Kommentar zur Europäischen Leitlinie „Herzklappenerkrankungen“

Zusammenfassung

Die Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2007 zum Management von Patienten mit erworbenen Klappenfehlern decken sich größtenteils mit den 2006 veröffentlichten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zum gleichen Thema. In einzelnen Stichpunkten gibt es graduelle Unterschiede zwischen den europäischen Leitlinien und den deutschen, die im Wesentlichen auf die Heranziehung und Wertung unterschiedlicher Beobachtungsstudien zurückgehen:

• eine zurückhaltendere ESC-Indikation (IIb-C) zum Klappenersatz bei schwerer Aortenstenose und schwer reduzierter Ventrikelfunktion, wenn ein Dobutamin-Stressecho keine Kontraktionsreserve zeigt;

• eine deutlichere ESC-Empfehlung (IIa-C) zur chirurgischen Rekonstruktion der Mitralklappe bereits bei mittelschwerer Mitralinsuffizienz im Rahmen einer Bypassoperation;

• bei Aorteninsuffizienz (gleich welchen Schweregrades) und Marfan-Syndrom sehen die ESC-Leitlinien eine Operationsindikation für Aorta ascendens und Aortenklappe bereits ab einem maximalen Aortenwurzeldurchmesser von 45 mm (I-C; in den deutschen Leitlinien ab 50 mm), bei bikuspider Klappe ab 50 mm (IIa-C) und insbesondere bei rasch zunehmendem Durchmesser (≥5 mm/Jahr) vor;

• eine etwas breitere Indikationsstellung zur interventionellen Valvuloplastie bei Mitralstenose als in den deutschen Leitlinien, so bei asymptomatischen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, vorangegangener systemischer Embolie, Spontankontrast im linken Vorhof, Schwangerschaftswunsch oder vor größerem anderweitigem chirurgischen Eingriff (IIa-C);

• die Rekonstruktion bereits einer mittelschwer insuffizienten Trikuspidalklappe im Rahmen eines anderweitigen klappenchirurgischen Eingriffs (IIa-C);

• geringfügig höhere INR-Zielkorridore bei der Antikoagulation von mechanischen Prothesen;

• die ESC-Leitlinien gestatten, allerdings mit der geringen Empfehlungsstärke IIb-C, bei mechanischer Klappenprothese und notwendigem chirurgischem Eingriff eine vorübergehende, kontrollierte Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen zu Überbrückungszwecken.

Abstract

The guidelines published in 2007 by the European Society of Cardiology (ESC) on the management of valvular heart disease largely correspond to the relevant recommendations issued by the German Society of Cardiology in 2006. Gradual differences in the recommendations exist in a few areas, mainly due to the different weight given to observational studies:

• a guarded ESC recommendation (IIb-C) for valve replacement in severe aortic stenosis, severely impaired left ventricular function, and absent contractile reserve on stress echo;

• a IIa-C recommendation by the ESC for mitral valve repair as an adjunct to bypass surgery even in the presence of only moderate ischemic mitral regurgitation;

• a I-C recommendation by the ESC in patients with Marfan’s syndrome and aortic regurgitation of any degree for replacement of aortic root and valve in the presence of an aortic diameter exceeding 45 mm; similarly, in patients with bicuspid aortic valve, for root diameters > 50 mm (IIa-C); and in both scenarios if the ascending aortic diameter increases by 5 mm/year or more;

• a broader ESC indication for percutaneous valvuloplasty of mitral stenosis in asymptomatic patients who develop paroxysmal atrial fibrillation, have suffered from systemic embolism, show spontaneous echo contrast in the left atrium, wish to become pregnant, or have to undergo non-cardiac surgery (IIa-C);

• an ESC recommendation to repair even moderately regurgitant tricuspid valves if other valve surgery is performed (IIa-C);

• slightly higher international normalized ratio (INR) targets for anticoagulation in the presence of mechanical valve prostheses in the ESC guidelines;

• a guarded ESC recommendation (IIb-C) for the monitored use of low molecular weight heparins for anticoagulation if a patient with a mechanical prosthesis has to interrupt oral anticoagulation due to a need for surgery arising.