Blessures de guerre par « pied de pont » : stratégie conservatrice ou amputation secondaire ? L’expérience française à l’hôpital d’instruction des Armées Percy

Résumé

Contexte

Les récents conflits armés (Afghanistan) ont vu réapparaître mines antipersonnel et agents explosifs improvisés, responsables de lésions traumatiques complexes à haute énergie associant polyfracas de membres et blast.

État de l’art

Le pied de mine associe amputations partielles, fracas osseux, lésions des parties molles. Il est « direct » lorsque le contact direct avec la mine produit des lésions de désintégration, et « indirect » ou « pied de pont » quand l’onde de choc se propage à travers une interface de protection efficace et conduit à des lésions ostéoarticulaires et neurovasculaires sans désintégration cutanée.

Résultats

Nous présentons la série de cinq militaires victimes de « pieds de pont ». Les deux patients blessés le plus anciennement ont réintégré leur régiment avec restrictions d’emploi, justifiées par la douleur et l’inaptitude terrain. Les trois autres blessés sont toujours en soins presque deux ans après leur accident. Une amputation transtibiale secondaire s’est imposée chez deux d’entre eux, de même qu’une deuxième arthrodèse chez le troisième. Le motif est toujours une douleur en charge et la perte de fonction en résultant. Chaque blessure pouvait justifier une amputation initiale. Pour les activités à haute performance physique, le traitement conservateur semble ne pas représenter une solution satisfaisante (douleur, absence de retour à une fonction optimale, durée des soins, coût). Cependant, les études des scores génériques de qualité de vie montrent que si les scores physiques sont similaires entre amputation et chirurgie conservatrice, cette dernière est cependant mieux acceptée psychologiquement. Les scores de sévérité des lésions des extrémités n’ont actuellement pas été évalués dans des cohortes suffisamment puissantes, sans distinction entre blessures classiques et blast. Il n’y a donc pas de consensus.

Conclusion

Afin d’étayer la décision médicochirurgicale entre amputation ou traitement conservateur, des scores fonctionnels spécifiques doivent être développés, adaptés aux soldats victimes de pied de pont, à haut niveau d’activité physique.

Abstract

Background

Recent asymmetric armed conflicts, particularly in an Afghan theatre, noticed reemergent use of personal landmines and improvised explosive devices, causing complex high-energy injuries, including blast lesions and osteoarticular severe injuries.

Rationale

Landmine-explosion-related injury is a specific blast-related clinical entity: partial amputations, skeletal support crash (including foot, and possibly ankle and leg), and soft tissue lesions. It is called “direct” in case of direct contact with the landmine, causing limb disintegration; “indirect” or “deck-slap” injury when shock wave propagation of the blast is transmitted through an interface of effective protection, causing neurovascular, osteoarticular, and skin damages without disintegration.

Results

We describe our recent case-series of war “deckslap” injuries among five French soldiers. Through the series, only two patients, at seven and at three and a half years post-traumatic injury, reintegrated their military corp with employment restrictions, because of pain and inability to field activities. Among the three patients who do not have still reintegrated their duty after several months of care, one patient recently underwent transtibial amputation after eighteen months of conservative strategy, on his request due to pain and dissatisfying function.

Discussion

In almost all cases, mangled foot could have justified an initial amputation. For activities needing high physical performances, the conservative treatment does not represent a satisfying solution (pain, non-optimal function recovery, duration of medical care, cost). On the other hand, studies of generic quality-of-life scores showed that limb reconstruction is psychologically more acceptable than amputation, even if physical outcome was more or less the same. To date, the lower-extremity injury-severity scores have not been evaluated in powerful cohorts, without a distinction between standard damage and blast. Consequently, there is no consensus in the literature.

Conclusion

These findings should lead military health services to develop specific functional scores, adapted to both high physical performance and “deck-slap” injured soldiers.