Kommentar zu den Leitlinien (2019) der ESC/EAS zur Diagnostik und Therapie der Dyslipidämien

Zusammenfassung

Das Ziel einer lipidsenkenden Therapie ist eine möglichst große absolute Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Diese wird durch das individuelle vaskuläre Risiko, die Höhe des Ausgangs-LDL(„low density lipoprotein“)-Cholesterins sowie das Ausmaß und die Dauer der LDL-C(„low density lipoprotein-cholesterol“)-Senkung bestimmt. Die Zielwerte der ESC(European Society of Cardiology)/EAS(European Atherosclerosis Society)-Leitlinien sind eine Expertenempfehlung zur Übersetzung dieser evidenzbasierten Prinzipien in therapeutische Strategien. Dabei stehen die Leitlinienautoren im Spannungsfeld zwischen praktischer Umsetzbarkeit (und möglicher Frustration bei Nichterreichen) und der Intention, die Bemühungen aller Akteure in die Richtung einer besseren LDL-C-Senkung zu leiten. Die neuen großen Studien zu den Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9(PCSK9)‐Hemmern zeigen, dass es keinen unteren Grenzwert für die Beziehung zwischen der erreichten LDL-C-Serumkonzentration und vaskulärer Risikoreduktion gibt, d. h. je niedriger das LDL‑C umso geringer ist das kardiovaskuläre Risiko. Dabei – und dies ist einer der wichtigsten Befunde der letzten Jahre – gibt es keinen Hinweis auf gravierende Nebenwirkungen für Statine, Ezetimib und Anti-PCSK9-Antikörper. Potente Statine und Ezetimib sind generisch verfügbar und haben in Kombination (z. B. IMPROVE-IT-Studie) eine LDL-C-Senkung in den Bereich des neu empfohlenen Zielwertes für sehr hohes Risiko von 55 mg/dl (1,4 mmol/l) gezeigt, der sich u. a. hieraus begründet. Unter dem Eindruck der positiven PCSK9I-Studien bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko liegt der Schwerpunkt der 2019 ESC/EAS-Leitlinie auf den Hochrisikopatienten. Eine detaillierte Beschäftigung mit Patienten mit niedrigem Risiko, bei denen ein großer Anteil der Herzinfarkte auftritt, bleibt einer nächsten Überarbeitung überlassen. Eine Schwierigkeit bei der Publikation sind die unvollständig durch Evidenz hinterlegten Empfehlungen zur Ernährung. Praktisch relevante neue Empfehlungen der Leitlinie betreffen die Aufwertung der vaskulären Bildgebung, der triglyzeridreichen Lipoproteine (ApoB[Apolipoprotein B]-, Non-HDL[„high density lipoprotein“]-Zielwerte), der Bedeutung von Lipoprotein(a) und die Empfehlungen für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie.

Abstract

The goal of lipid-lowering therapy is to achieve the greatest possible absolute reduction in cardiovascular events. The absolute risk reduction is determined by the individual global vascular risk, the initial level of low-density lipoprotein (LDL‑C) and, both the duration and the extent of the achieved LDL‑C reduction. The LDL‑C targets of the European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) guidelines are a recommandation of an expert panel to translate evidence-based principles into therapeutic strategies. Guideline authors have to consider issues of practical feasibility to achieve LDL-C targets (but also frustrations when failing to achieve these) and guide all parties involved in terms of a more effective LDL‑C lowering. Recently published trails on PCSK9 inhibitors (PCSK9I) demonstrated that there is no lower limit for the relationship between achieved LDL‑C serum concentration and cardiovascular risk reduction, i.e. the lower LDL‑C, the lower the cardiovascular risk. Moreover – and this is one of the most important findings in recent years – there is no evidence for severe side-effects induced by statins, ezetimibe or PCSK9I. High-intensity statins and ezetimibe are generically available and combination therapy (e.g. IMPROVE-IT) has demonstrated an effective and safe LDL‑C reduction in the range of the newly recommended LDL‑C targets for very high risk patients (55 mg/dl; 1.4 mmol/L), which is another reason why these limits were chosen. In the light of the positive PCSK9I studies which included patients at very high cardiovascular risk, the 2019 ESC/EAS guidelines focus primarily on high risk patients. A more detailed analysis of low risk patients, in whom a large proportion of heart attacks occur, is expected in the next revision of these guidelines. A shortcoming in the present guidelines are the incomplete evidence-based nutritional recommendations. Other important new aspects of the revised version of the guidelines which are of practical relevance are a more prominent inclusion of vascular imaging techniques, triglyceride-rich lipoproteins (ApoB, non-HDL targets) and Lp(a).