Eine soeben erschienene S3-Leitlinie für die kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas stützt sich im Wesentlichen auf mehrere durch die DGPR (Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V.) und die Sektion Secondary Prevention and Rehabilitation der EAPC (European Association of Preventive Cardiology) initiierte und verfasste Metaanalysen oder Positionspapiere. Demnach besteht für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, Klappenvitien und/oder psychologischer Komorbidität eine 1A-Empfehlung, da Mortalität und Rehospitalisierungen gesenkt oder die Lebensqualität sowie depressive Symptome verbessert werden. Für die berufliche Wiedereingliederung liegen jetzt auch standardisierte Handlungsempfehlungen vor.

S3-Leitlinie Kardiologische Rehabilitation im deutschsprachigen Raum Europas

Erstmals ist eine Leitlinie (LL) zur kardiologischen Rehabilitation (KardReha) auf dem S3-Niveau, also evidenzbasiert, auf der Basis einer strukturierten Literaturrecherche mit metaanalytischer Auswertung in deutscher Sprache publiziert worden [15]. Neben der federführenden DGPR und unter methodischer Betreuung durch die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) haben 6 weitere deutsche Fachgesellschaften (DGK [Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e. V.], DGTHG [Deutsche Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie], DGSP [Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V.], DKPM [Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e. V.], DGRW [Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e. V.], BNK [Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e. V.]) sowie die kardiologischen Gesellschaften aus Österreich und der Schweiz diese LL konsentiert [15]. Über die Deutsche Herzstiftung wurden darüber hinaus Patientenvertreter im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung eingebunden.

In dieser LL wird die Evidenz der KardReha nicht nur für die Hauptindikationen KHK, Herzinsuffizienz und Vitien beschrieben. Auch seltenere Reha-Indikationen wie EMAH (Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern), VAD („ventricular assist device“), Myokarditis, pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Lungenembolie und pulmonale Hypertonie werden evaluiert. Darüber hinaus wird die Evidenz der rehabilitativen Therapie wie körperliches Training, Ernährung, Entspannung, psychosoziale Intervention für die verschiedenen Indikationen evaluiert. Die Evidenz von Schulungen zur Lebensstilintervention wird aufgezeigt und die Bedeutung der beruflichen Wiedereingliederung hervorgehoben [15].

Koronare Herzerkrankung

Für keine andere Erkrankung ist die Wirksamkeit einer KardReha so gut belegt wie für die KHK. Dieses trifft auch im Zeitalter akuter Revaskularisationstherapie mit 24-h-PCI („percutaneous coronary interventions“) und moderner Pharmakotherapie zu [8]. In einer von der DGPR initiierten Metaanalyse konnte anhand von nach 1995 erschienenen Studien mit einer Beobachtungsdauer von mindestens 6 Monaten an 219.702 Patienten in 25 Studien nachgewiesen werden, dass die Teilnahme an einer KardReha die Gesamtsterblichkeit bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom (ACS) um über 60 % (HR [Hazard Ratio] 0,37; 95 %-CI [Konfidenzintervall] 0,20–0,69), nach ACVB(aortokoronarer Venenbypass)-Operation um nahezu 40 % (HR 0,62; 95 %-CI 0,54–0,70) sowie in gemischten Populationen bis zu 50 % reduziert [8]. Diese Resultate stimmen prinzipiell mit denen der jüngsten Cochrane-Analyse überein [2]. Hier betrug die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (RR [relatives Risiko] 0,74; 95 %-CI 0,64–0,86) sowie der Gesamtsterblichkeit (OR [Odds Ratio] 0,74; 95 %-CI 0,58–0,95) 26 %.

Die Teilnahme an einer KardReha senkt die Gesamtsterblichkeit bei Patienten nach ACS deutlich

Die Arbeiten unterscheiden sich jedoch methodisch erheblich. Während die Autoren des Cochrane Reviews nur randomisierte Studien, zum Teil aus den 1970er- und 1980er-Jahren des letzten Jahrhunderts eingeschlossen haben, wurden in der Metaanalyse von Rauch et al. auch kontrollierte Kohortenstudien (prospektiv wie auch retrospektiv) berücksichtigt, deren Ergebnisse auf der Propensitiy-based-Matched-Analyse beruhen und damit eher dem Versorgungsalltag entsprechen. Zudem wurden ausschließlich Studien eingeschlossen, die die Kriterien einer multimodalen Rehabilitation mit professioneller Beratung zur Lebensstiländerung einschließlich Nikotinverzicht und Ernährungsberatung beinhalteten, während das Cochrane-Review sich vorwiegend auf Studien zur trainingsbasierten Rehabilitation stützt.

Für die Hochrisikopopulation koronarkranker Diabetiker wurde soeben eine Arbeit zum standardisierten Management bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus in der kardiologischen Rehabilitation publiziert, das Teil des von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie entwickelten Diabetes-Programms ist [6].

Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz

Die Therapieziele bei Patienten mit Herzinsuffizienz werden in allen Leitlinien der internationalen Fachgesellschaften gleich formuliert: Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität, Vermeidung von Rehospitalisierung sowie Reduktion der Mortalität. Neben der Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation sind zur Erreichung dieser Ziele weitere Maßnahmen erforderlich. Auch darin stimmen alle Leitlinien überein [15]. Die Vermittlung der prognostischen Bedeutung einer hohen Adhärenz zur medikamentösen Therapie, ein adäquates körperliches Training, Schulung im Umgang mit der Erkrankung (Gewichtskontrolle, Anpassung der Diuretika), die Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und der psychischen Stabilisierung (Angst und Depression) haben großen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung und die Lebensqualität der Patienten mit Herzinsuffizienz [15].

Eine aktuelle Metaanalyse aus Deutschland schloss erstmals nur Studien ein, deren Patienten mit einer effektiven Herzinsuffizienzmedikation behandelt worden waren [3]. Von 12.229 Publikationen konnten lediglich 26 RCT (randomisiert kontrollierte Studien) in die Analyse aufgenommen werden. Die Teilnahme an einer KardReha verbesserte den primären Endpunkt Gesamtmortalität nicht signifikant (HR 0,89; 95 %-CI 0,74–1,07). Auch die sekundären Endpunkte Rehospitalisierung (aus allen Gründen und wegen Herzinsuffizienz) sowie die kardiovaskuläre Mortalität wurden nicht signifikant reduziert. Jedoch wurde die körperliche Belastbarkeit, gemessen als maximale Sauerstoffaufnahme durch die Teilnahme an einer KardReha hochsignifikant verbessert sowohl nach 6 Monaten (11 Studien: MD [„mean deviation“] 5,50; 95 %-CI 4,93–6,07) und nach 12 bis 14 Monaten (6 Studien: MD 4,60; 95 %-CI 2,22–6,98). Auch die Lebensqualität, gemessen mittels KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), war nach 6 Monaten signifikant besser (2 Studien: MD +1,94; 95 %-CI +0,35–3,56). Dieser Effekt ließ sich allerdings nach 12 Monaten (KCCQ, 1 Studie) nicht mehr statistisch sichern [4].

In einer großen italienischen Beobachtungsstudie nahmen von 140.552 Patienten mit Herzinsuffizienz 39.709 Patienten (29 %), Alter 75 ± 11 Jahre, 47 % Frauen, an einer KardReha teil. In der multivariaten Analyse waren nach 7 Jahren die Gesamtmortalität um über 40 % (HR 0,5768; 95 %-CI 0,5650–0,5888; p < 0,0001) und die Rehospitalisierung um 20 % (HR 0,7997; 95 %-CI 0,7758–0,8244; p < 0,0001) in der Gruppe mit KardReha im Vergleich zu den Patienten mit „usual care“ signifikant reduziert [14]. Es gab jedoch signifikante und klinisch relevante Unterschiede zwischen beiden Gruppen, und die Zuteilung erfolgte nicht randomisiert. Diese Kohortenstudie repräsentiert den Versorgungsalltag zwar sehr gut. Sie ist dadurch jedoch trotz ihrer großen Patientenzahl wissenschaftlich von eingeschränkter Aussagekraft [14].

Bei systolischer Herzinsuffizienz werden körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität signifikant verbessert

Zusammenfassend ist die signifikante Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität durch die Teilnahme an einer KardReha bei Patienten mit Herzinsuffizienz wissenschaftlich sehr gut belegt. Die Studienergebnisse zur Verringerung von Morbidität und Mortalität sind jedoch heterogen. Eine KardReha wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz dennoch mit hohem Evidenzgrad empfohlen, weil sie besonders geeignet ist, die Titration der prognostisch relevanten Medikamente umzusetzen und ein evidenzbasiertes körperliches Trainingsprogramm zu initiieren [15]. Dies gilt in gleicher Weise für die Patienten nach VAD-Implantation [10].

Rehabilitation nach Herzklappenoperation und -intervention

Patienten nach Herzklappenoperationen oder -interventionen stellen ein sehr heterogenes Patientenkollektiv dar. Es kommen junge Patienten mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) nach operativer Korrektur ebenso wie über 90-jährige Patienten nach transfemoralem Aortenklappenersatz (TAVI) zur Aufnahme. Wissenschaftliche Studien zur Evidenz der KardReha bei diesen Entitäten lagen bisher jedoch kaum vor [15]. Erst in jüngster Zeit konnten 2 Studien eine signifikante Reduktion von Morbidität und Mortalität bei Patienten nach Herzklappenoperation und nach TAVI durch die Teilnahme an einer KardReha nachweisen [4, 7].

KardReha reduziert bei Patienten nach Klappenkorrektur, insbes. nach TAVI, die Mortalität

In einer Kohortenstudie aus Deutschland wurden 1017 Patienten nach TAVI, 81 ± 6 Jahre, 55 % Frauen, LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) 53 ± 13 %, über 6 Monate beobachtet [4]. Obwohl die Teilnahme an einer Rehabilitation allen Patienten angeboten wurde, lehnten 366 (36,0 %) eine Teilnahme überwiegend aus persönlichen Gründen ab. Diese Kohorte diente als Kontrollgruppe. Von den 651 Patienten, die an einer Rehabilitation teilnahmen, absolvierten 435 Patienten (41,8 %) eine kardiologische und 216 (21,2 %) eine geriatrische Rehabilitation [4]. Nach 6 Monaten war das Gesamtüberleben in der Reha-Gruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (95,0 % vs. 89,8 %; p = 0,003). Auch nach multivariater Analyse blieb der Unterschied mit einer Mortalitätsreduktion von ca. 50 % signifikant (OR 0,49; 95 %-CI 0,25–0,94; p = 0,032).

Nach getrennter Auswertung war nur die Teilnahme an einer KardReha mit einem verbesserten Überleben nach 6 Monaten assoziiert (OR 0,31; 95 %-CI 0,14–0,71; p = 0,006). Die Patienten in der kardiologischen Rehabilitation waren jedoch jünger (80,2 vs. 81,7 Jahre; p = 0,003), häufiger zuvor mit einer aortokoronaren Koronarbypassoperation (ACB-Op.) versorgt (17,8 vs. 9,3 %; p = 0,004), hatten eine niedrigere NYHA(New York Heart Association)-Klasse (82,0 vs. 88,7 %; p = 0,049) und einen niedrigeren logistischen EuroScore I (16,0 vs. 19,0 %; p = 0,005), waren nach der Implantation kürzer hospitalisiert (8 vs. 10 Tage; p < 0,001) und hatten niedrigere NT-proBNP-Spiegel (1063 vs. 2562 pg/ml; p < 0,001). Insofern ist der Überlebensvorteil nicht in der Rehabilitationsform, sondern in der Auswahl der Patienten begründet [4].

In einer weiteren Kohortenstudie aus den USA wurden 41.369 Patienten nach offener Herzklappenchirurgie evaluiert (Aortenklappe 68 %, Mitralklappe 22 %, Trikuspidalis 1 %, mehrere Klappen 9 %). An einer KardReha nahmen 17.855 Patienten (43,2 %), 73 Jahre (Spanne 68 bis 78 Jahre), 38 % Frauen, teil. Das Angebot einer Rehabilitationsmaßnahme wurde von Patienten mit gleichzeitiger ACB-Op. signifikant häufiger wahrgenommen (OR 1,26; 95 %-CI 1,20–1,31). Die mediane Zeit zwischen Entlassung aus der herzchirurgischen Klinik und Beginn des Reha-Programmes betrug 44 Tage (IQR [„interquartile range“] 29 bis 66 Tage) [7].

Die Teilnahme an einer KardReha war mit einer absoluten Reduktion der Mortalität um 4,2 % nach 12 Monaten assoziiert. Auch nach multivariater Korrektur war der Unterschied hochsignifikant (HR 0,39; 95 %-CI 0,35–0,44; p < 0,001). Die Rehospitalisierungsrate wurde durch die Teilnahme an der KardReha innerhalb von 12 Monaten in allen Gruppen gleich reduziert: nach Aortenklappenchirurgie HR 0,39; 95 %-CI 0,34–0,45; nach Mitralklappenrekonstruktion HR 0,33; 95 %-CI 0,22–0,51; nach Mitralklappenersatz HR 0,38; 95 %-CI 0,29–0,50 sowie nach Operation an mehreren Klappen HR 0,44; 95 %-CI 0,34–0,62. Die Reduktion der Mortalität war gleich zwischen den Gruppen mit/ohne begleitende ACB-Op. und unabhängig davon, ob die KardReha sofort nach Operation oder erst später begonnen wurde [7].

Eine Leitlinie, in der die kardiologische Rehabilitation nach Herzklappenoperation oder -intervention wissenschaftlich bewertet wird, liegt jetzt erstmals vor [15]. Neben Reduktion von Mortalität und Morbidität sind Schulungsmaßnahmen zur Endokarditisprophylaxe und zur Antikoagulation (evtl. mit INR[International Normalized Ratio]-Selbstbestimmung) ebenso wie die adäquate berufliche Wiedereingliederung insbesondere der jungen Patienten mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) und die Behandlung der zunehmenden Komorbidität der älteren Patienten wichtige Inhalte der KardReha nach Herzklappeneingriffen. Daher wird in der S3-Leitlinie eine kardiologische Rehabilitation nach Vitienkorrektur (Ersatz, Rekonstruktion und Intervention) generell empfohlen [15].

Psychosoziale Intervention in der Rehabilitation

Wesentliche Bestandteile einer multimodalen KardReha sind psychosoziale Interventionen. In einer ebenfalls von der DGPR initiierten und jüngst veröffentlichten Metaanalyse konnten bei allerdings großer methodischer Vielfalt und eher niedriger bis mäßiger Studienqualität lediglich geringe Effekte nachgewiesen werden [1]. Von 15.373 zwischen Januar 1995 und Oktober 2017 erschienenen Publikationen erfüllten 20 Studien mit definierten Interventionen die vorher festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien. Bei 4450 Patienten mit koronarer Herzerkrankung (88,5 %) oder Herzinsuffizienz (11,5 %) konnten im Trend depressive Symptome (Mean-Standarddifferenz −0,13; 95 %-CI −0,30, p = 0,05) reduziert werden. Die Risikoreduktion für kardiale Ereignisse mit 26 % (RR 0,74; 95 %-CI 0,51–1,07; p = 0,50) über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren verfehlte knapp die Signifikanz. Zusätzliche psychologische Lebensstilinterventionen oder ein Distress-Management hatten keinen Einfluss auf Ängstlichkeit und Lebensqualität sowie die kardiovaskuläre oder die Gesamtsterblichkeit.

Psychosoziale Interventionen während KardReha in der heutigen Form zeigen geringe klinische Effekte

Werden bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (sowohl akutes als auch chronisches Koronarsyndrom) oder Herzinsuffizienz psychologische Interventionen unabhängig von einer Rehabilitation im Vergleich zur Regelversorgung eingesetzt, so kann nach den Ergebnissen eines systematischen Cochrane Reviews an Daten von 35 randomisierten Studien eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 21 % im mittleren Follow-up über 12 Monate (RR 0,79; 95 %-CI 0,63–0,98; p = 0,04) nachgewiesen werden [11]. Darüber hinaus konnten depressive Symptome und Angst ebenfalls verbessert werden.

Ähnlich wie die Verfasser der DGPR-Metaanalyse kommen auch die Autoren des Cochrane Reviews zu dem Schluss, dass psychosoziale Interventionen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen einen positiven Effekt auf depressive Symptome und kardiovaskuläre Mortalität haben können. Über die Art und Technik von angewandten Interventionen sowie in welchem Krankheitsstadium bzw. bei welcher Krankheitsausprägung diese angewandt werden sollen, besteht noch Unklarheit.

Berufliche Wiedereingliederung

Neben der Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren und der psychischen Stabilisierung ist bei Patienten im Erwerbsleben die berufliche Wiedereingliederung vorrangiges Ziel der Rehabilitation. Diese ist besonders erschwert, wenn Teilnehmer einer KardReha zusätzlich eine besondere berufliche Problemlage (BBPL) aufweisen, die bei über 40 % der Teilnehmer vorliegen kann [12]. Nach Daten des kürzlich erschienenen europaweiten Registers (EuroAspire IV: European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to reduce Events) an 3291 berufstätigen Patienten liegt die Rate der beruflichen Wiedereingliederung nach 13,3 Monaten bei 76 %, bei Patienten mit BBPL jedoch unter 50 % [5, 13]. Um die Rate der beruflichen Wiedereingliederung von Patienten mit BBPL zu erhöhen, wurde in einer randomisierten Untersuchung die Effektivität einer intensiven sozialarbeiterischen Intervention während 3‑wöchiger stationärer Rehabilitation untersucht, die im Hinblick auf die Rate beruflicher Wiedereingliederung nach 12 Monaten einen neutralen Effekt aufwies (OR 0,94; 95 %-CI 0,52–1,609; p = 0,820). Eine vor der Erkrankung bestehende Arbeitslosigkeit (OR 0,13; 95 %-CI 0,06–0,33; p < 0,001) sowie erhöhte Werte einer bestehenden Ängstlichkeit zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Rehabilitation (OR 0,15; 95 %-CI 0,06–0,37; p < 0,001) waren demgegenüber die bestimmenden Faktoren einer nicht erfolgreichen beruflichen Wiedereingliederung [5].

Um kardiovaskuläre Patienten hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit besser charakterisieren und sie in einem standardisierten Behandlungspfad bedarfsgerecht durch die einzelnen Berufsgruppen (Sozialarbeiter, Haus- oder Betriebsarzt, Kardiologen, Psychologen) behandeln zu können, wurde von der Sektion Secondary Prevention and Rehabilitation der European Association of Preventive Cardiology (EAPC) eine Übersichtsarbeit verfasst [9]. Diese sollte auch zu einer internationalen Harmonisierung der Abläufe in Rehabilitationseinrichtungen beitragen und in Zukunft multizentrische Untersuchungen ermöglichen.

Fazit für die Praxis

  • Die Teilnahme an einer kardiologischen Rehabilitation (KardReha) reduziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) die Gesamtsterblichkeit.

  • Patienten mit Herzinsuffizienz weisen nach KardReha eine (signifikant) verbesserte Belastbarkeit und Lebensqualität auf.

  • Neben einer Senkung der Mortalität kann durch KardReha bei Patienten nach Klappenkorrektur der nutritive und funktionelle Status verbessert werden.

  • Psychische Komorbiditäten wie Depression und Angst können durch KardReha verbessert werden.

  • Zur Standardisierung und Verbesserung der beruflichen Wiedereingliederung nach kardiovaskulärem Indexereignis wurden Handlungsempfehlungen verfasst.