Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie

Zusammenfassung der aktuellen Leitlinien 2019 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie

Diagnostics and treatment of acute pulmonary embolism

Summary of the current 2019 guidelines of the European Society of Cardiology

Zusammenfassung

Der risikoadjustierte Algorithmus zum Management der akuten Lungenembolie (LE) bezieht klinischen Schweregrad, Begleiterkrankungen und rechtsventrikuläre Dysfunktion ein. Die Wertigkeit des D‑Dimer-Tests scheint sich durch Altersadjustierung und an die klinische Wahrscheinlichkeit adaptierte „Cut-off“-Werte beim Ausschluss einer LE zu verbessern. Direkte orale Antikoagulanzien sind vor den Vitamin-K-Antagonisten die Therapie der 1. Wahl. Während bei Niedrigrisikopatienten eine frühe Entlassung und ambulante Therapie möglich sind, soll bei Hochrisikopatienten die Lungenstrombahn wiedereröffnet werden: Aufgewertet wurden die i.v.-Thrombolyse (Klasse-I-Empfehlung, zuvor IIa) und die interventionelle oder chirurgische Thrombektomie (Klasse-IIa-Empfehlungen, zuvor IIb). Interdisziplinäre „pulmonary embolism response teams“ (PERT) sollen eine verbesserte Versorgung von LE-Patienten mit hohem Risiko erreichen. Ein spezifischer Algorithmus für das Vorgehen bei Schwangeren mit LE wird vorgeschlagen.

Abstract

A revised risk-adjusted algorithm for management of pulmonary embolism (PE) is proposed, which includes clinical severity, comorbidities and right ventricular dysfunction. Cut-off levels for D‑dimer tests should be adjusted for age and clinical probability rather than using fixed values. Direct oral anticoagulants (DOAC) are now recommended as first choice anticoagulants over vitamin K antagonists. Although early discharge and outpatient treatment are possible for low-risk patients, in high-risk patients the airway should be reopened. Rescue intravenous thrombolysis is now a class I recommendation (previously class IIa) and interventional or surgical thrombectomy is now a class IIa (previously class IIb) recommendation. Interdisciplinary pulmonary embolism response teams (PERT) should achieve an improved care of high-risk PE patients. A dedicated diagnostic algorithm is proposed for suspected PE in pregnancy.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
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Correspondence to Dr. K. Pilarczyk.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Pilarczyk gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Arzt (Oberarzt Klinik für Intensivmedizin), imland Klinik Rendsburg | Mitgliedschaften: DIVI, ESICM, DGTHG, DGIIN, GRC. N.E. El Mokhtari gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Kardiologe, Chefarzt, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Innere Medizin, imland Klinik Rendsburg | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. T. Fleischmann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt der Notaufnahmen Rendsburg und Eckernförde, imland Kliniken gGmbH | Mitgliedschaften: European Society for Emergency Medicine (EUSEM), Royal College of Emergency Medicine (RCEM), American College of Emergency Physicians (ACEP), Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) e. V. N. Haake gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Chefarzt an der Imland Klinik Rendsburg, Chefarzt Intensivmedizin, Facharzt für Herzchirurgie | niedergelassener Privatarzt (Herz-Kreislauf-Sportmedizin) | Mitgliedschaften: DIVI, ESICM, DGTHG, DGIIN, DGNI, GRC, DGSP, GTÜM. S.V. Konstantinides: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung (Institution): Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Servier, Actelion-Janssen. – Referentenhonorar: Bayer AG, MSD, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, Daiichi Sankyo, Actelion-Janssen. Nichtfinanzielle Interessen: Univ.-Professor, Professur Klinische Studien und Ärztlicher Direktor, Centrum für Thrombose und Hämostase, Universitätsmedizin Mainz.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Dieser aktualisierte Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Notfall + Rettungsmedizin 2020, 23:645–657. https://doi.org/10.1007/s10049-020-00765. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

Die ursprüngliche Online-Version dieses Artikels wurde korrigiert: Bitte beachten Sie, dass in der Abb. 4 des Artikels das Dosierungsschema für Apixaban nicht korrekt angeben worden ist. Initial wird in den ersten 7 Tagen 2 × 10 mg verabreicht und danach über mind. 3 Monate 2‑mal 5 mg.

Wissenschaftliche Leitung

E. Fleck, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Lungenembolie ist zutreffend?

Der Ursprung des thrombotischen Materials ist selten in den tiefen Beinvenen zu finden.

Die Lungenembolie weist eine ausgesprochene Frühmortalität auf.

In der akuten Phase kommt es zu einem Abfall des pulmonalarteriellen Drucks.

Ein nichtadaptierter rechter Ventrikel kann maximale Mitteldrücke von 80 mm Hg problemlos aufbauen.

Das Wiedereröffnen des Foramen ovale ist eine absolute Rarität.

Welcher der folgenden Parameter ist in dem simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) enthalten?

Klinisch tiefe Venenthrombose

Alter >80 Jahre

Bradykardie <60/min

Immobilisierung in den letzten 3 Tagen/Operation innerhalb der letzten 4 Wochen

Hämoptysen

Wann soll ein D‑Dimer-Test durchgeführt werden?

Bei allen Patienten mit geringer oder mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie laut Wells oder Genf-Score und „nichthohem Risiko“

Bei allen hospitalisierten Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (LE)

Bei allen älteren Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (LE)

Bei allen Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Lungenembolie (LE) und „hohem Risiko“

Bei allen Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Lungenembolie (LE) und „nichthohem Risiko“

Bei welchen Patienten wird eine Antikoagulation empfohlen?

Nur nach positiver D‑Dimer-Testung bei Verdacht auf Lungenembolie (LE)

Bei allen Patienten mit Lungenembolie (LE)

Nur bei allen hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (LE)

Nur bei allen hämodynamisch stabilen Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (LE)

Nur bei Patienten mit einem „hohen“ und „intermediär hohen“ Risiko

Bei welchen Patienten mit Lungenembolie wird eine routinemäßige systemische Thrombolyse empfohlen?

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit „intermediär-hohem“ Risiko

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit „intermediär-niedrigem“ Risiko

Bei allen hämodynamisch instabilen Patienten

Bei allen Patienten mit einer Rechtsherzbelastung in der Echokardiographie

Nur bei Patienten, wenn eine interventionelle Therapie erfolglos blieb

Welcher der folgenden echokardiographischen Befunde spricht für eine Rechtsherzbelastung?

Eine „tricuspid anular plane systolic excursion“ (TAPSE) >20 mm

Ein systolischer pulmonalarterieller Druck <40 mm Hg

Ein „D shaping“ des linken Ventrikels

Eine atemmodulierte V. cava inferior mit einem Durchmesser von 1 cm

Größenverhältnisse von rechtem und linkem Ventrikel (RV/LV-Ratio) <0,6

Ein hämodynamisch instabiler 65-jähriger Patient mit Verdacht auf Lungenembolie wird vom Notarzt auf Ihre Intensivstation verlegt. Welche Maßnahme/Aussage ist richtig?

Zur weiteren Risikostratifizierung ist die Bestimmung der D-Dimere notwendig.

Es handelt es sich um einen Patienten mit „intermediär-hohem“ Risiko.

Aufgrund der potenziell letalen Nebenwirkung ist eine Lysetherapie erst nach einer sicheren Lungenemboliediagnose mittels CT indiziert.

Bei mangelnder Transportfähigkeit ist eine bettseitige Echokardiographie zur weiteren Differenzialdiagnostik sinnvoll.

Die sofortige Gabe eines nieder­molekularen Heparins ist der Goldstandard.

Welche Aussage zur Lungenembolie in der Schwangerschaft ist zutreffend?

Lungenembolien sind insgesamt seltener.

Lungenembolien treten v. a. in der Frühschwangerschaft auf.

Schwangere weisen erniedrigte D‑Dimer-Werte auf.

Eine Perfusionsszintigraphie verbietet sich grundsätzlich.

Zur Antikoagulation bei niedrigem/intermediärem Risiko werden niedermolekulare Heparine empfohlen.

Bei einem Patienten mit einer Lungenembolie auf dem Boden einer aktiven Krebserkrankung ist welche Therapie richtig?

Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist über 3 bis maximal 6 Monate durchzuführen.

Eine thrombolytische Behandlung ist aufgrund des hohen Blutungsrisikos immer kontraindiziert.

In den ersten Monaten sollten niedermolekulare Heparine im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt werden.

Niedermolekulare Heparine sind zu vermeiden, da das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) hoch ist.

Direkte orale Antikoagulanzien wie Rivaroxaban oder Edoxaban sind grundsätzlich kontraindiziert.

Welche der folgenden Erkrankungen stellt eine absolute Kontraindikation zur Lysetherapie dar?

Ischämischer Schlaganfall vor 8 Wochen

Leberzirrhose Child-Pugh-Stadium B

Chronische terminale Niereninsuffizienz

Z. n. Magenulkus

Z. n. Entbindung vor 2 Monaten

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Pilarczyk, K., El Mokhtari, N.E., Fleischmann, T. et al. Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie. Kardiologe 15, 77–90 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00462-z

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Schlüsselwörter

  • Risikostratifizierung
  • Antikoagulanzien
  • Thrombolyse
  • Krebs
  • Schwangerschaft

Keywords

  • Risk-adjusted management
  • Anticoagulants
  • Thrombolysis
  • Cancer
  • Pregnancy