Bilan de la main brûlée séquellaire

Résumé

Le bilan de la main brûlée comporte plusieurs étapes. Il permet de faire le diagnostic de la cause limitant la fonction de préhension et d’orienter le traitement. Sa complexité provient de l’atteinte tégumentaire. Toute brûlure profonde, dès lors que le derme est atteint entraîne au minimum des modifications de la biomécanique et de la cinétique tégumentaires et s’accompagne de rétractions cutanées limitantes. Le bilan s’attache à rechercher l’ancienneté des lésions et la persistance ou non des phénomènes inflammatoires, la fragilité du revêtement cutané, l’existence ou non de déformations fixées, l’état de la sensibilité et la présence ou non de douleur. Le bilan clinique comprend une inspection, la palpation, la mobilisation articulaire de l’ensemble de la main et du membre supérieur, un testing complet, un bilan sensitif, un bilan fonctionnel et recherche les besoins du patient. Il recherche la présence de brides et de placards qui peuvent entraîner des déformations prévisibles et stéréotypées. Ces rétractions suivent les lignes de force qui sont perpendiculaires aux articulations. Au cours du bilan articulaire, le bilan analytique de chaque articulation est systématiquement confronté à la mobilité obtenue après enroulement et extension complète de la chaîne digitale qui rend compte de la rétraction cutanée. Il faut aussi tenir compte de l’état de tension de la peau du membre supérieur dans son ensemble. On doit aussi étudier la mobilité des chaînes digitales en faisant varier la position des articulations sus- et sousjacentes. Le gain d’amplitude obtenu après une posture douce et prolongée sur quelques minutes lors du bilan passif permet d’obtenir un étirement cutané qui rend compte de l’amplitude prévisible à moyen terme. Dans le cas de déformations peu réductibles, il est parfois difficile de définir la part de responsabilité entre la rétraction cutanée, les adhérences, la rétraction musculaire et l’ankylose articulaire. Une série de tests sont proposés pour tenter de comprendre ce qui revient à la peau ou aux structures nobles sousjacentes. Lors du bilan musculaire, on est attentif à l’ordre de flexion des articulations et au déséquilibre entre muscles extrinsèques et intrinsèques. Le bilan sensitif est difficile et doit être répété à distance de la lésion, comme le bilan fonctionnel, car ces bilans se modifient et peuvent demander parfois deux ans d’évolution pour se stabiliser.

Abstract

There are several steps in the assessment of the hand burn. These enable one to diagnose the cause of weakness of grip and to direct treatment accordingly. The complexity of the examination derives from the degree of skin damage. Any burn which is deep enough to involve the dermis results, at the very least, in changes in the biomechanics and kinetics of the integument together with cutaneous contractures, which restrict mobility. The assessment depends on discovering the age of the lesions and whether or not there is continuing inflammation, the fragility of the skin covering, the presence or absence of fixed deformity, the sensory status and whether there is pain. The clinical approach includes inspection, palpation, examination of joint mobility for the whole of the hand and the upper limb, full motor tests, sensory examination and a functional assessment. The patient’s needs should also be explored. One should look for adhesions and plaques of scar tissue which may cause predictable and standard deformities. These contractures follow the lines of force which are at right angles to the joints. During the examination of the joints, each one should be assessed for mobility with full flexion and extension of the digital ray. This mobility is affected by cutaneous contractures. It is important to take into account the tensile state of the skin of the upper limb in its entirety. One must also assess the mobility of the articulations of each digital ray in relation to variations in position of those joints which are immediately proximal and distal to them. Resting the hand in a relaxed position over a period of several minutes facilitates skin stretching during the assessment of passive movement. The increase in mobility measured after this relaxation gives an idea of the amplitude of movement that can be expected in the medium term. When there is deformity which is resistant to correction, it is sometimes difficult to determine the respective contribution of cutaneous contractures, adhesions, muscular contractures or articular ankylosis. A series of tests is suggested to try to decide how much is secondary to a skin problem and how much is due to abnormalities in key structures of the underlying tissues. When examining the muscles, one should pay attention to the order of joint flexion and to the disturbance of the balance between extrinsic and intrinsic muscles. Sensory examination is difficult and should be repeated after the passage of time as should the functional assessment, because the picture alters and may sometimes require 2 years of progress before achieving a stable state.