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Authors and Affiliations
Corresponding author
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Interessenkonflikt.
J. Hoge und D. Schadendorf geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Ethische Standards.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Jennifer C. Hoge und Dirk Schadendorf für die Leitliniengruppe
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Das maligne Melanom ...
entsteht primär in der Dermis.
ist für 90 % der Todesfälle im Zusammenhang mit bösartigen Neubildungen der Haut verantwortlich.
ist die seltenste Tumorerkrankung bei Patienten in der 2. Lebensdekade.
hat bei Fernmetastasierung immer noch gute 10-Jahres-Überlebensrate von >60 %.
zeigt weltweit die gleichen Inzidenzraten.
Eine 37-jährige Patientin wird von ihrem niedergelassenen Hautfacharzt (NHFA) zu Ihnen in die Ambulanz überwiesen und bringt folgenden Befund mit zu ihrer ersten Konsultation: Histologie: noduläres malignes Melanom lateraler Oberarm rechts; Tumordicke (TD): 1,9 mm (nach Breslow) in toto exzidiert …. – Sie erheben die Anamnese und untersuchen die Patientin. Klinisch ist in der rechten Axilla ein Lymphknoten vergrößert tastbar. In welches Stadium nach AJCC lässt sich der Tumor klinisch zu diesem Zeitpunkt einteilen?
Stadium IA
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIC
Stadium IIIB
Eine 37-jährige Patientin wird von ihrem niedergelassenen Hautfacharzt (NHFA) zu Ihnen in die Ambulanz überwiesen und bringt folgenden Befund mit zu ihrer ersten Konsultation: Histologie: noduläres malignes Melanom lateraler Oberarm rechts; Tumordicke (TD): 1,9 mm (nach Breslow) in toto exzidiert …. – Sie erheben die Anamnese und untersuchen die Patientin. Klinisch ist in der rechten Axilla ein Lymphknoten vergrößert tastbar. Wie gehen sie jetzt weiter vor?
Sie veranlassen ein Staging mit MRT des Schädels, Thorax- und Abdomen-CT.
Sie veranlassen eine Röntgenuntersuchung des Thorax und führen eine Abdomensonographie durch.
Sie lassen den Bereich der Primärexzision mit entsprechendem Sicherheitsabstand nachexzidieren, und in der gleichen Sitzung wird eine Lymphadenektomie (LAD) der rechten Axilla durchgeführt.
Sie lassen den Bereich der Primärexzision mit entsprechendem Sicherheitsabstand nachexzidieren und entnehmen in der gleichen Sitzung den vorher markierten Sentinel-Lymphknoten aus der rechten Axilla.
Sie klären die Patientin über ihre schlechte Prognose auf und bestellen sie zur Nachsorge in 6 Monaten ein.
Was trifft zu?
Die SLNB dient der Diagnostik und ist keine Therapie.
Die SLNB sollte in jedem Stadium erfolgen.
Die SLNB ist nicht nötig, wenn die Nachexzision mit Sicherheitsabstand bei einer Tumordicke >1 mm erfolgt ist.
Die SLNB heilt den Patienten.
Die SLNB hat keine therapeutische Relevanz und kann unterbleiben.
In einem anderen Fall, den sie betreuen, männlich, 62 Jahre alt, guter Allgemeinzustand, Primärtumor an der linken Schulter (TD: 2,8 mm), stellen sich neben lokalen Lymphknotenmetastasen auch multiple Fernmetasen in der Lunge heraus. Eine Metastasektomie ist wegen der anatomischen Lage der Zielläsionen keine Option. Eine Mutationsanalyse des Primärtumors ergab einen BRAF-Wildtyp und NRAS-negativ, also keine Mutation. Das Tumorstadium ist aktuell IV (pT3 N3 M1b) nach AJCC 2009. Welche systemische Therapie ist gemäß Leitlinie für den Patienten empfehlenswert?
Low-Dose-Interferon alpha für 6 Monate.
Eine Kombinationstherapie aus BRAF- und MEK-Inhibitor (z. B. Dabrafenib plus Trametinib).
Eine Monotherapie mit einem Checkpointinhibitor aus der CTLA-4-Gruppe (z. B. Ipilimumab).
Keine Systemtherapie, sondern eine Radiotherapie der Lungenläsionen und der Lymphknoten mit einer Gesamtdosis von 60 Gy.
Ein Therapie mit einem PD-1-Antikörper, ggf. in Kombination mit einem CTLA-4-Inhibitor (z. B. Nivolumab plus Ipilimumab).
Wann sollte eine Mutationsanalyse auf BRAF, NRAS bei BRAF-Wildtyp und c‑KIT gemäß Leitlinie erfolgen?
Bei jeder Erstdiagnose eines malignen Melanoms, unabhängig vom Stadium.
Erst ab Stadium IV.
Ab Stadium IIIB.
Nur bei Schleimhautmelanomen und ALM.
Ab Stadium IIB.
Welche Staginguntersuchungen veranlassen sie für einen Patienten mit einem klinischen Verdacht auf große Lymphknotenmetastasen im Lymphstromgebiet des Primärtumors bei Erstdiagnose?
Eine Skelettszintigraphie.
Eine Schädel-MRT, eine Röntgenaufnahme des Thorax und eine Abdomensonographie.
Eine (PET-)CT von Thorax und Abdomen.
Eine Lymphknotensonographie allein ist immer ausreichend.
Eine Sentinel-Lymphknoten-Markierung.
Ein dritter Patient von Ihnen im Stadium IV nach AJCC 2009 mit einer solitären, subkutanen bereits R0-resezierten Fernmetastase, aktuell tumorfrei, fragt Sie, wann Sie ihn wiedersehen wollen, da es ihm ja gut gehe, müsse er ja sicherlich erst in einem Jahr wiederkommen. Was raten Sie Ihrem Patienten gemäß Leitlinie?
Er solle Sie erst in einem Jahr wieder zur Nachsorge aufsuchen.
Er solle bitte in 3 Monaten erneut zur Nachsorge kommen zur Ganzkörperuntersuchung (GKU), Lymphknotensonographie (LK-Sono), S100B- und LDH-Kontrolle und Ganzkörperschnittbildgebung mittels CT.
Er solle alle 3 Monate zu Thorax- und Abdomen-CT und Schädel-MRT erscheinen, die übrigen Untersuchungen seien dann überflüssig.
Er solle sich in 6 Monaten zur GKU und S100B-Kontrolle einfinden und in einem Jahr dann eine erneute LK-Sonographie erhalten.
Er solle nur kommen, wenn er neue Hautveränderungen feststelle, sonst gebe es keinen Anlass zur Nachsorge.
Sie erhalten bei einer Patientin mit einem malignen Melanom (pT2b N0 M0:IIA) nach einer SLNB in der rechten Axilla folgenden Befund: SLN positiv (2/3) größter Metastasendurchmesser 1,3 mm, ohne Kapselinfiltration. Das Tumorstadium wird also auf IIIB (pT2b N2b M0) nach AJCC von 2009 heraufgestuft. Was bieten Sie der Patientin an?
Sie warten die Wundheilung ab und vereinbaren in 8 Wochen einen Termin zur Lymphknotensonographie der linken Axilla.
Sie warten die Wundheilung ab und bestellen die Patientin zur leitliniengerechten Nachsorge in 3 Monaten wieder ein.
Sie empfehlen ihr eine komplettierende LAD der rechten Axilla und veranlassen die weitere Bildgebung (z. B. Schädel-MRT, Thorax- und Abdomen-CT).
Sie veranlassen weitere Bildgebung (z. B. Schädel-MRT, Thorax- und Abdomen-CT), raten ihr aber von einer LAD ab.
Sie bieten ihr eine Low-Dose-Interferon-Therapie an.
Ein 62 Jahre alter Patient ist mit einem malignen Melanom seit einem Jahr bei Ihnen in Behandlung. Mittlerweile entwickelte er eine zerebrale und eine pulmonale Metastase, welche Ihnen im Rahmen eines Verlaufs-Stagings aufgefallen ist. Leider sind beide Metastasen nicht resektabel. Ansonsten ist der Patient in gutem Allgemeinzustand. Welche therapeutische Option besprechen Sie in der interdisziplinären Tumorkonferenz?
Abwarten und erneute Kontrolle in 6 Monaten.
Nur Ganzhirn-Radiatio, die Lungenmetastase ist noch sehr klein.
Aufgrund des Lebensalters sollte die Anbindung an ein Hospiz und keine Therapie erfolgen.
CTLA-4-Antikörper (z. B. Ipilimumab) kombiniert mit einer gezielten Bestrahlung der Hirnfilia.
Der Patient würde von einer Polychemotherapie profitieren.
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Hoge, J.C., Schadendorf, D. Update der S3-Leitlinie zum malignen Melanom. best practice onkologie 12, 110–119 (2017). https://doi.org/10.1007/s11654-017-0015-0
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DOI: https://doi.org/10.1007/s11654-017-0015-0