Sept ans d’hémorroïdopexies : des premiers essais contrôlés aux méta-analyses

Résumé

Situation du problème

Traitement d’une affection pourtant bénigne, l’hémorroïdectomie a la réputation d’être douloureuse. La technique d’hémorroïdopexie par agrafage circulaire est une solution potentiellement moins douloureuse que l’hémorroïdectomie. Nous avons comparé l’efficacite à court terme de l’hémorroïdopexie par agrafage circulaire à la chirurgie conventionnelle dans un essai contrôlé randomisé.

Méthodes

Quarante malades admis pour le traitement chirurgical d’un prolapsus hémorroïdaire ont été randomisés et traités soit par hémorroïdectomie type Milligan-Morgan (n = 20), soit par hémorroïdopexie par agrafage circulaire. Sous anesthésie générale, les patients ont bénéficié soit d’une hémorroïdectomie au bistouri électrique, soit de l’excision d’une collerette de muqueuse et de sous-muqueuse rectale au-dessus de la ligne pectinée avec anastomose terminoterminale par agrafage circulaire à l’aide d’une pince mécanique. Tous les malades ont reçu un traitement analgésique et laxatif pré-et postopératoire standardisé. Les malades ont complété un formulaire de recueil quotidien des échelles visuelles analogiques de douleur et ont été revus à la première, troisième et sixième à dixième semaines postopératoires. Des mesures moyennes de la douleur ressentie ont été calculées à partir d’une échelle visuelle analogique de douleur mesurant 10 cm, elles ont été utilisées comme critère primaire d’évaluation.

Résultats

Le groupe traité par agrafage avait une durée d’anesthésie significativement plus brève que le groupe traité par Milligan-Morgan (médiane 18 [9–25] vs 22 [15–35] minutes). La douleur moyenne dans le groupe traité par agrafage était significativement moins intense que dans le groupe Milligan-Morgan (2,1 [0,2–7,6] vs 6,5 [3,1–8,5], 95,1 % IC: 1,9–4,7, p < 0,0001. Mann-Whitney U test). La douleur moyenne comparée à celle attendue par le malade était également significativement moindre dans le groupe traité par agrafage (−2,8 [−4,4–1,3] vs 0,7 [−1,8–3,4]), la durée d’hospitalisation et le délai d’obtention de la première selle n’étaient pas significativement différents entre les groupes. Le retour à des activités normales était significativement plus rapide dans le groupe agrafage (17 [3–60] vs 34 [14–90]). Les complications précoces et tardives, le contrôle des symptômes et l’évolution fonctionnelle paraissaient similaires au cours du suivi à court terme.

Interprétation

L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire offre une alternative significativement moins douloureuse à l’hémorroïdectomie type Milligan-Morgan et permet un retour plus précoce à des activités normales. Le contrôle des symptômes à court terme et le retentissement fonctionnel paraissent identiques. Néanmoins, l’efficacité et le retentissement fonctionnel à long terme nécessitent d’être évalués.

Abstract

Background

Surgical haemorrhoidectomy is reputed to be a painful procedure for a benign disorder. The circular transanal stapled technique for the treatment of haemorrhoids has the potential to offer a less painful rectal procedure in place of ablative perianal surgery. We compared the short-term outcome of the circular stapled procedure for haemorrhoids with current standard surgery in a randomised controlled trial.

Method

Fourty patients admitted for surgical treatment of prolapsing haemorrhoids were randomly assigned to either Milligan-Morgan haemorrhoidectomy (n = 20) or the circular stapled procedure. Under general anaesthesia patients underwent standardised diathermy excision haemorrhoidectomy or had a circumferential doughnut of rectal mucosa and submucosa above the dentate line excised and closed with a standard circular end-to-end stapling device. All patients received standardised preoperative and postoperative analgesic and laxative regimens. Patients completed linear analogue pain charts each day and were interviewed at 1, 3, and 6–10 weeks postoperatively. Summary measures of average pain experience were calculated from 10 cm linear analogue pain scores and were used as the primary outcome measure.

Findings

The stapled group had shorter anaesthesia time (median 18 [range 9–25] vs 22 [15–35] minutes). Average pain in the stapled group was significantly lower than it was in the Milligan-Morgan group (2.1 [0.2–7.6] vs 6.5 [3.1–8.5], 95.1 % CI difference medians 1.9–4.7, p < 0.0001. Mann-Whitney U test). Average pain relative to what the patient expected was also significantly less in the stapled group (−2.8 [−4.4 to 1.3] vs 0.7 [−1.8 to 3.4]). Hospital stay and time to first bowel motion were not significantly different between groups. Return to normal activity was significantly shorter in the stapled group (17 [3–60] vs 34 [14–90]). Early and late complications, patient-assessed symptom control, and functional outcome appear similar after short-term follow-up.

Interpretation

The circular stapled technique offers a significantly less painful alternative to Milligan-Morgan haemorrhoidectomy and is associated with an earlier return to normal activity. Early symptom control and functional outcome appear similar. However, long-term symptomatic and functional outcome need further study.