Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern

Comments on the 2020 ESC guidelines on diagnosis and management of atrial fibrillation

Zusammenfassung

Die neuen Leitlinien der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern setzen die vorhandenen Evidenzen aus den Ergebnissen klinischer Studien in eine klare Perspektive zur klinischen Anwendung um. Deutlich wird der generelle Trend zu einer intensiveren individuellen und personalisierten Betrachtung der Patienten mit Vorhofflimmern insbesondere in 2 Bereichen: durch die Einführung der Charakterisierung von Vorhofflimmern mit dem 4S-Schema (Einbeziehung von Schlaganfallrisiko, Symptome, Vorhofflimmerlast, Substrat) als präzisere Methode im Vergleich zur seit vielen Jahren gelebten „PPP“-Klassifizierung (paroxysmal, persistierend, permanent). Dieser Zugang wird auch in den Ablationsempfehlungen sichtbar, in denen geraten wird, die Rezidivrisiken für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach einer Ablationsbehandlung bereits vor der Intervention intensiv mit in die Überlegungen einzubeziehen. Wie schon in den 2016 ESC-Leitlinien wird die integrierte Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern betont und mit dem ABC-Behandlungspfad ein einfacher und intuitiver Weg aufgezeigt, um die wesentlichen Behandlungsschritte klar darzustellen: A für „anticoagulation/avoid stroke“, B für „better symptoms“, und C für „comorbidities“. Außerdem werden erstmalig Empfehlungen für Qualitätsindikatoren und für Behandlungsbewertungen durch Patienten (sog. PROs = „patient reported outcomes“) vorgestellt. Im Bereich der Antikoagulation zur Schlaganfallprävention stärken die Leitlinien den Einsatz der Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien entsprechend dem individuellen Schlaganfallrisiko nach CHA2DS2-VASc, empfehlen aber auch die intensivere Beachtung der Blutungsrisiken. Aufgrund fehlender neuer Studiendaten gibt es keine Änderung der Empfehlungen für den interventionellen Vorhofohrverschluss – es bleibt bei IIb („kann erwogen werden“). Im Bereich der frequenzregularisierenden Behandlung bleiben Kalziumantagonisten und Betablocker ggf. in Kombination mit Digitalis die erste Wahl. In der Rhythmuskontrolle findet sich für den Bereich der medikamentösen Therapie eine nachvollziehbare Abwertung für Sotalol aufgrund der bekannten Behandlungsrisiken. Die kurz nach Veröffentlichung der Leitlinien vorgestellte EAST-Studie wird im Hinblick auf die Bedeutung einer antiarrhythmischen Therapie in diesem Kommentar besonders diskutiert. Aufgewertet wird die Katheterablation von Vorhofflimmern in den Leitlinien insbesondere für Patienten mit Tachykardie-induzierter schwerer Herzinsuffizienz (IB-Empfehlung), aber auch für Patienten mit Vorhofflimmern und HFrEF bei strukturellen Herzerkrankungen (IIa-Empfehlung).

Abstract

The new guidelines of the ESC bring existing evidence from clinical trials on the diagnosis and management of atrial fibrillation (AF) into a clear perspective for clinical application. The general trend towards a more individual and personalized approach in the management of patients with atrial fibrillation becomes particular evident in two areas: the introduction of the concept of atrial fibrillation characterization with the 4S scheme (including stroke risk, symptoms, severity of AF burden and AF substrate), which is more precise compared to the traditional description of atrial fibrillation using the PPP classification (paroxysmal, persistent, permanent). Such a personalized approach is also evident from the recommendations for catheter ablation in which it is advised to consider and grade the risk of recurrence of atrial fibrillation after an ablation procedure before the intervention. Fully in line with the 2016 ESC guidelines is the promotion of the benefits of integrated care for patients with atrial fibrillation. With the introduction of the ABC treatment pathway the guidelines promote an intuitive and easy to follow approach for the establishment of the most important treatment steps: A for anticoagulation/avoid stroke, B for better symptoms, and C for comorbidities. Furthermore, the guidelines introduce for the first time recommendations for the systematic application of quality indicators and patient reported outcomes (PRO). In the field of anticoagulation for stroke prevention, the guidelines strengthen the role of non-vitamin K anticoagulants based on the individual stroke risk according to CHA2DS2-VASc and also recommend a more intense awareness of bleeding risks. Because new study data are lacking there is no change in the recommendation for interventional left atrial appendage occlusion (it remains IIb, can be considered). In the field of heart rate control treatment calcium antagonists and beta-blockers in combination with digitalis (if necessary) remain the first-line treatment. In rhythm control with antiarrhythmic drugs the role of sotalol was justifiably downgraded because of the well-known treatment side effects and risks. Atrial fibrillation catheter ablation was upgraded for patients with atrial fibrillation and structural heart disease and HFrEF (now IIa) but also for patients with so-called tachycardia-induced severe heart failure (now IB). Shortly after the publication of the 2020 ESC AF guidelines the results of the EAST trial were presented. This comment puts the results of EAST into the perspective of the 2020 ESC AF guidelines.

This is a preview of subscription content, access via your institution.

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4

Literatur

  1. 1.

    Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K (2016) 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 18(11):1609–1678. https://doi.org/10.1093/europace/euw295

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. 2.

    Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL, ESC Scientific Document Group (2021) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 42(5):373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

    Article  PubMed  Google Scholar 

  3. 3.

    Lopez Perales CR, Van Spall HGC, Maeda S, Jimenez A, Laţcu DG, Milman A, Kirakoya-Samadoulougou F, Mamas MA, Muser D, Casado Arroyo R (2021) Mobile health applications for the detection of atrial fibrillation: a systematic review. Europace 23(1):11–28. https://doi.org/10.1093/europace/euaa139

    Article  PubMed  Google Scholar 

  4. 4.

    Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS, Garcia A, Ferris T, Balasubramanian V, Russo AM, Rajmane A, Cheung L, Hung G, Lee J, Kowey P, Talati N, Nag D, Gummidipundi SE, Beatty A, Hills MT, Desai S, Granger CB, Desai M, Turakhia MP, Apple Heart Study Investigators (2019) Large-scale assessment of a Smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 381(20):1909–1917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901183

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  5. 5.

    Siontis KC, Noseworthy PA, Attia ZI, Friedman PA (2021) Artificial intelligence-enhanced electrocardiography in cardiovascular disease management. Nat Rev Cardiol. https://doi.org/10.1038/s41569-020-00503-2

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  6. 6.

    Gallagher MM, Camm J (1998) Classification of atrial fibrillation. Am J Cardiol 82(8A):18N–28N. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00736-x

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  7. 7.

    Potpara TS, Lip GYH, Blomstrom-Lundqvist C, Boriani G, Van Gelder IC, Heidbuchel H, Hindricks G, Camm AJ (2021) The 4S-AF Scheme (Stroke Risk; Symptoms; Severity of Burden; Substrate): A Novel Approach to In-Depth Characterization (Rather than Classification) of Atrial Fibrillation. Thromb Haemost 121(3):270–278. https://doi.org/10.1055/s-0040-1716408

    Article  PubMed  Google Scholar 

  8. 8.

    Proietti M, Lip GYH, Laroche C, Fauchier L, Marin F, Nabauer M, Potpara T, Dan GA, Kalarus Z, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, ESC-EORP Atrial Fibrillation General Long-Term Registry Investigators Group (2021) Relation of outcomes to ABC (Atrial Fibrillation Better Care) pathway adherent care in European patients with atrial fibrillation: an analysis from the ESC-EHRA EORP Atrial Fibrillation General Long-Term (AFGen LT) Registry. Europace 23(2):174–183. https://doi.org/10.1093/europace/euaa274

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. 9.

    Brieger D, Amerena J, Attia JR, Bajorek B, Chan KH, Connell C, Freedman B, Ferguson C, Hall T, Haqqani HM, Hendriks J, Hespe CM, Hung J, Kalman JM, Sanders P, Worthington J, Yan T, Zwar NA (2018) National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation 2018. Med J Aust 209(8):356–362. https://doi.org/10.5694/mja18.00646

    Article  PubMed  Google Scholar 

  10. 10.

    Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, Dagres N, Hindricks G, Collet JP, Valgimigli M, Heidbuchel H, Lip GYH (2020) Revisiting the effects of omitting aspirin in combined antithrombotic therapies for atrial fibrillation and acute coronary syndromes or percutaneous coronary interventions: meta-analysis of pooled data from the PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials. Europace 22(1):33–46. https://doi.org/10.1093/europace/euz259 (Erratum in: Europace. 2020 Feb 1;22(2):176)

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. 11.

    Glikson M, Wolff R, Hindricks G, Mandrola J, Camm AJ, Lip GYH, Fauchier L, Betts TR, Lewalter T, Saw J, Tzikas A, Sternik L, Nietlispach F, Berti S, Sievert H, Bertog S, Meier B, ESC Scientific Document Group (2019) EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion—an update. Europace. https://doi.org/10.1093/europace/euz258

    Article  PubMed  Google Scholar 

  12. 12.

    Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY (2014) Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 64(1):1–12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.029 (Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1186.)

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. 13.

    Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P, PROTECT AF Investigators (2009) Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 374(9689):534–542. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61343-X (Erratum in: Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1596)

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  14. 14.

    Osmancik P, Herman D, Neuzil P et al (2020) Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 75:3122–3135

    CAS  Article  Google Scholar 

  15. 15.

    Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, Mehta S, Stanbury M, Jones JC, Haynes S, Calvert MJ, Deeks JJ, Steeds RP, Strauss VY, Rahimi K, Camm AJ, Griffith M, Lip GYH, Townend JN, Kirchhof P, Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation (RATE-AF) Team (2020) Effect of digoxin vs bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on patient-reported quality of life: the RATE-AF randomized clinical trial. JAMA 324(24):2497–2508. https://doi.org/10.1001/jama.2020.23138

    CAS  Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  16. 16.

    Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, Fetsch T, van Gelder IC, Haase D, Haegeli LM, Hamann F, Heidbüchel H, Hindricks G, Kautzner J, Kuck KH, Mont L, Ng GA, Rekosz J, Schoen N, Schotten U, Suling A, Taggeselle J, Themistoclakis S, Vettorazzi E, Vardas P, Wegscheider K, Willems S, Crijns HJGM, Breithardt G, EAST-AFNET 4 Trial Investigators (2020) Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 383(14):1305–1316. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2019422

    Article  PubMed  Google Scholar 

  17. 17.

    Dagres N, Leclercq C, Arbelo E, Blomström-Lundqvist C, Merino JL, Potpara T, Van Gelder IC, Hindricks G (2021) Viewpoint of the European Heart Rhythm Association on the EAST trial in the context of the 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Europace (in press)

  18. 18.

    Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, Bucx JJJ, Rienstra M, Kamp O, Van Opstal JM, Alings M, Oomen A, Kirchhof CJ, Van Dijk VF, Ramanna H, Liem A, Dekker LR, Essers BAB, Tijssen JGP, Van Gelder IC, Crijns HJGM, RACE 7 ACWAS Investigators (2019) Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med 380(16):1499–1508. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900353

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. 19.

    Boriani G, Blomström-Lundqvist C, Hohnloser SH, Bergfeldt L, Botto GL, Capucci A, Lozano IF, Goette A, Israel CW, Merino JL, Camm AJ (2019) Safety and efficacy of dronedarone from clinical trials to real-world evidence: implications for its use in atrial fibrillation. Europace 21(12):1764–1775. https://doi.org/10.1093/europace/euz193

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. 20.

    Dretzke J, Chuchu N, Agarwal R, Herd C, Chua W, Fabritz L, Bayliss S, Kotecha D, Deeks JJ, Kirchhof P, Takwoingi Y (2020) Predicting recurrent atrial fibrillation after catheter ablation: a systematic review of prognostic models. Europace 22(5):748–760. https://doi.org/10.1093/europace/euaa041

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  21. 21.

    Pan KL, Wu YL, Lee M, Ovbiagele B (2021) Catheter ablation compared with medical therapy for atrial fibrillation with heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Med Sci 18(6):1325–1331. https://doi.org/10.7150/ijms.52257

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  22. 22.

    Arbelo E, Aktaa S, Bollmann A, D’Avila A, Drossart I, Dwight J, Hills MT, Hindricks G, Kusumoto FM, Lane DA, Lau DH, Lettino M, Lip GYH, Lobban T, Pak HN, Potpara T, Saenz LC, Van Gelder IC, Varosy P, Gale CP, Dagres N, ESC Scientific Document Group (2020) Quality indicators for the care and outcomes of adults with atrial fibrillation. Europace. https://doi.org/10.1093/europace/euaa253

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  23. 23.

    Seligman WH, Das-Gupta Z, Jobi-Odeneye AO, Arbelo E, Banerjee A, Bollmann A, Caffrey-Armstrong B, Cehic DA, Corbalan R, Collins M, Dandamudi G, Dorairaj P, Fay M, Van Gelder IC, Goto S, Granger CB, Gyorgy B, Healey JS, Hendriks JM, Hills MT, Hobbs FDR, Huisman MV, Koplan KE, Lane DA, Lewis WR, Lobban T, Steinberg BA, McLeod CJ, Moseley S, Timmis A, Yutao G, Camm AJ (2020) Development of an international standard set of outcome measures for patients with atrial fibrillation: a report of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) atrial fibrillation working group. Eur Heart J 41(10):1132–1140. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz871

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

Download references

Author information

Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Gerhard Hindricks.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Den Interessenkonflikt der Autoren finden Sie online auf der DGK-Homepage unter http://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechenden Publikation.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und Verständlichkeit der Texte wird in Springer-Publikationen in der Regel das generische Maskulinum als geschlechtsneutrale Form verwendet. Diese Form impliziert immer alle Geschlechter.

figureqr

QR-Code scannen & Beitrag online lesen

Rights and permissions

Reprints and Permissions

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Hindricks, G., Eckardt, L., Gramlich, M. et al. Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern. Kardiologe 15, 354–363 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00491-8

Download citation

Schlüsselwörter

  • Antikoagulation
  • Frequenzkontrolle
  • Rhythmuskontrolle
  • Katheterablation
  • Antiarrhythmika

Keywords

  • Anticoagulation
  • Heart rate control
  • Rhythm control
  • Catheter ablation
  • Antiarrhythmic drugs