Advertisement

Psychotische Störungen und komorbide Suchterkrankungen

Klinische und therapeutische Probleme
  • Euphrosyne Gouzoulis-MayfrankEmail author
Übersicht
  • 961 Downloads

Zusammenfassung

Etwa die Hälfte der Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis entwickelt im Laufe ihres Lebens auch eine Suchterkrankung. Diese sog. Doppeldiagnose(DD)-Patienten gelten als schwer behandelbar. Sie haben einen durchschnittlich ungünstigen Verlauf mit unzureichender Compliance, häufigen Rückfällen und schlechten langfristigen soziorehabilitativen Ergebnissen und sie zeigen häufig selbst- und fremdaggressive Verhaltensweisen.

Im vorliegenden Beitrag werden die Modelle zur Erklärung der häufigen Komorbidität zwischen Psychose und Sucht erläutert. Anschließend werden erfolgversprechende Behandlungsansätze skizziert. In der Zusammenschau können niedrigschwellige, motivationsbasierte, integrative Behandlungsprogramme mit psychoedukativen und verhaltenstherapeutischen Elementen in der Behandlung von DD-Patienten hilfreich sein, allerdings müssen die Behandlungspläne langfristig angelegt und die Ziele realistisch und nicht zu hoch sein.

Schlüsselwörter

Psychose Sucht Doppeldiagnose Therapie Integrativ 

Psychotic disorders and comorbid substance use disorders

Clinical and therapeutic problems

Abstract

Approximately half of the people with psychotic disorders from the schizophrenia group also develop a comorbid addictive disorder during their lifetime. These so-called dual diagnosis patients (DD) are difficult to treat. They have poor compliance and frequent relapses, they often present with aggressive behavior towards themselves and others and the long-term sociorehabilitative outcomes are poor.

In this article the different models for the understanding of the high comorbidity between psychoses and substance use disorders are explained and the principles for an integrated treatment of DD patients are outlined. Low-threshold, motivational, integrated treatment programs with psychoeducative and behavioral therapeutic elements are helpful and should be more extensively implemented; however, long-term treatment methods are needed and therapeutic goals must be realistic and not set too high.

Keywords

Psychosis Substance use disorders Dual diagnosis Therapy Integrative 

Epidemiologie

Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis betreiben sehr häufig einen Substanzmissbrauch oder sie sind abhängig von Alkohol oder Drogen. Bereits in den 1980er Jahren wurde in den USA eine Lebenszeitprävalenz von 47 % für substanzbezogene Störungen unter Patienten mit Schizophrenie gezeigt [32]. Zwischenzeitlich liegt eine Vielzahl internationaler Studien vor, die zu ähnlichen Ergebnissen kommen: Die Lebenszeitprävalenz für Sucht beträgt unter psychotischen Patienten im Durchschnitt ca. 50 %, und die aktuelle Prävalenz bzw. die Prävalenz für die letzten 6 Monate beträgt ca. 25–30 % [12, 16, 36]. Hohe Prävalenzraten für Suchtstörungen finden sich bereits bei jungen Patienten mit erstmanifesten Psychosen, wobei der Schwerpunkt auf alkohol- und cannabisbezogenen Störungen liegt, gefolgt von stimulanzienbezogenen Störungen. Als Risikofaktoren für eine Suchtentwicklung finden sich bei Psychosepatienten – und auch in anderen Populationen von Suchtpatienten – männliches Geschlecht, junges Alter, niedriges Ausbildungsniveau, Impulsivität und „sensation seeking“ [10, 12, 16].

Ätiologie/Modelle für die Komorbidität

Zur Erklärung des Phänomens der Komorbidität Psychose und Sucht (im Folgenden als Doppeldiagnose, DD, bezeichnet) kommen mehrere Modelle infrage.

Modelle der sekundären Suchtentwicklung

Die noch in den 1990er Jahren dominierende Selbstmedikationshypothese (SMH) besagte, dass psychisch-kranke Menschen bestimmte Substanzen gegen bestimmte Symptome/Beschwerden einsetzen (z. B. Stimulanzien gegen Antriebsstörung/Anhedonie, Alkohol/Tranquilizer gegen Angst/Anspannung/Halluzinationen). Die SMH konnte in späteren empirischen Untersuchungen nur eingeschränkt bestätigt werden [7]. Viele Psychosepatienten konsumieren nach Verfügbarkeit der Substanzen und nach Aspekten, die auch für andere, ansonsten gesunde Konsumenten relevant sind [16].

Das neuere Affektregulationsmodell fordert im Gegensatz zur SMH keinen Zusammenhang zwischen einzelnen Symptomen der Psychose und bestimmten, präferierten Substanzgruppen. Substanzmissbrauch wird hier als dysfunktionales Coping gegen diffuse negative Affektzustände gesehen. Eine Neigung zu negativen Affekten, Impulsivität und Disinhibition interagiert bei schizophrenen bzw. prä;schizophrenen Menschen mit psychosozialem Stress und begünstigt bei maladaptiven Coping-Strategien und Problemlösedefiziten die Entwicklung des Substanzmissbrauchs [5]. Dieses Modell erklärt besser als die SMH, warum der Substanzmissbrauch sich häufig bereits vor dem Ausbruch der Psychose manifestiert und warum er trotz Fluktuationen der schizophrenen Symptomatik oft über lange Zeiträume persistiert.

Schließlich könnte die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs bei schizophrenen Patienten auch durch den sozioökonomischen Abstieg („Social-drift“-Hypothese) begünstigt werden, den die Erkrankung auch heute noch mit sich bringt [28].

Modelle der sekundären Psychoseentwicklung

Das Modell der Psychoseinduktion durch den Konsum bezieht sich v. a. auf die Wirkungen von Cannabis und Stimulanzien. Deren Konsum geht häufig dem Ausbruch von Psychosen voraus, die sich im weiteren Verlauf nicht mehr von schizophrenen Störungen unterscheiden.

In den letzten Jahren haben sich die Hinweise auf die Gültigkeit des Modells der sekundären Psychoseentwicklung durch den Drogenkonsum, insbesondere durch den Cannabiskonsum, verdichtet. So sprechen mehrere methodisch anspruchsvolle prospektiv-epidemiologische Studien für die Rolle des Cannabiskonsums als eine Komponente bei der Ätiologie der Schizophenie [17]. Dabei werden sowohl ein Dosiseffekt als auch ein Effekt des Einstiegsalters in den Konsum deutlich, indem insbesondere ein früher Konsum mit Beginn um die Pubertät herum das Risiko für eine spätere Psychose erhöht [24]. Der Mechanismus ist letztlich nicht geklärt, es finden sich jedoch Hinweise auf Interaktionen zwischen dem zentralen Cannabinoid- und dem Dopaminsystem sowie zwischen dem Cannabiskonsum und der individuellen neurobiologischen Vulnerabilität für eine Psychose. Im Einklang damit steht der mehrfach erhobene Befund, dass DD-Patienten beim Ausbruch der Schizophrenie durchschnittlich um einige Jahre jünger sind als Patienten ohne die Suchtkomorbidität [10, 36].

Das Supersensitivitätsmodell [28] stützt sich auf Beobachtungen, wonach schizophrene Patienten bereits bei relativ geringen Mengen von Suchtstoffen, insbesondere Stimulanzien, Komplikationen im Sinne von psychotischen Symptomen und Rückfällen entwickeln. Das Supersensitivitätsmodell nimmt eine Zwischenstellung zwischen den beiden Grundmodellen der sekundären Sucht- und der sekundären Psychoseentwicklung ein, da es eine primäre Vulnerabilität für eine Psychose voraussetzt, aber auch negative Einflüsse des Konsums auf den Verlauf der Psychose impliziert.

Modelle der gemeinsamen Ätiologie

Unter den Modellen der gemeinsamen prädisponierenden Faktoren für Schizophrenie und Suchtstörung spielt die Annahme einer primären neurobiologischen Dysfunktion im mesolimbischen dopaminergen System eine wichtige Rolle [7]. Diese „primary addiction hypothesis“ impliziert, dass spezielle Behandlungs- und möglicherweise sogar Präventionsmaßnahmen gegen eine Suchtentwicklung frühzeitig in die Planung der Behandlung von jungen psychotischen Patienten integriert werden sollten [7].

Schließlich wird für eine Untergruppe von Patienten mit besonders schlechter Prognose das Vorliegen antisozialer Züge oder einer antisozialen Persönlichkeitsstörung (APS) als ein weiterer Faktor diskutiert, der die hohe Komorbidität Psychose und Sucht erklären könnte [27, 29]. Das letztere Modell könnte insbesondere für die Untergruppe der DD-Patienten in forensischen Institutionen bedeutsam sein [25].

Komplexe Modelle

Jedes einzelne Modell zur Erklärung der DD Psychose und Sucht hat seine Stärken und Schwächen, und keines vermag das gesamte Spektrum der Komorbidität aufzuklären. Möglicherweise lassen sich in der Zukunft Untergruppen von DD-Patienten abgrenzen, für die bestimmte Modelle besser zutreffen als andere. Schließlich erscheint es plausibel, dass bei einzelnen Patienten eine Kombination aus Mechanismen der verschiedenen Modelle vorliegen kann. So wäre es in einem bidirektionalen Modell möglich, dass sich ein Substanzmissbrauch primär als ungünstiger Coping-Versuch bei vulnerablen jungen Menschen mit Prodromalsymptomen der Schizophrenie entwickelt, dass aber in der Folge der Konsum die Manifestation der Psychose weiterbegünstigt, sofern es sich um Drogen wie Cannabis, Halluzinogene und Stimulanzien handelt. Auch komplexere Modelle sind denkbar und wurden bereits formuliert, sie lassen sich aber schwer empirisch belegen [16].

Klinische Charakteristika/Verlauf

Eine Vielzahl von Untersuchungen bestätigt den klinischen Eindruck eines durchschnittlich schlechteren Verlaufs bei DD- im Vergleich zu anderen Psychosepatienten [16, 29]. Doppeldiagnose-Patienten erleiden häufiger Rückfälle, erreichen langfristig schlechtere soziorehabilitative Ergebnisse und zeigen häufiger sowohl selbst- als auch fremdaggressives Verhalten. Die hohe Rückfallfrequenz kann eine Folge direkter Effekte propsychotischer Suchtstoffe wie Cannabis und Stimulanzien sein, sie kann aber auch mit der schlechteren Compliance der DD-Patienten bezüglich der Medikation zusammenhängen. Die Assoziation der Komorbidität mit aggressivem und gewalttätigem Verhalten steht im Einklang mit den hohen Komorbiditätsraten von 75 bis 90 %, die für Populationen von Gefängnisinsassen und forensisch untergebrachten Patienten beschrieben wurden [23, 32]. In der Zusammenschau erscheint es gesichert, dass komorbide Sucht den Verlauf der Psychose negativ beeinflusst. Doppeldiagnose-Patienten neigen zur Chronifizierung und sie werden häufig Fälle der „Drehtürpsychiatrie“ und/oder der forensischen Psychiatrie.

Therapie

Allgemeines/Setting

Doppeldiagnose-Patienten wurden früher nach dem sequenziellen oder parallelen Modell behandelt: z. B. zunächst Stabilisierung der psychotischen Symptomatik, dann Suchtrehabilitation; oder psychiatrische Behandlung bei einem Arzt und gleichzeitig Anbindung an eine Suchtberatungsstelle. Meistens leidet dabei die Therapie unter den traditionell divergenten Philosophien der beiden Behandlungssysteme und den oft strengen Ausschlusskriterien, die wenig Toleranz für Symptome aus dem jeweils „anderen“ Bereich aufweisen. Diese Probleme führen häufig dazu, dass die Compliance der Patienten durch die hohen Anforderungen der Behandlung sinkt und sie „durch die Maschen“ der Versorgungssysteme fallen.

Auf Basis von Modellprojekten und kontrollierten Studien wurden ab den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts integrative Therapiemodelle favorisiert, bei denen die Behandlung in einem Setting und durch ein multiprofessionelles Team durchgeführt wird, das über Erfahrung und Kompetenz in der Behandlung beider Störungen verfügt. Hierbei werden stützend-fürsorgliche Konzepte aus der psychiatrischen Krankenversorgung und auf Eigenverantwortung setzende suchttherapeutische Ansätze aneinander angepasst und flexibel gewichtet [12, 16]. Die wissenschaftliche Begleitung der frühen Therapieprogramme und eine stetig wachsende Zahl kontrollierter Studien zeigten, dass niedrigschwellige, motivationsbasierte, schwerpunktmäßig ambulant und auf einen längeren Zeitraum angelegte integrative Programme langfristig erfolgreicher sind im Vergleich zu der früher üblichen Behandlung in getrennten Settings [12, 13, 14, 15, 16]. Die integrativen Programme zielen überwiegend auf das Halten des Patienten in der Therapie, die Stärkung der Abstinenzmotivation bzw. der Motivation zur Konsumreduktion und weitere „Harm-reduction“-Ziele. In der S3-Leitlinie Schizophrenie wird die Implementierung integrativer Behandlungsprogramme in die Regelversorgung empfohlen [11].

Alle Behandlungsprogramme, die nach Studienlage gute langfristige Ergebnisse erzielten, verbinden Pharmakotherapie mit Psychoedukation, Elementen aus der Motivationsbehandlung abhängiger Patienten und soziorehabilitativen Maßnahmen. Manche Programme enthalten zusätzlich verhaltenstherapeutische (VT)-Elemente und Familieninterventionen.

Medikamentöse Therapie

Antipsychotika

Der Schwerpunkt der Pharmakotherapie liegt in einer verlässlichen und möglichst nebenwirkungsarmen antipsychotischen Therapie. Aus der Studienlage lassen sich zwar keine eindeutigen differenziellen Empfehlungen für bestimmte Substanzen ableiten; allerdings wird angenommen, dass atypische Antipsychotika Vorteile gegenüber typischen Neuroleptika in der Behandlung von DD-Patienten haben dürften [16, 17, 19, 38]. Einerseits könnten typische Neuroleptika aufgrund der relativ starken und selektiven Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren im mesolimbischen System Suchtmechanismen direkt pharmakologisch verstärken. Zudem könnte die Tendenz zum Substanzmissbrauch im Sinne einer Selbstmedikation durch die Nebenwirkungen der typischen Neuroleptika im Sinne der Anhedonie und dysphorischen Verstimmung verstärkt werden. In der Tat sprechen mehrere Fallberichte und naturalistische Studien dafür, dass DD-Patienten nach Umstellung auf ein Atypikum weniger unter ihrem Suchtdruck (Craving) leiden und ihre Konsummengen reduzieren können [16, 19].

Am umfangreichsten ist die Datenlage zu Clozapin mit offenen, retrospektiven und prospektiven Studien, die Reduktionen der Konsummengen von Alkohol oder Drogen nach Ein-/Umstellung auf das Medikament zeigten [16]. Zwei neuere kontrollierte Studien sprechen auch für die gute Wirksamkeit von Clozapin bei DD-Patienten [6, 37]. Einschränkend muss erwähnt werden, dass eine Einstellung auf Clozapin häufig an der unzureichenden Compliance der Patienten hinsichtlich der regelmäßigen Medikamenteneinnahme und regelmäßiger Laborkontrollen scheitert.

Ob neuere atypische Antipsychotika sich ähnlich vorteilhaft auf das Konsumverhalten auswirken wie Clozapin, scheint insgesamt unsicher [35, 37]. Aufgrund der häufig instabilen Compliance von DD-Patienten liegen hingegen die Vorteile einer antipsychotischen Depotmedikation auf der Hand [34].

Antidepressiva/„mood stabilizers“

Das Rationale für eine antidepressive Begleitmedikation ist aus der klinischen Erfahrung heraus naheliegend bei DD-Psychose-Patienten mit depressiver Stimmung und/oder Antriebsarmut, wenn diese Symptomatik nach Ein-/Umstellung auf ein Atypikum sich nicht ausreichend bessert. Allerdings gibt es hierzu nur einzelne, ältere Studien, die für eine Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva bei DD-Patienten sprechen. Neuere Studien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) liegen nicht vor. Somit muss die Wahl des Antidepressivums nach den klinisch üblichen, syndromal gerichteten Kriterien erfolgen. Ähnlich kann bei Patienten mit schizoaffektiven Psychosen, Impulsdurchbrüchen und/oder hohem selbst- oder fremdaggressivem Potenzial eine Begleitmedikation mit „mood stabilizers“ nach klinischen Kriterien erwogen werden; entsprechende Studien bei DD-Patienten existieren bislang nicht.

Suchttherapeutika

Neben der antipsychotischen und stimmungsstabilisierenden Medikation sollen auch die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten hinsichtlich der Suchtkomponente genutzt werden.

Eine umfangreiche retrospektive Aktenauswertung und 2 randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudien sprechen für eine Wirksamkeit von Naltrexon bei Psychosepatienten mit komorbidem Alkoholismus hinsichtlich Craving und Trinkmengen [30, 31].

Positive Erfahrungen bei alkoholabhängigen Psychosepatienten wurden auch für Disulfiram in Form von Kasuistiken, in einer kleineren, offenen Studie, bei einer retrospektiven Aktenauswertung und zuletzt im Rahmen einer großen, randomisierten, kontrollierten Studie berichtet [16, 31]. Hier sollte jedoch das Risiko einer schweren Unverträglichkeitsreaktion bei Alkoholkonsum, insbesondere bei Patienten mit beeinträchtigter Impulskontrolle, berücksichtigt werden. Disulfiram wird in Deutschland seit 2011 nicht mehr hergestellt und hat keine Zulassung mehr. Es kann lediglich über eine internationale Apotheke bezogen werden, ist aber i. Allg. nicht erstattungsfähig.

Für das Anti-Craving-Medikament Acamprosat sowie die Opiatsubstitutionsmittel Methadon und Buprenorphin liegen (noch) keine Studien bei DD-Patienten vor.

Psychosoziale Therapie

Stärkung der Abstinenzmotivation

Die Stärkung der Abstinenzmotivation ist die Basis jeder Therapie von Abhängigkeitserkrankungen. Die motivierende Gesprächsführung („motivational interviewing“, MI) unterstützt den Patienten in der Entwicklung und Verstärkung seiner eigenen, intrinsischen Veränderungsmotivation. Für den Einsatz von MI bei Psychosepatienten müssen die Gesprächstechnik und die Interventionen an die häufig eingeschränkten kognitiven Funktionen dieser Patientengruppe angepasst und modifiziert werden („motivation based dual diagnosis treatment“, MBDDT; [12]). Ausnahmslos enthalten alle erfolgreichen Therapieprogramme für DD-Patienten motivationale Elemente, und selbst Kurzinterventionen von einem bis 4 Gesprächen zeigten in einzelnen Studien positive Effekte im Sinne einer besseren Inanspruchnahme weiterführender Behandlungsangebote [3, 16].

Psychoedukation

Die Aufklärung über die Interaktion zwischen vorbestehender individueller Vulnerabilität für eine Psychose und Drogenwirkungen sowie über den ungünstigen Einfluss des Drogenkonsums auf den Verlauf der Psychose kann als Grundlage für die Steigerung der Abstinenzmotivation dienen. Psychoedukative Gruppen gehören zu den Elementen aller erfolgreichen Behandlungsprogramme für DD-Patienten. In deutscher Sprache liegen 2 Manuale für ein psychoedukatives Gruppentraining von DD-Patienten vor [9, 16].

Verhaltenstherapeutische Ansätze

Doppeldiagnose-Patienten können von dem Training allgemeiner sozialer Fertigkeiten (z. B. Kommunikationsfertigkeiten und selbstsicheres Auftreten) sowie spezieller konsumbezogener Fertigkeiten (z. B. Erkennen und Vermeiden von Risikosituationen, „resistance skills“) profitieren. Erstmalig entwickelten Ziedonis und D’Avanzo [39] ein VT-Programm für DD-Patienten, das beide Elemente integriert und die eingeschränkte Konzentrations- und Abstraktionsfähigkeit dieser Patientengruppe berücksichtigt („dual diagnosis relapse prevention therapy“, DDRP). Beim „behavioral treatment of substance abuse in schizophrenia“ (BTSAS; [4]) wird zusätzlich die Problemlösefähigkeit trainiert. In einem deutschsprachigen Manual werden darüber hinaus kognitive Techniken eingesetzt, indem explizit auf Kognitionen, Verhaltensweisen und Risikosituationen fokussiert wird, die für Psychose und Suchterkrankungen gleichermaßen relevant sind [16].

Familieninterventionen

Die Familientherapie umfasst psychoedukative und VT-Interventionen. Bei DD-Patienten ist es wichtig, auf die Zusammenhänge zwischen Psychose und Sucht einzugehen und das biologische Krankheitsmodell der schizophrenen Psychose auf die Suchtstörung zu erweitern. Das Kommunikationstraining dient insbesondere der Entschärfung der emotionalen Dynamik in der Familie im Sinne einer Reduktion von „high expressed emotion“, die ein Risiko hinsichtlich Rückfälle und Langzeitverlauf darstellt. In englischer Sprache liegt ein manualisiertes Familieninterventionsprogramm für komorbide Patienten vor, das sowohl Psychoedukation als auch Kommunikationstraining umfasst („family intervention for dual disorders“, FIDD, [26]). In deutscher Sprache existiert ein Manual für die Psychoedukation von Angehörigen von DD-Patienten [9].

Effektivität der integrierten Behandlung

In einer ersten Metaanalyse aus dem Jahr 1998 konnten bereits 36 Studien und Modellprogramme berücksichtigt werden [13]. Seitdem wurden viele zunehmend methodisch anspruchsvolle Studien durchgeführt, sodass nachfolgende Metaanalysen bereits 26 bzw. 45 kontrollierte experimentelle oder quasiexperimentelle Studien mit Kollektiven zwischen 25 und mehreren Hundert Patienten berücksichtigen konnten [14, 15]. Es zeigte sich, dass intensive, abstinenzfordernde stationäre Krankenhausprogramme hohe Drop-out-Raten von 45 bis 85 % und Rückfallraten von bis zu 95 % innerhalb weniger Monate nach Beendigung der Therapie aufweisen. In der „Kosten-Nutzen-Gewichtung“ schnitten die langfristig angelegten, niedrigschwelligen, motivationsbasierten, ambulanten Programme besser ab: Sie führten mit niedrigen Drop-out-Raten immerhin bei etwa der Hälfte der DD-Patienten zu einer allmählichen Abnahme der Konsummengen sowie zu Stabilisierungen der Psychose mit Rückgang in der Frequenz von Notfallvorstellungen und stationären Akutaufnahmen. Mehrere Studien, die v. a. in den USA und z. T. an schwerstbeeinträchtigten obdachlosen Patientenpopulationen durchgeführt wurden, beschrieben über längere Behandlungsverläufe von einem bis 3 Jahren eine Abnahme der konsumassoziierten medizinischen Komplikationen und alltagspraktisch relevante Besserungen des medizinischen Gesamtzustands sowie auch Fortschritte in der sozialen Anpassung. Allerdings zeigte sich auch, dass nur etwa ein Viertel der DD-Patienten deutlich von der Behandlung profitierte; etwa die Hälfte der Patienten machte nur relativ kleine Fortschritte, und etwa ein Viertel profitierte überhaupt nicht von der ambulanten Behandlung („Nonresponder“, [15]). Bei Nonrespondern, d. h. nach Scheitern der ambulanten Behandlungsversuche, wurden gute Ergebnisse durch intensivere Behandlung in stationären komplementären Einrichtungen (Heime) mit Elementen der angloamerikanischen „therapeutic communities“ berichtet („stepped care“, [14, 15]). Auch hierbei wurden die besseren Ergebnisse durch längerfristige Behandlungen von mindestens einem Jahr im Vergleich zu weniger als 6 Monaten verzeichnet.

Neuere Studien und 2 Cochrane-Analysen, in die nur randomisierte kontrollierte Studien eingingen, beschreiben auch Erfolge der integrativen Behandlungsprogramme, sie bewerten sie aber insgesamt zurückhaltender [2, 8, 20, 22]. Dennoch wird darauf hingewiesen, dass selbst kleine Effekte klinisch bedeutsam sein können und es darüber hinaus Subgruppen von Patienten mit stärkeren Effekten geben könnte. Schließlich wird in einer neueren Metaanalyse bestätigt, dass die graduelle Stabilisierung und „recovery“ von DD-Patienten über Jahre erfolgt und Behandlungsprogramme mit einer Dauer von über einem Jahr erfolgreicher sind als kürzere Programme [1].

Aus Deutschland liegen 2 randomisierte Studien vor. Die erste Studie evaluierte eine kurze, stationäre motivationale Intervention (MI) und konnte einen Vorteil der MI-Gruppe hinsichtlich der weiteren Inanspruchnahme ambulanter Behandlungsangebote nachweisen [3]. In einer neueren Studie wurde ein langfristig und sektorenübergreifend angelegtes, integratives Behandlungsprogramm für DD-Patienten mit motivationalen und kognitiv-behavioralen Elementen unter Bedingungen der Regelversorgung evaluiert [18]. Es zeigte sich, dass die Patienten im integrativen Behandlungsprogramm über den Follow-up-Zeitraum von 12 Monaten durchgehend zufriedener mit der Behandlung waren, eine höhere Abstinenzmotivation entwickelten und zumindest kurzfristig über die ersten 3 Monate der Follow-up-Zeit ihr Konsumverhalten stärker kontrollieren konnten. Tendenzielle Vorteile fanden sich auch bezüglich der Haltequote und des allgemeinen Funktionsniveaus, wobei der letzte Vorteil sich erst nach 6 Monaten abzeichnete. Diese Ergebnisse legen nahe, dass ein langfristig angelegtes, motivationsbasiertes, integratives Behandlungsprogramm auch im deutschen Versorgungssystem Vorteile im Vergleich zu einer Standardbehandlung bietet.

Relevanz für die forensische Psychiatrie/Prävalenz und Therapieansätze im forensischen Setting

Die Problematik der Komorbidität von Psychosen mit Suchterkrankungen ist für die forensische Psychiatrie noch bedeutsamer im Vergleich zu der Allgemeinpsychiatrie. Im Rahmen einer Erhebung in 8 Maßregelvollzugseinrichtungen in Nordrhein-Westfalen wurde bei 74 % der Patienten mit Schizophrenie eine komorbide Sucht festgestellt [23]. Diese hohe Prävalenz steht im Einklang mit den bekannt hohen Raten fremdaggressiven und delinquenten Verhaltens von DD-Patienten. In den meisten forensischen Kliniken werden diese Patienten ohne ein spezialisiertes störungsspezifisches Konzept behandelt [21].

Eine Ausnahme stellt die Klinik für Forensische Psychiatrie Haina dar, die seit über 10 Jahren einen integrativen Behandlungsansatz mit motivationsbasierten und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen für die besonders herausfordernde Untergruppe von DD-Patienten mit zusätzlicher antisozialer Persönlichkeitsstörung verfolgt [33]. An der forensischen LVR-Klinik Köln wurde neuerdings ein manualisiertes integratives Gruppentherapieprogramm mit psychoedukativen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen entwickelt und in einer rehabilitativ ausgerichteten Station implementiert. Die Erfahrungen aus dem ersten Durchgang wurden als ermutigend beschrieben, bei den meisten Gruppenteilnehmern zeigte sich eine positive Entwicklung, ihnen konnten während des Zeitraums der Gruppentherapie weitere Lockerungen gewährt werden, und es kam im Rahmen von Ausgängen und Beurlaubungen zu keinen Rückfällen [21]. Als nächste Schritte wären sowohl eine breitere Implementierung spezialisierter Behandlungskonzepte als auch die Durchführung quasiexperimenteller Studien mit einem Kontrollgruppendesign wünschenswert.

Fazit für die Praxis

Die Komorbidität Psychose und Sucht ist ein Problem von großer Dimension und klinischer Bedeutung. Doppeldiagnose-Patienten sind eine therapeutisch herausfordernde Klientel. Dennoch können Erfolge erzielt werden, sofern die Behandlungspläne langfristig angelegt und die Ziele realistisch gesetzt sind. Eine breite Studienbasis macht deutlich, dass ein therapeutischer Nihilismus unbegründet ist; andererseits sollten aber „Harm-reduction“-Ansätze überwiegen, damit Überforderungen von Patienten und Therapeuten sowie Therapieabbrüche vermieden werden.

Neben der Weiterentwicklung und Evaluierung spezieller Therapieprogramme wird es in der Zukunft darauf ankommen, dass die bereits bestehenden und z. T. detailliert beschriebenen integrativen Programme stärker verbreitet werden. Dies gilt sowohl für die Allgemein- als auch für die forensische Psychiatrie.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

E. Gouzoulis-Mayfrank gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. 1.
    Baker AL, Thornton LK, Hides L, Dunlop A (2012) Treatment of cannabis use among people with psychotic disorders: a critical review of randomised controlled trials. Curr Pharm Des 18:4923–4937CrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Barrowclough C, Haddock G, Wykes T et al (2010) Integrated motivational interviewing and cognitive behavioural therapy for people with psychosis and comorbid substance misuse: randomised controlled trial. BMJ 341:c6325CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Bechdolf A, Pohlmann B, Güttgemanns J, Geyer C, Lindner K, Ferber C, Gouzoulis-Mayfrank E (2012) Stadienabhängige Motivationsbehandlung bei Patienten mit der Doppeldiagnose Psychose und Sucht: ergebnisse einer randomisierten Studie. Nervenarzt 83:888–896CrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Bennett ME, Bellack AS, Gearon JS (2001) Treating substance abuse in schizophrenia. An initial report. J Subst Abuse Treat 20:163–175CrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Blanchard JJ, Brown SA, Horan WP, Sherwood AR (2000) Substance use disorders in schizophrenia: review, integration, and a proposed model. Clin Psychol Rev 20:207–234CrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Brunette MF, Dawson R, O’Keefe CD et al (2011) A randomized trial of clozapine versus other antipsychotics for cannabis use disorder in patients with schizophrenia. J Dual Diagn 7:50–63CrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Chambers RA, Krystal JH, Self DW (2001) A neurobiological basis for substance abuse comorbidity in schizophrenia. Biol Psychiatry 50:71–83CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Cleary M, Hunt GE, Matheson SL, Siegfried N, Walter G (2010) Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. The Cochrane Collaboration. Editorial Group: Cochrane Schizophrenia Group. John Wiley & Sons LtdGoogle Scholar
  9. 9.
    D’Amelio R, Behrendt BWT (2007) Psychoedukation Schizophrenie und Sucht. Manual zur Leitung von Patienten- und Angehörigengruppen. Elsevier/Urban & Fischer, MünchenGoogle Scholar
  10. 10.
    Dixon L (1999) Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact on outcomes. Schizophr Res 35(Suppl):S93–S100CrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    DGPPN (Hrsg) (2006) S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1 – Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Steinkopff-Verlag, Darmstadt, S 225–227Google Scholar
  12. 12.
    Drake RE, Mueser KT (2000) Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophr Bull 26:105–118CrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Drake RE, Mercer-McFadden C, Mueser KT, McHugo GJ, Bond GR (1998) Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophr Bull 24:589–608CrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Drake RE, Mueser KT, Brunette MF, McHugo GJ (2004) A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Rehabil J 27:360–374CrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Drake RE, O’Neal EL, Wallach MA (2008) A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. J Subst Abuse Treat 34:123–138CrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Gouzoulis-Mayfrank E (2007) Komorbidität Psychose und Sucht – Grundlagen und Praxis – Mit Manualen für die Psychoedukation und Verhaltenstherapie, 2. erweiterte Auflage unter Mitarbeit von Schnell T. Steinkopff, DarmstadtGoogle Scholar
  17. 17.
    Gouzoulis-Mayfrank E (2014) Psychotische Störungen und komorbide Suchterkrankungen. In: Walter M, Gouzoulis-Mayfrank E (Hrsg). Psychische Störungen und Suchterkrankungen – Diagnostik und Behandlung von Doppeldiagnosen. Kohlhammer, Stuttgart, S 75–87Google Scholar
  18. 18.
    Gouzoulis-Mayfrank E, König S, Koebke S, Schnell T, Schmitz-Buhl M, Daumann J (2015) Trans-sector integrated treatment in psychosis and addiction. A randomized controlled study of a motivational, cognitive behavioral therapy program under standard hospital treatment conditions. Dtsch Arztebl Int 112:683–691PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  19. 19.
    Green AI (2005) Schizophrenia and comorbid substance use disorder: effects of antipsychotics. J Clin Psychiatry 66(Suppl 6):21–26PubMedGoogle Scholar
  20. 20.
    Hjorthoj CR, Fohlmann A, Larsen AM, Gluud C, Arendt M, Nordentoft M (2013) Specialized psychosocial treatment plus treatment as usual (TAU) versus TAU for patients with cannabis use disorder and psychosis: the CapOpus randomized trial. Psychol Med 43:1499–1510CrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Hufnagel S (2015) Entwicklung, Durchführung und Evaluation einer Gruppenpsychotherapie für forensisch untergebrachte Patient_innen mit der Komorbidität Schizophrenie und Sucht (gem. ICD-10): Die Forensische-Doppeldiagnosen-Gruppe. Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Würde eines doctor rerum medicinalium der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. http://digitool.hbz-nrw.de:1801/webclient/StreamGate?folder_id=0&dvs=1449174216387~860, letzter Abruf 04.12.2015
  22. 22.
    Hunt GE, Siegfried N, Morley K, Sitharthan T, Cleary M (2013) Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev 10:CD001088Google Scholar
  23. 23.
    Kutscher S, Schiffer B, Seifert D (2009) Schizophrene Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug (§ 63 StGB) Nordrhein-Westfalens – Entwicklungen und Patientencharakteristika. Fortschr Neurol Psychiatr 77:91–96CrossRefGoogle Scholar
  24. 24.
    Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G (2007) Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 370:319–328CrossRefGoogle Scholar
  25. 25.
    Moran P, Hodgins S (2004) The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophr Bull 30:791–802CrossRefGoogle Scholar
  26. 26.
    Mueser KT, Fox L (2002) A family intervention program for dual disorders. Community Ment Health J 38:253–270CrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Mueser KT, Crocker AG, Frisman LB, Drake RE, Covell NH, Essock SM (2006) Conduct disorder and antisocial personality disorder in persons with severe psychiatric and substance use disorders. Schizophr Bull 32:626–636CrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    Mueser KT, Drake RE, Wallach MA (1998) Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addict Behav 23:717–734CrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Mueser KT, Yarnold PR, Rosenberg SD, Swett C Jr, Miles KM, Hill D (2000) Substance use disorder in hospitalized severely mentally ill psychiatric patients: prevalence, correlates, and subgroups. Schizophr Bull 26:179–192CrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    Petrakis IL, O’Malley S, Rounsaville B, Poling J, Hugh-Strong C, Krystal JH (2004) Naltrexone augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia. Psychopharmacology (Berl) 172:291–297CrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Petrakis IL, Poling J, Levinson C, Nich C, Carroll K, Rounsaville B (2005) Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid psychiatric disorders. Biol Psychiatry 57:1128–1137CrossRefGoogle Scholar
  32. 32.
    Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 264:2511–2518CrossRefGoogle Scholar
  33. 33.
    Rohdich R, Kirste A (2005) Ein integrierter Behandlungsansatz für schizophrene Patienten mit Suchterkrankung und Persönlichkeitsstörung in der Klinik für Forensische Psychiatrie Haina. Recht Psychiatr 23:116–122Google Scholar
  34. 34.
    Rubio G, Martínez I, Ponce G, Jiménez-Arriero MA, López-Muñoz F, Alamo C (2006) Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity. Can J Psychiatry 51:531–539CrossRefGoogle Scholar
  35. 35.
    Sayers SL, Campbell EC, Kondrich J, Mann SC, Cornish J, O’Brien C, Caroff SN (2005) Cocaine abuse in schizophrenic patients treated with olanzapine versus haloperidol. J Nerv Ment Dis 193:379–386CrossRefGoogle Scholar
  36. 36.
    Schnell T, Neisius K, Daumann J, Gouzoulis-Mayfrank E (2010) Prävalenz der Komorbidität Psychose und Sucht – Klinisch-epidemiologische Ergebnisse aus einer deutschen Großstadt. Nervenarzt 81:323–328CrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Schnell T, Koethe D, Krasnianski A, Gairing S, Schnell K, Daumann J, Gouzoulis-Mayfrank E (2014) Ziprasidone vs. Clozapine in the treatment of dually diagnosed (DD) patients with schizophrenia and cannabis use disorders: a randomized study. Am J Addict 23:308–312CrossRefGoogle Scholar
  38. 38.
    Stuyt EB, Sajbel TA, Allen MH (2006) Differing effects of antipsychotic medications on substance abuse treatment patients with co-occurring psychotic and substance abuse disorders. Am J Addict 15:166–173CrossRefGoogle Scholar
  39. 39.
    Ziedonis DM, D’Avanzo K (1998) Schizophrenia and Substance abuse. In: Kranzler HR, Rounsaville BJ (Hrsg). Dual diagnosis and treatment. Marcel Dekker, New York, S 427–465Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.LVR-Klinik KölnAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu KölnKölnDeutschland

Personalised recommendations