Place de la chirurgie dans la névralgie du trijumeau

Résumé

La névralgie du trijumeau est une pathologie potentiellement très invalidante dont les stratégies thérapeutiques sont bien établies. L’analyse clinique est un préalable indispensable, de façon à bien différencier la névralgie trigéminale essentielle et la névralgie faciale en rapport avec des causes authentifiées par l’imagerie. La première étape thérapeutique est toujours médicale avec évaluation de l’efficacité des traitements antalgiques appartenant pour la plupart à la classe des antiépileptiques. Ce n’est qu’en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical que les options chirurgicales sont envisagées. Sur le plan chirurgical, trois options sont possibles: la décompression neurovasculaire microchirurgicale, les techniques lésionnelles percutanées, la radiochirurgie par gamma-knife. La décompression microvasculaire est une technique chirurgicale sous anesthésie générale, permettant une décompression du nerf, généralement en conflit avec une artère (conflit documenté par l’imagerie) qui est écartée et maintenue éloignée du nerf. Cette technique, non destructrice, permet un soulagement des douleurs dans 90 % des cas avec un taux de complications inférieur à 3 % et un résultat durable dans le temps. Les techniques percutanées sont la thermocoagulation, la glycérolyse ou la compression par ballonnet au niveau du ganglion de Gasser. Le principe technique est le même, à savoir la mise en place d’une aiguille implantée à travers la joue, placée au contact du nerf avec pour objectif une destruction partielle des fibres soit par un effet thermique, ou chimique ou par un effet mécanique. Ces techniques, de pratique ambulatoire, sont plus volontiers réservées aux patients âgés et/ou fragiles ou à une névralgie en rapport avec une sclérose en plaques. Elles permettent un soulagement de la douleur dans 75 à 90 % des cas, au prix d’une hypoesthésie résiduelle possible et d’un risque de récidive de 30 à 40%. Une nouvelle session peut alors être envisagée. La radiochirurgie par gamma-knife est une thérapie focale par rayons radioactifs gamma (80 Gy), entraînant une destruction partielle des fibres du nerf trijumeau. C’est une technique effectuée en ambulatoire en une seule séance mais qui a un effet retardé de plusieurs semaines. Elle permet d’obtenir un bon soulagement de la douleur dans environ 80 % des cas, mais il semblerait que le résultat se dégrade avec le temps (41 à 58 % de bons résultats à trois ou cinq ans de recul selon les séries publiées). Les indications de chacune de ces techniques sont assez bien codifiées mais elles dépendent autant du choix et de l’expertise du praticien, du patient et du bénéfice/risque que chacune d’elles comporte.

Abstract

Trigeminal neuralgia is a potentially disturbing disease and may be resistant to classical medications such as anti-epileptic drugs. The first step is to check out the clear assessment of an essential trigeminal neuralgia so as to rule out specific etiologies of the trigeminal pain. There are mainly three kinds of surgical strategies: microsurgical neurovascular decompression, percutaneous gasserian lesioning and radiosurgery with Gamma knife. Microsurgical neurovascular decompression is an open surgery and the goal is to take away a vessel (mainly an artery) from the trigeminal nerve as it has been assumed that this conflit was the pathophysiological reason for the “epileptic-like” pain. This surgery has been around for at least 40 years. The results are very good, with 90% of the patients being satisfied and relieved from pain. Moreover, the results are long lasting with a 70% rate of satisfaction for the longest follow-up published. The morbidity is low even for elderly people in good health condition. There are several percutaneous techniques. The principle is doing a lesion on the retrogasserian part of the nerve, either by radiofrequency (thermic lesion), or by compression with a balloon (compressive lesion). The results are also good, with 90% of the patients being immediately relieved from pain, but there is a higher risk of recurrence and some potential morbidity (trigeminal numbness or trigeminal dysfunction mainly with radiofrequency lesion). The Gamma knife procedure is a radiosurgical procedure using cobalt radiation, in one shot, at a 80 Gy dosage, with a single 4 mm isocenter located at the entry zone. There is a delay in getting relief from pain. The results are good, with 80% of the patients being relieved. Somehow, there is a tendency of pain recurrence at mid-term follow-up and a 50% rate of patients being satisfied at a 5 year follow-up. The respective indications of each technique depend on the patient, the surgeon and their experience and the avaibility of the techniques. Altogether, it has been assumed that microvascular decompression is the first option for patients with neuralgia resistant to anti-convulsivant medications. Patient in poor medical conditions, or with MS lesion or refusing surgery, can be relieved by radiosurgery or percutaneous techniques.