Nebennierentumoren: Diagnostik, perioperatives Management und operative Therapie

Zusammenfassung

Nebennierenraumforderungen (NNRF) gehören im Allgemeinen zu den häufigsten Tumoren, wobei nur ein Bruchteil von etwa 20 % einer weiteren Abklärung und Therapie bedarf. Diagnostischer Standard ist die native Computertomographie (CT). Für größere Tumoren und solche, die nicht sicher als benigne eingestuft werden können, gibt es ergänzende radiologische Verfahren (Magnetresonanztomographie [MRT], Kontrastmittel-CT, ¹⁸F‑FDG[Fluordesoxyglukose]-PET [Positronenemissionstomographie]). NNRF können hormoninaktiv oder -aktiv sein. Die wichtigsten hormonaktiven NNRF sind solche mit autonomer Kortisol- und autonomer Aldosteronsekretion sowie das Phäochromozytom. Für die jeweilige Hormonaktivität stehen laborchemische Untersuchungen zur Verfügung. Die Operationsindikation von NNRF orientiert sich an Dignität, Größe und Hormonaktivität. Die minimal-invasiven Operationstechniken rücken aufgrund des geringeren Blutverlusts in den Vordergrund, dennoch hat die offene Chirurgie ihren Stellenwert bei großen malignomverdächtigen Befunden. Das perioperative Management hormonaktiver Tumoren nimmt eine entscheidende Rolle ein.

Abstract

Space-occupying lesions of the adrenal glands are one of the most frequent tumors; however, only a fraction of approximately 20% need further diagnostics and treatment. The diagnostic standard is native computed tomography (CT). For larger tumors and those that cannot be clearly classified as benign, the supplementary radiological modalities magnetic resonance imaging (MRI), contrast CT and ¹⁸F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (¹⁸F-FDG-PET) should be used. Adrenal gland neoplasms can be hormone-active or hormone-inactive. The most important hormone-active adrenal gland neoplasms are those with autonomous cortisol secretion and autonomous aldosterone secretion as well as pheochromocytomas. Several laboratory tests are available each for the respective hormone activity. The indications for surgery are dependent on the dignity, size and hormone activity. Minimally invasive surgical techniques have become more important due to advantages such as lower blood loss; nevertheless, open surgery is still indispensable for large suspected tumors. Care must be taken preoperatively and postoperatively, particularly in cases of hormone-active tumors.

CME-Fragebogen

Ein 66-jähriger Patient wird vom Hausarzt in Ihre Klinik mit der Diagnose eines rechtsseitigen Nebenniereninzidentaloms in der Abdomensonographie zur weiteren Diagnostik und Therapie eingewiesen. Welchen diagnostischen Schritt leiten Sie als Nächstes in die Wege?

Laparoskopische Adrenalektomie

Native Computertomographie

18-F-FDG(Fluordesoxyglukose)-PET (Positronenemissionstomographie)

Kontrastmittelsonographie („contrast-enhanced ultrasound“, CEUS)

Magnetresonanztomographie (MRT) mit Chemical-shift Analyse

Eine 42-jährige Patientin stellt sich mit einer Nebennierenraumforderung in Ihrer Klinik vor. In der klinischen Untersuchung fallen Ihnen ein rundes, adipös wirkendes Gesicht, stammbetonte Adipositas und Striae rubrae auf. Welche laborchemische Untersuchung sollten Sie durchführen, um das klinische Bild näher benennen zu können?

LDH(Laktatdehydrogenase)-Wert-Bestimmung

3‑mg-Dexamethason-Stimulationstest

1‑mg-Dexamethason-Hemmtest

Renin-Aldosteron-Quotient-Bestimmung

Metanephrine im 24-h-Urin

Welche Kombination an klinischen Charakteristika spricht für ein Cushing-Syndrom?

Kachexie, Tachykardie, Alopezie

Adynamie, Sensibilitätsstörung, Bronzehaut

Gynäkomastie, Hypotonie, Insomnie

Stammbetonte Adipositas, Vollmondgesicht, Striae rubrae

Ikterus, Bauchumfangzunahme, Pruritus

Ein 45-jähriger Patient soll aufgrund eines Nebennierentumors operiert werden. Er beschreibt eine klinische Symptomatik, welche von Hypertonie, Tachykardie und Palpitationen sowie Kopfschmerzen und Schweißausbrüchen gekennzeichnet ist. Sie haben den Verdacht auf ein Phäochromozytom. Welche laborchemische Untersuchung führen Sie durch, um Ihren Verdacht zu erhärten?

Basale ACTH(adrenokortikotropes Hormon)-Bestimmung

24-h-Urinkortisol

Renin-Aldosteron-Quotient

1‑mg-Dexamethason-Hemmtest

Blutplasmabestimmung von Meta- und Normetanephrinen

Sie haben bei einer 80-jährigen Patientin aufgrund einer Urolithiasis eine native Computertomographie (CT) des Abdomens veranlasst. Nun lesen Sie den radiologischen Kurzbefund. Hier wird zusätzlich zum rechtsseitig lokalisierten Harnleiterstein von einem linksseitigen Nebenniereninzidentalom berichtet. Was ist das optimale Management?

Elektive endokrinologische Einweisung zur stationären Abklärung.

Die native CT stellt die primäre Diagnostik der Wahl dar, sodass Sie die Größe und die Hounsfield-Einheiten des Inzidentaloms dem Detailbefund entnehmen und somit bereits wichtige Aussagen zur Dignität treffen können.

Sie vereinbaren einen zeitnahen Termin zu einer Magnetresonanztomographie mit „chemical shift“.

Die Therapie des Harnleitersteines hat trotz fehlender systemischer Infektions- und Retentionsparameter Vorrang.

Sie vereinbaren einen elektiven Termin zur minimal-invasiven Adrenalektomie.

Welche diagnostische Bildgebung hat die beste Evidenz zur Dignitätsbeurteilung eines Nebenniereninzidentaloms?

Abdomen-CT (Computertomographie; nativ)

Magnetresonanztomographie mit Chemical-shift-Analyse

18-FDG(Fluordesoxyglukose)-PET(Positronenemissionstomographie)/CT

Abdomen-CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (3 Phasen)

MIBG(Metaiodbenzylguanidin)-Szintigraphie

Was ist der nachgewiesene objektive Vorteil der minimal-invasiven roboterassistierten Adrenalektomie im Vergleich zur offenen Adrenalektomie?

Geringerer Blutverlust

Kürzere Operationszeit

Bessere Verfügbarkeit

Deutlich geringere Komplikationsrate

Geringere Kosten für das Gesundheitssystem

Bei der Abklärung von linksseitigen Unterbauchschmerzen bei einer 76-jährigen Patientin zeigte sich in der Abdomensonographie ein 23 mm großer Nebennierentumor links. Sie führen noch in der Notaufnahme eine Nativ-CT(Computertomographie)-Untersuchung durch, bei der sich eine 20 mm große hypodense (4 Hounsfield Units) Raumforderung der Nebenniere zeigt. In der körperlichen Untersuchung zeigt sich die Patientin übergewichtig (Body-Mass-Index: 34 kg/m²). Anamnestisch besteht eine arterielle Hypertonie seit ca. 24 Monaten, die trotz Steigerung der Antihypertensiva nicht adäquat eingestellt ist. Es folgt ein ambulanter Termin mit Morgenkortisol (140 nmol/l) nach 1‑mg-Dexamethason-Hemmtest, Aldosteron-Renin-Quotient (normwertig) und unauffälligen Metanephrinen im Plasma. Wie gehen Sie weiter vor?

Abdomen-CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe zur Beurteilung der Wash-out-Phase

18F-FDG-PET/CT

Bestimmung der 24-Urin-Metanephrine

Magnetresonanztomographie des Oberbauchs mit Chemical-shift Analyse

Laparoskopische Adrenalektomie links

Ein 60-jähriger Patient wird Ihnen aufgrund eines Inzidentaloms vorgestellt. Im Rahmen der Abklärung von akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen erfolgte eine native Computertomographie (CT) des Abdomens. Es zeigte sich eine 25 mm große Raumforderung der linken Nebenniere mit 2 Hounsfield Units. Sie führen einen 1‑mg-Dexamethason-Hemmtest durch und bestimmen am Folgetag ein Morgenkortisol von 35 nmol/l. Des Weiteren war der Aldosteron-Renin-Qutient normal, und die Metanephrine im Plasma waren nicht pathologisch erhöht. Der Patient ist übergewichtig mit einem Body-Mass-Index um 30 kg/m². Ein arterieller Hypertonus ist bekannt und mit einem ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Hemmer gut eingestellt. Welches der genannten Behandlungskonzepte würden Sie verfolgen?

Planung der laparoskopischen Adrenalektomie

Wiederholung der Nativ-CT-Untersuchung

Bestimmung der Metanephrine im 24-h-Urin

Absetzen der ACE-Hemmer und Wiederholung des Dexamethason-Hemmtests

Klinische Beobachtung und optimale Behandlung der Begleiterkrankungen inkl. Gewichtsreduktion ohne weitere Diagnostik

Ein 57-jähriger Patient mit seit 5 Jahren bekanntem Nierenzellkarzinom hat im aktuellen Staging eine neue, 3,7 cm große Nebennierenraumforderung mit Dichtewerten von 30 Hounsfield Units (HU) nach intravenöser Kontrastmittelgabe. Eine native Phase wurde nicht durchgeführt. Der Patient ist in einem guten Allgemeinzustand, und bis auf die genannte Raumforderung ist das Staging unauffällig. Eine arterielle Hypertonie liegt nicht vor. Welches sind die nächsten Schritte im Management?

Laparoskopische Adrenalektomie

Bestimmung der Plasmametanephrine

Perkutane sonographiegesteuerte Biopsie der adrenalen Raumforderung

Native Computertomographie zur Bestimmung der HU

Magnetresonanztomographie mit Chemical-shift-Analyse