [58, 146]. Erste Daten zeigten, dass schlafmedizinische Indizes kurzfristig gesenkt, aber nicht normalisiert werden können [2].

Langzeitdaten belegen, dass sowohl eine signifikante und stabile Verbesserung der wesentlichen Schlafindizes als auch echokardiographischer Parameter und der Lebensqualität bei Patienten mit Herzinsuffizienz erzielt werden können [58]. Das hierbei verwendete Stimulationssystem war auch im Langzeiteinsatz sicher [39, 58, 129]. Zur direkten Behandlung einer OSA wurde die unilaterale Hypoglossusstimulation [135, 176] für ausgewählte Patienten entwickelt [12]. Sie zeichnete sich durch eine signifikante Verbesserung der Schlafindizes und der Schlafqualität als auch durch eine hohe Akzeptanz im Langzeitverlauf aus [195].

Erste Daten zeigen auch, dass eine Anwendung der Hypoglossusstimulation zusammen mit einem kardialen Herzrhythmusgerät möglich zu sein scheint, ohne dass störende Interferenzen auftreten [138].

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) wird primär bei Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz und einer ausgeprägten interventrikulären Dyssynchronie eingesetzt und kann zu einer deutlichen Verbesserung des Schweregrades einer ZSA führen [64]. Dieser positive Effekt auf die ZSA ist v. a. auf die Reduktion des pulmonalarteriellen Druckes zurückzuführen [130]. Eine signifikante Verbesserung des OSA durch die kardiale Resynchronisationstherapie konnte hingegen nicht nachgewiesen werden [3].

3.4.9 Telemedizinische Ansätze

Die beschriebene, formalisierte Stufendiagnostik bei Verdacht auf Schlafapnoe hat sich im schlafmedizinischen Versorgungsalltag gut etabliert. Neuartige Methoden aus dem Bereich der Telemedizin bieten smarte Lösungen für aktuell noch unzureichend adressierte Probleme. Entsprechende Empfehlungen zur Etablierung telemedizinischer Ansätze in die schlafmedizinische Praxis wurden kürzlich von der American Academy of Sleep Medicine (AASM) veröffentlicht [173]. Durch Telediagnostik an Standorten ohne schlafmedizinische Versorgung kann das schlafmedizinische Versorgungsnetz ausgebaut werden. Gerade die zuletzt durch SARS-CoV-2-Pandemie mit Nachdruck etablierten Videosprechstunden können die Patienten frühzeitig einer geeigneten schlafmedizinischen Expertise zuführen. Ferner können schlafmedizinisch zertifizierte Fachärzte über Videosprechstunden die Vortestwahrscheinlichkeit bei Patienten mit Verdacht auf Schlafapnoe genauer bestimmen, um so die limitierten Polygraphiekapazitäten auf die bedürftigen Patienten aufzuteilen. Hilfe bei der Bestimmung der OSA-Vortestwahrscheinlichkeit bieten bereits Apps, die validierte Screeningmethoden den Nutzern digital zur Verfügung stellen. Ein solches Screeningtool ist z. B. der NoSAS-Score, der in mehreren Studien validiert wurde. Der NoSAS-Score identifiziert Personen mit einem Risiko einer klinisch signifikanten SDB mit einem Schwellenwert von 8 Punkten. Der STOP-BANG-Score, ein anderer validierter Screeningfragebogen zur Bestimmung der OSA-Wahrscheinlichkeit, ist ebenfalls online abrufbar. Andere Apps versuchen über im Smartphone integrierte Sensorik Atmungsstörungen im Schlaf zu detektieren. Sie nutzen dabei Mikrofone, Beschleunigungssensoren oder verwandeln das Smartphone in ein aktives Sonarsystem, das frequenzmodulierte Tonsignale aussendet und deren Reflexionen detektiert. So kann auf atmungsabhängige Bewegungen von Thorax und Abdomen rückgeschlossen werden, und damit können Schlafapnoeepisoden identifiziert werden. Um die Aussagekraft zu verbessern, können weitere Sensoren mit einer App auf dem Smartphone gekoppelt werden – Messstreifen oder Aktivitätsmatten, die unter die Matratze oder das Bettgestell gelegt werden, oder kontaktlose Radarmessgeräte, die Körperbewegungen im Schlaf vermessen und somit auf eine vorhandene Schlafapnoe rückschließen lassen können.

3.4.10 Wearables

Daneben bieten viele auf dem Markt befindliche Wearables wie Fitnesstracker die Möglichkeit einer Schlafvermessung. Hierfür werden meistens Aktivitäts-, also Beschleunigungssensoren genutzt. Über einen Algorithmus, dessen Programmiercode nicht öffentlich zugänglich ist, werden aus den Bewegungsmustern „Schlafphasen“ berechnet, und das aus der Analyse entstehende „Schlafprofil“ kann am nächsten Morgen in der begleitenden App auf dem Smartphone betrachtet werden. Einige der Anbieter aus dem Lifestylebereich gehen privat-öffentliche wissenschaftliche Partnerschaften ein und teilen dabei die Rohdaten. Dennoch sind die meisten dieser Ansätze klinisch nicht gegen den diagnostischen Goldstandard, also die Polysomnographie, validiert. Eine entsprechende Validierung gegen etablierte klinische Diagnostik, die belegt, dass die benutzte Anwendung wirklich das misst, was sie verspricht, ist jedoch die Grundvoraussetzung zur Zertifizierung als Medizinprodukt – die Grundlage, um die Anwendung im Alltag zur klinischen Diagnostik einzusetzen. Erste Reviews über Validierungsstudien der genannten Wearables gegen die klinisch-etablierten Schlafmessungen zeigen deutlich eine Überschätzung der Gesamtschlafzeit auf Grundlage der Aktivitätsvermessung bei gleichzeitiger Unterschätzung der erholsamen Tief- (N3) und Traumschlaf- (REM) Phasen [85]. Andere Beispiele sind z. B. integrierte Pulsoxymeter in Smartwatches zur Diagnostik nächtlicher Sauerstoffentsättigungen als Hinweis auf eine bisher unerkannte Schlafapnoe. Werden diese Sensoren in absehbarer Zukunft als Medizinprodukt zertifiziert, sollten behandelnde Ärzte durchaus auf pathologische Messwerte auch klinisch reagieren. Zum Beispiel könnte dann eine weitergehende Diagnostik initiiert werden.

Auch die etablierte schlafmedizinische Diagnostik profitiert von der Digitalisierung im Gesundheitswesen. So kann ein Cloud-basierter Informationsaustausch die Stufendiagnostik bei Verdacht auf Schlafapnoe optimieren. Somit besteht die Möglichkeit, eine schlafmedizinische Zweitmeinung bei fraglichen Polygraphie- oder Polysomnographieergebnissen unter Einsichtnahme in die Rohdaten einzuholen. Eine Cloud-basierte Diagnostik würde ferner helfen, schlafmedizinisches Fachwissen gerade im Bereich der schlafbezogenen Atmungsstörungen in die fachärztliche Breite zu bringen. So könnte die Stufendiagnostik effektiver umgesetzt und die richtigen Patienten könnten einer weitergehenden, kostenintensiveren Diagnostik zugeführt werden. Cloud-basierter Informationsaustausch ist auch von Bedeutung für die schlafmedizinische Forschung. Telemedizin hilft ferner, den Aspekt der P4-Medizin umzusetzen: präventiv, personalisiert, präzise und partizipativ. Das heißt, welcher Patient braucht wann, wie lange und v. a. welche Therapie? Das bedeutet auch, dass aufgeklärtere Patienten nicht nur mehr Eigenverantwortung übernehmen, sondern als „Partner“ auf Augenhöhe mit den behandelnden Ärzten über Diagnostik- und Therapieschritte diskutieren.

Neue kontaktarme Sensorik ermöglicht zudem auch eine längerfristige Schlafdiagnostik in der Häuslichkeit und damit die Untersuchung der Dynamik sowie der Krankheitslast von SBAS. Etablierte Schlaflaboruntersuchungen gestatten nur den Einblick in wenige Untersuchungsnächte – dabei scheint aber insbesondere bei kardiologischen Patienten die Nacht-zu-Nacht-Variabilität der Schlafapnoe bisher zu wenig Beachtung zu finden. So konnten Linz et al. zeigen, dass Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine deutliche Dynamik im Ausprägungsgrad der SBAS aufwiesen, die signifikant mit der Vorhofflimmerlast am Tage korrelierte [101]. Ferner konnte bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine individuelle „Schlafapnoe-Last“ mit dynamischen Veränderungen über Monate nachgewiesen werden. Ob und inwiefern dies Aufschluss über drohende Verschlechterungen der kardialen Grunderkrankung geben kann, ist noch spekulativ.

Besteht die Indikation für eine Therapie der Schlafapnoe, wird zumeist eine Atemwegsüberdruck(PAP)-Therapie in einem Schlaflabor unter polysomnographischer Überwachung eingeleitet. Über ein integriertes Telemedizinmodul können moderne PAP-Geräte täglich Therapiedaten (Nutzungszeit, Maskensitz, verbliebene Atmungsstörungen) an eine Cloud des Medizingeräteproviders senden. Das Telemonitoring ermöglicht, frühzeitig auf Veränderungen der Therapiedaten zu reagieren und durch eine telefonische Kontaktaufnahme zum Patienten Probleme zu lösen: erneute Aufklärung über die Bedeutung der Therapie, Optimierung der Therapieparameter, Hilfestellung bei Maskenproblemen, Kontaktierung des Medizingeräteproviders zur häuslichen Optimierung des Maskensitzes bzw. Wechsel des Maskentyps. Studien zeigen, dass durch eine telemedizinisch unterstützte Nachsorge unter Einbindung dieser Daten die Therapieabbruchraten reduziert und die PAP-Nutzungszeit gesteigert werden konnten. Auch signifikante Effekte auf Lebensqualität-beeinflussende Symptome wie Tagesschläfrigkeit konnten nachgewiesen werden. In randomisierten, klinischen Studien wurde gar die Nichtunterlegenheit einer häuslichen, telemedizinisch unterstützten PAP-Therapieeinleitung gegenüber der Einleitung im Schlaflabor gezeigt [194]. Ein solcher Patientenpfad wird in den aktuellen Leit- und Richtlinien nicht adressiert und müsste daher wissenschaftlich im klinischen Alltag untersucht werden. Ferner scheinen im Therapieverlauf auftretende zentrale Apnoen bei kardiologischen Patienten auf eine Progression der kardialen Grunderkrankung hinzudeuten: So ist bekannt, dass mit dem klinischen Schweregrad der chronischen Herzinsuffizienz der Anteil an zentralen Atmungsstörungen im Schlaf steigt [26]. Ein aktueller Case-Report beschreibt das Auftreten zentraler Apnoen in der telemedizinischen CPAP-Gerätetherapiekontrolle als Hinweis auf ein Vorhofflimmerrezidiv [99].

Telemonitoring ist seitens verschiedener Provider technisch bereits verfügbar, wird aber aufgrund der Schnittstellenproblematik, fehlender Vergütung sowie fehlender Versorgungsstandards von den betreuenden Ärzten noch unzureichend genutzt. Eine aktuelle Analyse europäischer Schlaflabore zeigte sogar eine noch geringere Nutzung dieser Methoden während der SARS-CoV-2-Pandemie [185].

3.4.11 Versorgungsstrukturen

Die Versorgung von Patienten mit kardio- und/oder zerebrovaskulären Erkrankungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) weist zahlreiche Besonderheiten auf, denen sowohl in der ambulanten als auch stationären Versorgungsstruktur Rechnung getragen werden muss, um eine optimale Versorgung der vielen betroffenen Patienten zu gewährleisten [177]. Dabei ist die hohe Prävalenz von mittel- und schwergradigen SBAS bei diesen Patienten zu beachten, die häufig nicht mit den sonst SBAS-typischen Symptomen einhergehen, deren ungünstige Prognose aber deutlich belegt ist. Für eben diese besonders herausfordernden Patienten ist ein klinischer Algorithmus, der den genannten Besonderheiten unserer Patienten mit kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen und auch der folgenden Spezifika einer schlafmedizinischen Versorgungsstruktur in Deutschland Rechnung trägt, erforderlich (Abb. 1):

  • Viele Kardiologen wissen um die hohe Prävalenz von SBAS bei Patienten mit kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen und sind hinsichtlich des Risikos im Zusammenhang mit SBAS sensibilisiert [53].

  • Es fehlen jedoch aktuell die Kapazität (Polygraphiegeräte, Polysomnographiemessplätze und Weiterbildungen) und Vergütungsstrukturen, um die Vielzahl der betroffenen und behandlungsbedürftigen Patienten mit SBAS in kardiologischen Praxen, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen gemäß der Stufendiagnostik nach BUB-Richtlinie/DGK Curriculum zeitgerecht zu diagnostizieren und zu behandeln. Dies gilt im Besonderen für Risikopatienten mit schwerer OSA, die vor einem geplanten Eingriff diagnostiziert und therapiert werden sollen, um z. B. das peri- und/oder operative Risiko zu reduzieren.

  • Dies gilt auch für die große Zahl von Patienten mit Vorhofflimmern, um deren Risiko eines Rezidivs nach Kardioversion oder Ablation zu senken.

  • Dies gilt ebenso für die große Zahl von Patienten mit arterieller Hypertonie, bei denen die Blutdruckeinstellung durch Adressierung der SBAS verbessert werden kann.

  • Telemonitoring kann in der Langzeitüberwachung einer PAP-Therapie eine Hilfestellung bieten.

  • Es müssen geeignete Vergütungsstrukturen für kardiovaskuläre Patienten mit SBAS geschaffen werden.

  • Das Curriculum Schlafmedizin der DGK soll hierzu eine Unterstützung im Umgang mit den vielen kardiovaskulären Patienten mit SBAS geben.

Abb. 1
figure1

Stufenschema zum Umgang mit Patienten mit prädominant obstruktiver schlafassoziierter Atmungsstörung (OSA). Stufe 1: Identifikation der Patienten aufgrund der genannten Charakteristika und der zugehörigen Vortestwahrscheinlichkeit. Stufe 2: Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit der vorausgegangenen identifizierten Vortestwahrscheinlichkeit. Stufe 3: Auswahl der Therapie gemäß aktuellen Empfehlungen

4 Zusammenfassung und Ausblick

Der gestörte Schlaf und insbesondere SBAS haben eine große Bedeutung für die Entstehung und das Fortschreiten zahlreicher kardiovaskulärer Erkrankungen. Insbesondere für den Bereich Hypertonie, Rhythmologie und Herzinsuffizienz konnten erste Studien diese Bedeutung unterstreichen und legen eine verbesserte kardiovaskuläre Prognose durch eine adäquate Therapie nahe.

Zur Behandlung von SBAS bei Herzinsuffizienz sind zahlreiche randomisierte Studien initiiert worden, die in den kommenden Jahren Rückschlüsse auf die Therapieeffizienz hinsichtlich einer Lebensqualitätsverbesserung, einer verbesserten kardialen und kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, aber auch in Bezug auf ein möglicherweise verbessertes Überleben erlauben. Nach Abschluss dieser Studien ist eine erneute Überarbeitung dieses Positionspapieres notwendig.

Die Durchführung prospektiver randomisierter Studien stößt allerdings, zumindest für die Behandlung der symptomatischen obstruktiven Schlafapnoe, zunehmend auf ethische Bedenken. Hier sind die symptomatischen Therapieeffekte (verbesserte Vigilanz, geringeres Unfallrisiko etc.) so gut belegt, dass entsprechende Studien gegen eine untherapierte Vergleichsgruppe kaum noch genehmigt werden.

Dennoch sind als Ausblick für die Zukunft weitere, große Studien erforderlich insbesondere zur Untersuchung kardiovaskulärer Endpunkte im Zusammenhang mit SBAS, um eine mehr personalisierte Medizin und Abstimmung der Behandlung von SBAS im Rahmen eines kombinierten Risikofaktorenmanagements zu beschreiten zur Verbesserung von Lebensqualität und Prognose von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen.

Fazit für die Praxis

  • Schlafassoziierte Atmungsstörungen stellen insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen eine besonders häufige und dabei eine besonders häufig unterdiagnostizierte Komorbidität dar.

  • In der Praxis ist die Diagnose oft schwierig, da Anamnese und Fragebögen unzureichend sind, denn schlafassoziierte Atmungsstörungen und kardiovaskuläre Erkrankungen haben viele Überschneidungen ihrer Symptome. Dies gilt insbesondere für Patienten mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz und für Patienten mit Vorhofflimmern.

  • Dennoch stellen die Diagnostik und Therapie von schlafassoziierten Atmungsstörungen für Kardiologen eine Herausforderung dar, da Symptome gelindert und die Lebensqualität verbessert werden können.

  • Obwohl noch viel Forschungsbedarf besteht, gibt es verfügbare evidenzbasierte Empfehlungen zum Umgang mit kardiovaskulären Patienten zu Diagnostik und Therapie von schlafassoziierten Atmungsstörungen, um die Symptomatik zu bessern aber vornehmlich die Lebensqualität zu erhöhen.

Abbreviations

AASM:

American Academy of Sleep Medicine

AHI:

Apnoe-Hypopnoe-Index

ASV:

Adaptive Servoventilation

BiPAP:

Bi-Level Positive Airway Pressure

BMI:

Body Mass Index

CPAP:

Continuous positive airway pressure, Beatmung mittels kontinuierlich positivem Atemwegsdruck

CRT:

Kardiale Resynchronisationstherapie

CSR:

Cheyne-Stokes-Atmung

CTEPH:

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

DGK:

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung

DGSM:

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin

EEG:

Elektroenzephalographie

EMG:

Elektromyographie

EOG:

Elektrookulographie

EPAP:

Expiratory positive airway pressure

ESC:

European Society of Cardiology

ESH:

European Society of Hypertension

HFpEF:

Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion, heart failure with preserved left ventricular ejection fraction

HFrEF:

Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, heart failure with reduced left ventricular ejection fraction

ICD:

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

LV-EF:

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

NIV:

Nichtinvasive Ventilation

NREM:

Non-rapid eye movement, Nicht-Traumschlaf-Schlafstadien N1–N3

OHS:

Obesitas-Hypoventilationssyndrom

OSA:

Obstruktive Schlafapnoe

PG:

Polygraphie

PH:

Pulmonale Hypertonie

PSG:

Polysomnographie

REM:

Rapid eye movement, Traumschlaf mit schnellen Augenbewegungen

SBAS:

Schlafbezogene Atmungsstörungen

TIA:

Transiente ischämische Attacke

ZSA:

Zentrale Schlafapnoe

Literatur

  1. 1.

    Abdullah A, Eigbire G, Salama A et al (2018) Relation of obstructive sleep apnea to risk of hospitalization in patients with heart failure and preserved ejection fraction from the national inpatient sample. Am J Cardiol 122:612–615

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  2. 2.

    Abraham WT, Jagielski D, Oldenburg O et al (2015) Phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea. JACC Heart Fail 3:360–369

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  3. 3.

    Anastasopoulos DL, Chalkias A, Iakovidou N et al (2016) Effect of cardiac pacing on sleep-related breathing disorders: a systematic review. Heart Fail Rev 21:579–590

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  4. 4.

    Apostolo A, Agostoni P, Contini M et al (2014) Acetazolamide and inhaled carbon dioxide reduce periodic breathing during exercise in patients with chronic heart failure. J Card Fail 20:278–288

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  5. 5.

    Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A et al (2006) Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 27:1106–1113

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  6. 6.

    Arzt M, Floras JS, Logan AG et al (2007) Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant-free survival in heart failure: a post hoc analysis of the Canadian continuous positive airway pressure for patients with central sleep apnea and heart failure trial (CANPAP). Circulation 115:3173–3180

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  7. 7.

    Arzt M, Schroll S, Series F et al (2013) Auto-servoventilation in heart failure with sleep apnoea: a randomised controlled trial. Eur Respir J 42:1244–1254

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  8. 8.

    Arzt M, Wensel R, Montalvan S et al (2008) Effects of dynamic bilevel positive airway pressure support on central sleep apnea in men with heart failure. Chest 134:61–66

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  9. 9.

    Arzt M, Woehrle H, Oldenburg O et al (2016) Prevalence and predictors of sleep-disordered breathing in patients with stable chronic heart failure: the SchlaHF registry. JACC Heart Fail 4:116–125

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  10. 10.

    Arzt M, Young T, Finn L et al (2005) Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 172:1447–1451

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  11. 11.

    Arzt M, Young T, Finn L et al (2006) Sleepiness and sleep in patients with both systolic heart failure and obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 166:1716–1722

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  12. 12.

    Baptista PM, Costantino A, Moffa A et al (2020) Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  13. 13.

    Barbe F, Mayoralas LR, Duran J et al (2001) Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 134:1015–1023

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  14. 14.

    Basic K, Fox H, Spiesshofer J et al (2016) Improvements of central respiratory events, Cheyne-Stokes respiration and oxygenation in patients hospitalized for acute decompensated heart failure. Sleep Med 27–28:15–19

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  15. 15.

    Bassetti CLA, Randerath W, Vignatelli L et al (2020) EAN/ERS/ESO/ESRS statement on the impact of sleep disorders on risk and outcome of stroke. Eur J Neurol 27:1117–1136

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  16. 16.

    Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR et al (2019) Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med 7:687–698

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  17. 17.

    Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ et al (2012) Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events. Deliberations of the sleep apnea definitions task force of the American academy of sleep medicine. J Clin Sleep Med 8:597–619

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  18. 18.

    Bittar G, Friedman HS (1991) The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 99:1415–1420

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  19. 19.

    Bitter T, Faber L, Hering D et al (2009) Sleep-disordered breathing in heart failure with normal left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail 11:602–608

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  20. 20.

    Bitter T, Fox H, Schmalgemeier H et al (2016) Acute improvement of pulmonary hemodynamics does not alleviate Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure—a randomized, controlled, double-blind, crossover trial. Sleep Breath 20:795–804

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  21. 21.

    Bitter T, Gutleben KJ, Nolker G et al (2013) Treatment of Cheyne-Stokes respiration reduces arrhythmic events in chronic heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 24:1132–1140

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  22. 22.

    Bitter T, Langer C, Vogt J et al (2009) Sleep-disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function. Dtsch Arztebl Int 106:164–170

    PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  23. 23.

    Bitter T, Nolker G, Vogt J et al (2012) Predictors of recurrence in patients undergoing cryoballoon ablation for treatment of atrial fibrillation: the independent role of sleep-disordered breathing. J Cardiovasc Electrophysiol 23:18–25

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  24. 24.

    Bitter T, Ozdemir B, Fox H et al (2018) Cycle length identifies obstructive sleep apnea and central sleep apnea in heart failure with reduced ejection fraction. Sleep Breath 22:1093–1100

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  25. 25.

    Bitter T, Westerheide N, Faber L et al (2010) Adaptive servoventilation in diastolic heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Eur Respir J 36:385–392

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  26. 26.

    Bitter T, Westerheide N, Hossain MS et al (2011) Complex sleep apnoea in congestive heart failure. Thorax 66:402–407

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  27. 27.

    Bitter T, Westerheide N, Hossain SM et al (2012) Symptoms of sleep apnoea in chronic heart failure—results from a prospective cohort study in 1,500 patients. Sleep Breath 16:781–791

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  28. 28.

    Bonnet MH, Arand DL (2003) Clinical effects of sleep fragmentation versus sleep deprivation. Sleep Med Rev 7:297–310

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  29. 29.

    Bonnin-Vilaplana M, Arboix A, Parra O et al (2012) Cheyne-stokes respiration in patients with first-ever lacunar stroke. Sleep Disord 2012:257890

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  30. 30.

    Bordier P, Orazio S, Hofmann P et al (2015) Short- and long-term effects of nocturnal oxygen therapy on sleep apnea in chronic heart failure. Sleep Breath 19:159–168

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  31. 31.

    Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ et al (2005) Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 353:2025–2033

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  32. 32.

    Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C et al (2015) Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med 3:869–878

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  33. 33.

    Buchner S, Greimel T, Hetzenecker A et al (2012) Natural course of sleep-disordered breathing after acute myocardial infarction. Eur Respir J 40:1173–1179

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  34. 34.

    Buchner S, Satzl A, Debl K et al (2014) Impact of sleep-disordered breathing on myocardial salvage and infarct size in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 35:192–199

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  35. 35.

    Calhoun DA, Jones D, Textor S et al (2008) Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American heart association professional education committee of the council for high blood pressure research. Hypertension 51:1403–1419

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  36. 36.

    Calkins H, Hindricks G, Cappato R et al (2018) 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary. Europace 20:157–208

    Article  Google Scholar 

  37. 37.

    Caples SM, Mansukhani MP, Friedman PA et al (2019) The impact of continuous positive airway pressure treatment on the recurrence of atrial fibrillation post cardioversion: a randomized controlled trial. Int J Cardiol 278:133–136

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  38. 38.

    Carrington MJ, Barbieri R, Colrain IM et al (2005) Changes in cardiovascular function during the sleep onset period in young adults. J Appl Physiol 98:468–476

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  39. 39.

    Costanzo MR, Ponikowski P, Javaheri S et al (2016) Transvenous neurostimulation for central sleep apnoea: a randomised controlled trial. Lancet 388:974–982

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  40. 40.

    Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K et al (2015) Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med 373:1095–1105

    CAS  PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  41. 41.

    Craig SE, Kohler M, Nicoll D et al (2012) Continuous positive airway pressure improves sleepiness but not calculated vascular risk in patients with minimally symptomatic obstructive sleep apnoea: the MOSAIC randomised controlled trial. Thorax 67:1090–1096

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  42. 42.

    D’Onofrio A, La Rovere MT, Emdin M et al (2018) Implantable cardioverter-defibrillator-computed respiratory disturbance index accurately identifies severe sleep apnea: the DASAP-HF study. Heart Rhythm 15:211–217

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  43. 43.

    da Silva Paulitsch F, Zhang L (2019) Continuous positive airway pressure for adults with obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Sleep Med 54:28–34

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  44. 44.

    Daubert MA, Whellan DJ, Woehrle H et al (2018) Treatment of sleep-disordered breathing in heart failure impacts cardiac remodeling: insights from the CAT-HF trial. Am Heart J 201:40–48

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  45. 45.

    Defaye P, de la Cruz I, Marti-Almor J et al (2014) A pacemaker transthoracic impedance sensor with an advanced algorithm to identify severe sleep apnea: the DREAM European study. Heart Rhythm 11:842–848

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  46. 46.

    Desteghe L, Hendriks JML, McEvoy RD et al (2018) The why, when and how to test for obstructive sleep apnea in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 107:617–631

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  47. 47.

    Edwards BA, Bristow C, O’Driscoll DM et al (2019) Assessing the impact of diet, exercise and the combination of the two as a treatment for OSA: a systematic review and meta-analysis. Respirology 24:740–751

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  48. 48.

    Edwards BA, Sands SA, Owens RL et al (2016) The combination of supplemental oxygen and a hypnotic markedly improves obstructive sleep apnea in patients with a mild to moderate upper airway collapsibility. Sleep 39:1973–1983

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  49. 49.

    Engleman HM, Martin SE, Deary IJ et al (1994) Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 343:572–575

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  50. 50.

    Ergatoudes C, Schaufelberger M, Andersson B et al (2019) Non-cardiac comorbidities and mortality in patients with heart failure with reduced vs. preserved ejection fraction: a study using the Swedish heart failure registry. Clin Res Cardiol 108:1025–1033

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  51. 51.

    Eulenburg C, Wegscheider K, Woehrle H et al (2016) Mechanisms underlying increased mortality risk in patients with heart failure and reduced ejection fraction randomly assigned to adaptive servoventilation in the SERVE-HF study: results of a secondary multistate modelling analysis. Lancet Respir Med 4:873–881

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  52. 52.

    Fein AS, Shvilkin A, Shah D et al (2013) Treatment of obstructive sleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J Am Coll Cardiol 62:300–305

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  53. 53.

    Fietze I, Penzel T, Baumann G et al (2010) Versorgung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe in kardiologischen Praxen und Kliniken. Dtsch Med Wochenschr 135:178–183

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  54. 54.

    Floras JS (2014) Sleep apnea and cardiovascular risk. J Cardiol 63:3–8

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  55. 55.

    Fox H, Bitter T, Horstkotte D et al (2017) Resolution of Cheyne-Stokes respiration after treatment of heart failure with sacubitril/valsartan: a first case report. Cardiology 137:96–99

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  56. 56.

    Fox H, Bitter T, Sauzet O et al (2021) Automatic positive airway pressure for obstructive sleep apnea in heart failure with reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol 110:983–992

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  57. 57.

    Fox H, Hetzenecker A, Stadler S et al (2020) Rationale and design of the randomised treatment of sleep apnoea early after myocardial infarction with adaptive servo-ventilation trial (TEAM-ASV I). Trials 21:129

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  58. 58.

    Fox H, Oldenburg O, Javaheri S et al (2019) Long-term efficacy and safety of phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea. Sleep 42(11):zsz158. https://doi.org/10.1093/sleep/zsz158

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  59. 59.

    Fox H, Purucker HC, Holzhacker I et al (2016) Prevalence of sleep-disordered breathing and patient characteristics in a coronary artery disease cohort undergoing cardiovascular rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 36:421–429

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  60. 60.

    Friedman SE, Andrus BW (2012) Obesity and pulmonary hypertension: a review of pathophysiologic mechanisms. J Obes 2012:505274

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  61. 61.

    Gami AS, Olson EJ, Shen WK et al (2013) Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol 62:610–616

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  62. 62.

    Gami AS, Pressman G, Caples SM et al (2004) Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 110:364–367

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  63. 63.

    Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B et al (2006) Short sleep duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first national health and nutrition examination survey. Hypertension 47:833–839

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  64. 64.

    Garrigue S, Pepin JL, Defaye P et al (2007) High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing: the European multicenter polysomnographic study. Circulation 115:1703–1709

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  65. 65.

    Giannoni A, Baruah R, Willson K et al (2010) Real-time dynamic carbon dioxide administration: a novel treatment strategy for stabilization of periodic breathing with potential application to central sleep apnea. J Am Coll Cardiol 56:1832–1837

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  66. 66.

    Giannoni A, Emdin M, Passino C (2016) Cheyne-stokes respiration, chemoreflex, and ticagrelor-related dyspnea. N Engl J Med 375:1004–1006

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  67. 67.

    Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH et al (2006) Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 1:CD1106

    Google Scholar 

  68. 68.

    Gomez-Gonzalez B, Dominguez-Salazar E, Hurtado-Alvarado G et al (2012) Role of sleep in the regulation of the immune system and the pituitary hormones. Ann NY Acad Sci 1261:97–106

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  69. 69.

    Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB et al (2010) Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation 122:352–360

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  70. 70.

    Gutleben KJ, Eitz T, Westlund R et al (2020) First interventional exchange of a left transvenous phrenic nerve stimulation lead from the novel remede system. J Cardiovasc Electrophysiol 31:3056–3060

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  71. 71.

    Gutleben KJ, Fox H, Sommer P et al (2020) Interventional techniques to increase implantation success of transvenous phrenic nerve stimulation for central sleep apnea treatment. Sleep Breath 24:905–912

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  72. 72.

    Harbison J, O’reilly P, Mcnicholas WT (2000) Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 118:591–595

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  73. 73.

    Heslop P, Smith GD, Metcalfe C et al (2002) Sleep duration and mortality: the effect of short or long sleep duration on cardiovascular and all-cause mortality in working men and women. Sleep Med 3:305–314

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  74. 74.

    Hildenbrand FF, Bloch KE, Speich R et al (2012) Daytime measurements underestimate nocturnal oxygen desaturations in pulmonary arterial and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respiration 84:477–484

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  75. 75.

    Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al (2021) 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European association for cardio-thoracic surgery (EACTS). Eur Heart J 42:373–498

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  76. 76.

    Jacobs TL, Brown DL, Baek J et al (2016) Trial of early noninvasive ventilation for ALS: a pilot placebo-controlled study. Neurology 87:1878–1883

    CAS  PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  77. 77.

    Javaheri S (2000) Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circulation 101:392–397

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  78. 78.

    Javaheri S, Parker TJ, Wexler L et al (1996) Effect of theophylline on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med 335:562–567

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  79. 79.

    Javaheri S, Shukla R, Zeigler H et al (2007) Central sleep apnea, right ventricular dysfunction, and low diastolic blood pressure are predictors of mortality in systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 49:2028–2034

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  80. 80.

    Jilek C, Krenn M, Sebah D et al (2011) Prognostic impact of sleep disordered breathing and its treatment in heart failure: an observational study. Eur J Heart Fail 13:68–75

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  81. 81.

    Jilwan FN, Escourrou P, Garcia G et al (2013) High occurrence of hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and mechanisms. Chest 143:47–55

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  82. 82.

    Johns MW (1991) A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 14:540–545

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  83. 83.

    Johnson KG, Johnson DC (2010) Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: a meta-analysis. J Clin Sleep Med 6:131–137

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  84. 84.

    Jonas DE, Amick HR, Feltner C et al (2017) Screening for obstructive sleep apnea in adults: evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA 317:415–433

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  85. 85.

    Kahawage P, Jumabhoy R, Hamill K et al (2020) Validity, potential clinical utility, and comparison of consumer and research-grade activity trackers in insomnia disorder I: in-lab validation against polysomnography. J Sleep Res 29:e12931

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  86. 86.

    Kaneko Y, Floras JS, Usui K et al (2003) Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 348:1233–1241

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  87. 87.

    Kasai T, Bradley TD, Friedman O et al (2014) Effect of intensified diuretic therapy on overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnoea in patients with uncontrolled hypertension. J Hypertens 32:673–680

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  88. 88.

    Kasai T, Floras JS, Bradley TD (2012) Sleep apnea and cardiovascular disease: a bidirectional relationship. Circulation 126:1495–1510

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  89. 89.

    Kauppert CA, Dvorak I, Kollert F et al (2013) Pulmonary hypertension in obesity-hypoventilation syndrome. Respir Med 107:2061–2070

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  90. 90.

    Khan SU, Duran CA, Rahman H et al (2018) A meta-analysis of continuous positive airway pressure therapy in prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Heart J 39:2291–2297

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  91. 91.

    King CR, Knutson KL, Rathouz PJ et al (2008) Short sleep duration and incident coronary artery calcification. JAMA 300:2859–2866

    CAS  PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  92. 92.

    Kuna ST, Badr MS, Kimoff RJ et al (2011) An official ATS/AASM/ACCP/ERS workshop report: research priorities in ambulatory management of adults with obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 8:1–16

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  93. 93.

    Labarca G, Dreyse J, Drake L et al (2020) Efficacy of continuous positive airway pressure (CPAP) in the prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 52:101312

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  94. 94.

    Lamba J, Simpson CS, Redfearn DP et al (2011) Cardiac resynchronization therapy for the treatment of sleep apnoea: a meta-analysis. Europace 13:1174–1179

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  95. 95.

    Landry SA, Joosten SA, Sands SA et al (2017) Response to a combination of oxygen and a hypnotic as treatment for obstructive sleep apnoea is predicted by a patient’s therapeutic CPAP requirement. Respirology 22:1219–1224

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  96. 96.

    Levy P, Kohler M, Mcnicholas WT et al (2015) Obstructive sleep apnoea syndrome. Nat Rev Dis Primers 1:15015

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  97. 97.

    Levy P, Ryan S, Oldenburg O et al (2013) Sleep apnoea and the heart. Eur Respir Rev 22:333–352

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  98. 98.

    Li L, Wang ZW, Li J et al (2014) Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnoea with and without continuous positive airway pressure treatment: a meta-analysis of observational studies. Europace 16:1309–1314

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  99. 99.

    Light M, Orr JE, Malhotra A et al (2018) Continuous positive airway pressure device detects atrial fibrillation induced central sleep apnoea. Lancet 392:160

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  100. 100.

    Linz D, Baumert M, Catcheside P et al (2018) Assessment and interpretation of sleep disordered breathing severity in cardiology: clinical implications and perspectives. Int J Cardiol 271:281–288

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  101. 101.

    Linz D, Brooks AG, Elliott AD et al (2019) Variability of sleep apnea severity and risk of atrial fibrillation: the VARIOSA-AF study. JACC Clin Electrophysiol 5:692–701

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  102. 102.

    Linz D, Kadhim K, Brooks AG et al (2018) Diagnostic accuracy of overnight oximetry for the diagnosis of sleep-disordered breathing in atrial fibrillation patients. Int J Cardiol 272:155–161

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  103. 103.

    Linz D, Mcevoy RD, Cowie MR et al (2018) Associations of obstructive sleep apnea with atrial fibrillation and continuous positive airway pressure treatment: a review. JAMA Cardiol 3:532–540

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  104. 104.

    Linz D, Woehrle H, Bitter T et al (2015) The importance of sleep-disordered breathing in cardiovascular disease. Clin Res Cardiol 104:705–718

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  105. 105.

    Lopez-Jimenez F, Sert Kuniyoshi FH, Gami A et al (2008) Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. Chest 133:793–804

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  106. 106.

    Lyons OD, Floras JS, Logan AG et al (2017) Design of the effect of adaptive servo-ventilation on survival and cardiovascular hospital admissions in patients with heart failure and sleep apnoea: the ADVENT-HF trial. Eur J Heart Fail 19:579–587

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  107. 107.

    Macedo PG, Brugada J, Leinveber P et al (2011) Sleep-disordered breathing in patients with the Brugada syndrome. Am J Cardiol 107:709–713

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  108. 108.

    Mackiewicz M, Naidoo N, Zimmerman JE et al (2008) Molecular mechanisms of sleep and wakefulness. Ann NY Acad Sci 1129:335–349

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  109. 109.

    Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM et al (2004) Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 169:361–366

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  110. 110.

    Marrone O, Bonsignore MR (2002) Pulmonary haemodynamics in obstructive sleep apnoea. Sleep Med Rev 6:175–193

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  111. 111.

    Marti-Almor J, Marques P, Jesel L et al (2020) Incidence of sleep apnea and association with atrial fibrillation in an unselected pacemaker population: results of the observational RESPIRE study. Heart Rhythm 17:195–202

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  112. 112.

    Martinez-Garcia MA, Capote F, Campos-Rodriguez F et al (2013) Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA 310:2407–2415

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  113. 113.

    Masa JF, Mokhlesi B, Benitez I et al (2019) Long-term clinical effectiveness of continuous positive airway pressure therapy versus non-invasive ventilation therapy in patients with obesity hypoventilation syndrome: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 393:1721–1732

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  114. 114.

    Matsumoto H, Kasai T, Suda S et al (2018) Randomized controlled trial of an oral appliance (SomnoDent) for sleep-disordered breathing and cardiac function in patients with heart failure. Clin Cardiol 41:1009–1012

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  115. 115.

    Mayer G, Arzt M, Braumann B et al (2017) German S3 guideline nonrestorative sleep/sleep disorders, chapter “sleep-related breathing disorders in adults,” short version: German sleep society (deutsche Gesellschaft fur Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM). Somnologie 21:290–301

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  116. 116.

    Mcevoy RD, Antic NA, Heeley E et al (2016) CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 375:919–931

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  117. 117.

    Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E et al (2006) Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: the sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med 173:910–916

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  118. 118.

    Miller G (2009) Neuroscience. Sleeping to reset overstimulated synapses. Science 324:22

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  119. 119.

    Monahan K, Brewster J, Wang L et al (2012) Relation of the severity of obstructive sleep apnea in response to anti-arrhythmic drugs in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 110:369–372

    CAS  PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  120. 120.

    Morselli LL, Guyon A, Spiegel K (2012) Sleep and metabolic function. Pflügers Arch 463:139–160

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  121. 121.

    Moubarak G, Bouzeman A, de Geyer d’Orth T et al (2017) Variability in obstructive sleep apnea: analysis of pacemaker-detected respiratory disturbances. Heart Rhythm 14:359–364

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  122. 122.

    Nakao YM, Ueshima K, Yasuno S et al (2016) Effects of nocturnal oxygen therapy in patients with chronic heart failure and central sleep apnea: CHF-HOT study. Heart Vessels 31:165–172

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  123. 123.

    Nilius G, Wessendorf T, Maurer J et al (2010) Predictors for treating obstructive sleep apnea with an open nasal cannula system (transnasal insufflation). Chest 137:521–528

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  124. 124.

    O’Connor CM, Whellan DJ, Fiuzat M et al (2017) Cardiovascular outcomes with minute ventilation-targeted adaptive servo-ventilation therapy in heart failure: the CAT-HF trial. J Am Coll Cardiol 69:1577–1587

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  125. 125.

    Ogawa Y, Kanbayashi T, Saito Y et al (2003) Total sleep deprivation elevates blood pressure through arterial baroreflex resetting: a study with microneurographic technique. Sleep 26:986–989

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  126. 126.

    Oldenburg O (2012) Cheyne-stokes respiration in chronic heart failure. Treatment with adaptive servoventilation therapy. Circ J 76:2305–2317

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  127. 127.

    Oldenburg O, Arzt M, Borgel J et al (2017) Addendum to the position paper on “sleep medicine in the cardiology. Update 2014” updated statement of the German cardiac society and the German sleep society on adaptive servo ventilation therapy of central sleep apnea in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Kardiologe 11:19–20

    Article  Google Scholar 

  128. 128.

    Oldenburg O, Bitter T, Wellmann B et al (2013) Trilevel adaptive servoventilation for the treatment of central and mixed sleep apnea in chronic heart failure patients. Sleep Med 14:422–427

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  129. 129.

    Oldenburg O, Costanzo MR, Germany R et al (2021) Improving nocturnal hypoxemic burden with transvenous phrenic nerve stimulation for the treatment of central sleep apnea. J Cardiovasc Transl Res 14:377–385

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  130. 130.

    Oldenburg O, Faber L, Vogt J et al (2007) Influence of cardiac resynchronisation therapy on different types of sleep disordered breathing. Eur J Heart Fail 9:820–826

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  131. 131.

    Oldenburg O, Lamp B, Faber L et al (2007) Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur J Heart Fail 9:251–257

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  132. 132.

    Oldenburg O, Lamp B, Topfer V et al (2007) Prevalence of sleep-related breathing disorders in ischemic and non-ischemic heart failure. Dtsch Med Wochenschr 132:661–666

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  133. 133.

    Oldenburg O, Wellmann B, Bitter T et al (2018) Adaptive servo-ventilation to treat central sleep apnea in heart failure with reduced ejection fraction: the Bad Oeynhausen prospective ASV registry. Clin Res Cardiol 107:719–728

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  134. 134.

    Oldenburg O, Wellmann B, Buchholz A et al (2016) Nocturnal hypoxaemia is associated with increased mortality in stable heart failure patients. Eur Heart J 37:1695–1703

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  135. 135.

    Oliven A (2011) Treating obstructive sleep apnea with hypoglossal nerve stimulation. Curr Opin Pulm Med 17:419–424

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  136. 136.

    Osterspey A (2006) Erstellung von Leitlinien in der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. Clin Res Cardiol 95:692–695

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  137. 137.

    Parati G, Pengo MF, Lombardi C (2019) Obstructive sleep apnea and hypertension: why treatment does not consistently improve blood pressure. Curr Hypertens Rep 21:30

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  138. 138.

    Parikh V, Thaler E, Kato M et al (2018) Early feasibility of hypoglossal nerve upper airway stimulator in patients with cardiac implantable electronic devices and continuous positive airway pressure-intolerant severe obstructive sleep apnea. Heart Rhythm 15:1165–1170

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  139. 139.

    Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH et al (2014) Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 64:2222–2231

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  140. 140.

    Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M et al (2015) Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 65:2159–2169

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  141. 141.

    Pedrosa RP, Drager LF, Genta PR et al (2010) Obstructive sleep apnea is common and independently associated with atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Chest 137:1078–1084

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  142. 142.

    Peker Y, Glantz H, Eulenburg C et al (2016) Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea. The RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 194:613–620

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  143. 143.

    Pengo MF, Soranna D, Giontella A et al (2020) Obstructive sleep apnoea treatment and blood pressure: which phenotypes predict a response? A systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. https://doi.org/10.1183/13993003.01945-2019

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  144. 144.

    Penzel T, Blau A, Garcia C et al (2013) Diagnostik schlafbezogener Atmungsstorungen mittels portabler Verfahren. Pneumologie 67:112–117

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  145. 145.

    Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al (2016) 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European society of cardiology (ESC) developed with the special contribution of the heart failure association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 37:2129–2200

    Article  Google Scholar 

  146. 146.

    Potratz M, Sohns C, Dumitrescu D et al (2021) Phrenic nerve stimulation improves physical performance and hypoxemia in heart failure patients with central sleep apnea. J Clin Med 10(2):202. https://doi.org/10.3390/jcm10020202

    CAS  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  147. 147.

    Punjabi NM, Patil S, Crainiceanu C et al (2020) Variability and misclassification of sleep apnea severity based on multi-night testing. Chest 158:365–373

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  148. 148.

    Rattenborg NC, Lesku JA, Martinez-Gonzalez D et al (2007) The non-trivial functions of sleep. Sleep Med Rev 11:405–409 (author reply 411–407)

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  149. 149.

    Reuter H, Herkenrath S, Treml M et al (2018) Sleep-disordered breathing in patients with cardiovascular diseases cannot be detected by ESS, STOP-BANG, and Berlin questionnaires. Clin Res Cardiol 107:1071–1078

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  150. 150.

    Revol B, Jullian-Desayes I, Bailly S et al (2020) Who may benefit from diuretics in OSA?: a propensity score-match observational study. Chest 158:359–364

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  151. 151.

    Revol B, Jullian-Desayes I, Tamisier R et al (2018) Ticagrelor and central sleep apnea. J Am Coll Cardiol 71:2378–2379

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  152. 152.

    Ribeiro S (2012) Sleep and plasticity. Pflugers Arch 463:111–120

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  153. 153.

    Roca GQ, Redline S, Punjabi N et al (2013) Sleep apnea is associated with subclinical myocardial injury in the community. The ARIC-SHHS study. Am J Respir Crit Care Med 188:1460–1465

    CAS  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  154. 154.

    Roder F, Wellmann B, Bitter T et al (2020) Sleep duration and architecture during ASV for central sleep apnoea in systolic heart failure. Respir Physiol Neurobiol 271:103286

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  155. 155.

    Rosen CL, Auckley D, Benca R et al (2012) A multisite randomized trial of portable sleep studies and positive airway pressure autotitration versus laboratory-based polysomnography for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea: the HomePAP study. Sleep 35:757–767

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  156. 156.

    Sanchez-De-La-Torre M, Sanchez-De-La-Torre A, Bertran S et al (2020) Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8:359–367

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  157. 157.

    Sapina-Beltran E, Torres G, Benitez I et al (2019) Differential blood pressure response to continuous positive airway pressure treatment according to the circadian pattern in hypertensive patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 54(1):1900098

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  158. 158.

    Satake H, Sugimura K, Fukumoto Y et al (2016) Effect of respiratory therapy on the prognosis of chronic heart failure patients complicated with sleep-disordered breathing—a pilot efficacy trial. Circ J 80:130–138

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  159. 159.

    Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL et al (2011) A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 15:343–356

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  160. 160.

    Sayk F, Becker C, Teckentrup C et al (2007) To dip or not to dip: on the physiology of blood pressure decrease during nocturnal sleep in healthy humans. Hypertension 49:1070–1076

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  161. 161.

    Schoebel C, Fietze I, Penzel T (2019) Effects of optimized heart failure medication on central sleep apnea with Cheyne-Stokes respiration pattern in chronic heart failure with reduced left-ventricular ejection fraction. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc 2019:5723–5726

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  162. 162.

    Schulz R, Blau A, Borgel J et al (2007) Sleep apnoea in heart failure. Eur Respir J 29:1201–1205

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  163. 163.

    Schwartz M, Acosta L, Hung YL et al (2018) Effects of CPAP and mandibular advancement device treatment in obstructive sleep apnea patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath 22:555–568

    PubMed  Article  Google Scholar 

  164. 164.

    Schwarz EI, Scherff F, Haile SR et al (2019) Effect of treatment of central sleep apnea/Cheyne-Stokes respiration on left ventricular ejection fraction in heart failure: a network meta-analysis. J Clin Sleep Med 15:1817–1825

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  165. 165.

    Sega R, Facchetti R, Bombelli M et al (2005) Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 111:1777–1783

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  166. 166.

    Seiler A, Camilo M, Korostovtseva L et al (2019) Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology 92:e648–e654

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  167. 167.

    Sharma S, Fox H, Aguilar F et al (2019) Auto positive airway pressure therapy reduces pulmonary pressures in adults admitted for acute heart failure with pulmonary hypertension and obstructive sleep apnea. The ASAP-HF pilot trial. Sleep 42(7):zsz100. https://doi.org/10.1093/sleep/zsz100

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  168. 168.

    Sharma S, Stansbury R, Hackett B et al (2021) Sleep apnea and pulmonary hypertension: a riddle waiting to be solved. Pharmacol Ther 227:107935

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  169. 169.

    Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ et al (2016) Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev 27:108–124

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  170. 170.

    Shigemitsu M, Nishio K, Kusuyama T et al (2007) Nocturnal oxygen therapy prevents progress of congestive heart failure with central sleep apnea. Int J Cardiol 115:354–360

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  171. 171.

    Shukla A, Aizer A, Holmes D et al (2015) Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence: a meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol 1:41–51

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  172. 172.

    Simonneau G, Montani D, Celermajer DS et al (2019) Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 53(1):1801913. https://doi.org/10.1183/13993003.01913-2018

    CAS  Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  173. 173.

    Singh J, Badr MS, Diebert W et al (2015) American academy of sleep medicine (AASM) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders. J Clin Sleep Med 11:1187–1198

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  174. 174.

    Spiesshoefer J, Linz D, Skobel E et al (2019) Sleep—the yet underappreciated player in cardiovascular diseases: a clinical review from the German cardiac society working group on sleep disordered breathing. Eur J Prev Cardiol 28(2):189–200. https://doi.org/10.1177/2047487319879526

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  175. 175.

    Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A et al (2019) Positional therapy for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010990.pub2

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  176. 176.

    Strollo PJ Jr., Soose RJ, Maurer JT et al (2014) Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370:139–149

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  177. 177.

    Stuck BA, Arzt M, Fietze I et al (2020) Teil-Aktualisierung S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen. Somnologie 24:176–208

    Article  Google Scholar 

  178. 178.

    Suzuki S, Yoshihisa A, Sato Y et al (2018) Association between sleep-disordered breathing and arterial stiffness in heart failure patients with reduced or preserved ejection fraction. ESC Heart Fail 5:284–291

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  179. 179.

    Szymczyk T, Sauzet O, Paluszkiewicz LJ et al (2020) Non-invasive assessment of central venous pressure in heart failure: a systematic prospective comparison of echocardiography and Swan-Ganz catheter. Int J Cardiovasc Imaging 36:1821–1829

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  180. 180.

    Teschler H, Dohring J, Wang YM et al (2001) Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 164:614–619

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  181. 181.

    Toyama T, Seki R, Kasama S et al (2009) Effectiveness of nocturnal home oxygen therapy to improve exercise capacity, cardiac function and cardiac sympathetic nerve activity in patients with chronic heart failure and central sleep apnea. Circ J 73:299–304

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  182. 182.

    Traaen GM, Aakeroy L, Hunt TE et al (2018) Treatment of sleep apnea in patients with paroxysmal atrial fibrillation: design and rationale of a randomized controlled trial. Scand Cardiovasc J 52:372–377

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  183. 183.

    Tuomilehto H, Seppa J, Uusitupa M (2013) Obesity and obstructive sleep apnea—clinical significance of weight loss. Sleep Med Rev 17:321–329

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  184. 184.

    Veerman DP, Imholz BP, Wieling W et al (1995) Circadian profile of systemic hemodynamics. Hypertension 26:55–59

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  185. 185.

    Voulgaris A, Ferini-Strambi L, Steiropoulos P (2020) Sleep medicine and COVID-19. Has a new era begun? Sleep Med 73:170–176

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  186. 186.

    Wan ZH, Wen FJ, Hu K (2013) Dynamic CO(2) inhalation: a novel treatment for CSR-CSA associated with CHF. Sleep Breath 17:487–493

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  187. 187.

    Wedewardt J, Bitter T, Prinz C et al (2010) Cheyne-Stokes respiration in heart failure: cycle length is dependent on left ventricular ejection fraction. Sleep Med 11:137–142

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  188. 188.

    Williams B, Mancia G, Spiering W et al (2018) 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 39:3021–3104

    Article  Google Scholar 

  189. 189.

    Windisch H, Walterspacher S, Siemon K et al (2010) Guidelines for non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Pneumologie 64:640–652

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  190. 190.

    Windisch W, Geiseler J, Simon K et al (2018) German national guideline for treating chronic respiratory failure with invasive and non-invasive ventilation—revised edition 2017: part 2. Respiration 96:171–203

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  191. 191.

    Wisor JP (2012) A metabolic-transcriptional network links sleep and cellular energetics in the brain. Pflugers Arch 463:15–22

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  192. 192.

    Woehrle H (2010) Therapieadhärenz bei CPAP-Patienten. Somnologie 2:135–139

    Article  Google Scholar 

  193. 193.

    Woehrle H, Oldenburg O, Arzt M et al (2014) Determining the prevalence and predictors of sleep disordered breathing in patients with chronic heart failure: rationale and design of the SCHLA-HF registry. BMC Cardiovasc Disord 14:46

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  194. 194.

    Wongsritrang K, Fueangkamloon S (2013) Comparison of the clinical outcomes between unattended home APAP and polysomnography manual titration in obstructive sleep apnea patients. J Med Assoc Thai 96:1159–1163

    PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  195. 195.

    Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ et al (2018) Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5‑year outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 159:194–202

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  196. 196.

    Worsnop CJ, Naughton MT, Barter CE et al (1998) The prevalence of obstructive sleep apnea in hypertensives. Am J Respir Crit Care Med 157:111–115

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  197. 197.

    Yasuma F, Murohara T, Hayano J (2006) Long-term efficacy of acetazolamide on Cheyne-Stokes respiration in congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 174:479 (author reply 479–480)

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  198. 198.

    Yoshihisa A, Suzuki S, Yamaki T et al (2013) Impact of adaptive servo-ventilation on cardiovascular function and prognosis in heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction and sleep-disordered breathing. Eur J Heart Fail 15:543–550

    CAS  PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

  199. 199.

    Yoshihisa A, Suzuki S, Yamauchi H et al (2015) Beneficial effects of positive airway pressure therapy for sleep-disordered breathing in heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction. Clin Cardiol 38:413–421

    PubMed  PubMed Central  Article  Google Scholar 

  200. 200.

    Zeidan-Shwiri T, Aronson D, Atalla K et al (2011) Circadian pattern of life-threatening ventricular arrhythmia in patients with sleep-disordered breathing and implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm 8:657–662

    PubMed  Article  PubMed Central  Google Scholar 

Download references

Author information

Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Henrik Fox.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Den Interessenkonflikt der Autoren finden Sie online auf der DGK-Homepage unter http://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechenden Publikation.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Der Verlag veröffentlicht die Beiträge in der von den Autor*innen gewählten Genderform. Die Verwendung einer angemessenen gendergerechten Sprache, um Menschen in ihrer Vielfalt wertschätzend anzusprechen, wird begrüßt.

figureqr

QR-Code scannen & Beitrag online lesen

Rights and permissions

Reprints and Permissions

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Fox, H., Arzt, M., Bergmann, M.W. et al. Positionspapier „Schlafmedizin in der Kardiologie“, Update 2021. Kardiologe 15, 429–461 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00506-4

Download citation

Schlüsselwörter

  • Schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Arterielle Hypertonie
  • Koronare Herzerkrankung
  • Vorhofflimmern

Keywords

  • Sleep-disordered breathing
  • Heart failure
  • Arterial hypertension
  • Coronary artery disease
  • Atrial fibrillation