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Verschluss des linken Herzohrs als therapeutische Alternative

Occlusion of the left atrial appendage as an alternative treatment

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Der Kardiologe Aims and scope

Zusammenfassung

Vorhofflimmern ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall oder periphere Embolien. Das Herzohr des linken Atriums (LAA) gilt als der favorisierte Ort der Thrombogenese, da hier die Flussgeschwindigkeit des Blutes in Abhängigkeit von vielen Faktoren reduziert und somit die Thrombogenität erhöht ist. Die Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAK) hat sich als Standardtherapie zur Verhinderung von thromboembolischen Ereignissen etabliert. Bei wiederholt auftretenden Blutungen unter OAK oder bei erhöhtem Blutungsrisiko besteht eine zumindest relative Kontraindikation. Als Alternative kommt hier die mechanische und funktionelle Elimination des LAA (LAA-Okklusion, LAAO) ins Spiel. Technische Möglichkeiten beinhalten den endokardialen Herzohrverschluss, die epikardiale LAA-Ligatur oder den operativen Herzohrverschluss. Die meisten Studienergebnisse existieren für den endokardialen Herzohrverschluss, der einer OAK-Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten bezüglich Mortalität und embolischen Ereignissen nicht unterlegen ist.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is associated with a higher risk for stroke and peripheral embolic events. The left atrial appendage (LAA) is discussed as being the predominant thromboembolic source due to reduced flow velocity during AF depending on many factors. Oral anticoagulation (OAC) is the cornerstone of preventing thromboembolic events in AF patients; however, at least a relative contraindication for oral anticoagulation exists in patients with recurrent bleeding or vascular malformations associated with a high bleeding risk. In these cases occlusion of the LAA is a first-line alternative therapy. There are different technical approaches: endocardial occlusion, epicardial ligation of the LAA or surgical occlusion of the LAA. Clinical trials of endocardial occlusion have shown non-inferiority to vitamin K antagonists concerning mortality and embolic events in patients eligible for long-term OAC.

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Abb. 2
Abb. 3

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Kardiologie/Elektrophysiologie/Sportmedizin, Herz- und Gefäßklinik Bad Neustadt, Salzburger Leite 1, 97616, Bad Neustadt/Saale, Deutschland

    K. Nentwich, E. Ene, P. Halbfass, K. Sonne, A. Berkowitz, S. Kerber & T. Deneke

  2. Abteilung für Kardiologie/Elektrophysiologie/Sportmedizin II, Herz- und Gefäßklinik, Von-Guttenberg-Straße 11, 97616, Bad Neustadt/Saale, Deutschland

    K. Nentwich

Authors
  1. K. Nentwich
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  2. E. Ene
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  3. P. Halbfass
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  4. K. Sonne
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  5. A. Berkowitz
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  6. S. Kerber
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  7. T. Deneke
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Corresponding author

Correspondence to K. Nentwich.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

K. Nentwich, E. Ene, P. Halbfass, K. Sonne, A. Berkowitz, S. Kerber und T. Deneke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Stawowy, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist Folge von Vorhofflimmern?

Anstieg des konjugierten Bilirubins

Verbesserung der Herzinsuffizienz

Mesenterialembolie

CRP(C-reaktives Protein)-Erhöhung

Verbesserte Belastbarkeit

Durch was wird die Indikation für eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern bestimmt?

Immobilisation

Beruf des Patienten

Ambulantes Budget

CHA2DS2-VASc-Score

Ablehnung einer medikamentösen Therapie durch den Patienten

Was ist keine Kontraindikationen für eine Antikoagulation?

Z. n. zerebraler Blutung

Rezidivierende gastrointestinale Blutungen bei Angiodysplasien

Morbus Osler

Wunsch des Patienten, keine Medikamente einzunehmen

Unverträglichkeit der Medikamente

Welche Therapie ist der Schlaganfallprävention mit oralen Vitamin-K-Antagonisten bei Vorhofflimmern nicht unterlegen?

100 mg Acetylsalicylsäure

Clopidogrel

Duale Thrombozytenaggregationshemmung

Endokardialer Herzohrverschluss

Chirurgischer Herzohrverschluss

Was ist ein Nachteil des epikardialen Herzohrverschlusses?

Mechanische Elimination des linken Herzohrs

Elektrische Isolation des linken Herzohrs zur Rhythmusstabilisierung

Längere stationäre Überwachung postinterventionell

Sofortiges Absetzen jeder Form der Antikoagulation

Keine Dislokationsgefahr

Der endokardiale Herzohrverschluss wird mittlerweile von vielen Zentren angeboten. Welche Aussage im Hinblick auf diesen Eingriff ist richtig?

Es ist ein hochkomplexer Eingriff mit herzchirurgischem Stand-by.

Er ermöglicht die Option, jede Form der Antikoagulation/Antithrombozytenaggregationshemmung abzusetzen.

Er ist hinsichtlich Implantationserfolg unabhängig von Anatomie und Morphologie des Herzohrs.

Er ist mit keinem Dislokationsrisiko assoziiert.

Er erfordert lediglich die Punktion der V. femoralis.

Der Herzohrverschluss wird auch im Rahmen von Herzoperationen angeboten. Bezüglich des operativen Verschlusses ist welche Antwort richtig?

Er wird routinemäßig bei allen Herzoperationen durchgeführt.

Er ist zeitsparend und hoch effizient.

TEE-Nachsorgen vor Absetzen der Antikoagulation sind nicht sinnvoll.

Die Antikoagulation ist nach operativem Verschluss laut ESC-Guidelines fortzuführen.

Er erhöht das Risiko der postoperativen Nachblutung.

Wie therapieren Sie einen männlichen, 52-jährigen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 mit paroxysmalen Vorhofflimmern und zerebrovaskulärer Malformation?

Er muss mit oraler Antikoagulation therapiert werden.

Er braucht täglich 100 mg Acetylsalicylsäure.

Er benötigt einen Herzohrverschluss.

Er muss mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) behandelt werden.

Er benötigt keine weitere Schlaganfallprophylaxe.

Eine 76-jährige Patientin mit mittelgradiger Aortenklappenstenose und permanentem Vorhofflimmern, die rezidivierende hämoglobinwirksame gastrointestinale Blutungen bei Angiodysplasien erleidet. Welche Aussage im Hinblick auf die Therapie ist richtig?

Sie muss bei erhöhtem CHA2DS2-VASc-Score antikoaguliert werden.

Sie muss mit Protonenpumpenhemmern therapiert werden.

Sie hat eine Standardindikation für einen Verschluss des linken Herzohrs.

Sie Benötigt eine TAVI („transcatheter aortic valve implantation“).

Sie kann ersatzweise mit Acetylsalicylsäure therapiert werden.

Wählen Sie die korrekte Antwort im Hinblick auf eine elektrische Isolation des linken Herzohrs nach ausgedehnter linksatrialer Ablation.

Dies ist eine mögliche Indikation für einen Herzohrverschluss.

Sie erfordert keine weitere Antikoagulation.

Sie macht weitere Interventionen überflüssig.

Dieser Fall sollte dem Herzchirurgen vorgestellt werden.

Sie ist die Standardtherapie bei Vorhofflimmern zur Rhythmusstablisierung.

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Nentwich, K., Ene, E., Halbfass, P. et al. Verschluss des linken Herzohrs als therapeutische Alternative. Kardiologe 13, 161–172 (2019). https://doi.org/10.1007/s12181-019-0324-3

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