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Management im Krankenhaus – Eine Fallstudie zur Bearbeitung der Innen- und Außenspannungen unter den Bedingungen des deutschen DRG-Systems

Hospital management – A case study on the processing of internal and external tensions under the conditions of the German DRG-system

La gestion de l’hôpital – Une étude de cas sur le traitement des tensions internes et externes dans le contexte du système allemand des DRG

Zusammenfassung

Der Beitrag lenkt den Blick auf das Management eines städtischen Krankenhauses unter dem Blickwinkel seiner derzeit typischen Innen- und Außenspannungen. Auf Basis einer rekonstruktiven Studie wird untersucht, wie die hiermit einhergehenden Reflexionsperspektiven durch die Akteure bearbeitet und zueinander in Beziehung gesetzt werden. Dadurch werden übergreifende Einsichten in die dominanten Bezugsprobleme des zeitgenössischen Krankenhauses möglich. Neben der theoretischen Einbettung in die Managementsoziologie werden methodologische und metatheoretische Anforderungen an eine Forschung diskutiert, die nicht nur sensibel ist für die empirische Kopräsenz multipler institutioneller Logiken und Perspektiven, sondern darüber hinaus zu fragen erlaubt, wie diese in konkreten Praxen zueinander in Beziehung gesetzt werden.

Abstract

The article discusses the management of a municipal hospital from the standpoint of its currently typical internal and external tensions. Based on the results of a reconstructive study, the paper investigates how the associated perspectives of reflection are processed and related to one another by actors. This provides insight into the main problems experienced by a contemporary hospital. In addition to the theoretical background of management sociology, the discussion draws attention to what research needs, both methodologically and metatheoretically, to be able to be sensitive not only to the empirical co-presence of multiple institutional logics and perspectives, but also to permit the question as to how these logics and perspectives are related to each other in concrete practice.

Résumé

Cet article porte un regard sur la gestion d’un hôpital municipal sous l’angle des tensions internes et externes typiques qui y règnent actuellement. S’appuyant sur une étude reconstructive, il analyse la façon dont les perspectives de réflexion liées à ces tensions sont traitées par les acteurs et mises en relation les unes avec les autres. Ce faisant, cet article permet de tirer des conclusions d’ordre plus général sur les problèmes dominants de l’hôpital contemporain. La discussion porte sur l’intégration de cette approche à la sociologie de la gestion ainsi que sur les exigences méthodologiques et métathéoriques à satisfaire pour que la recherche ne soit pas seulement sensible à la coprésence empirique de multiples logiques et perspectives institutionnelles mais permette également de soulever la question de leur mise en relation dans des praxis concrètes.

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Notes

  1. Siehe immer noch maßgeblich Glouberman und Mintzberg (2001).

  2. Siehe als Ausnahme Bär (2011).

  3. Siehe aus deutschsprachiger Perspektive zur Managementsoziologie Buß (2011), Schmidt et al. (2002), Pohlmann (2007) sowie Baecker (2003, 2011b). Zum Verhältnis von Profession und Organisation siehe Klatetzki und Tacke (2005).

  4. Zum Prozess des „sense making“ siehe auch Weick (1998).

  5. Insbesondere das Topmanagement verfügt damit nach innen und außen dauerhaft über Freiheitsgrade, und zwar selbst dann, wenn „übergeordnete Sozialstrukturen wie [die] der kapitalistischen Marktwirtschaft“ den Betrieb oder die Einrichtung zu „erwerbswirtschaftlichen Prinzipien zu verpflichten scheinen“ (Ortmann et al. 2000, S. 347 f.). Letzteres ergibt sich allein schon in Hinblick auf die Bedeutung strategischer Entscheidungen, denn „dauerhafte Wettbewerbsvorteile werden Unternehmungen weniger von Marktstrukturen ermöglicht als durch eigene nutzenstiftende und schwer imitierbare, auf jeden Fall organisationsinterne Fähigkeiten zur Ressourcenkombination“ (ebd.).

  6. Siehe zum Institutional-Logics-Ansatz Thornton et al. (2012) sowie bereits Friedland und Alford (1991).

  7. An dieser Stelle lässt sich aus soziologischer Perspektive nach den Bedingungen der Rekrutierung der jeweiligen Akteure und nach den hierfür notwendigen habituellen Haltungen fragen. Im Rahmen dieses Beitrages kann jedoch nicht auf die Habitus- und Felddynamiken der Rekrutierung des Managementpersonals eingegangen werden. Siehe zur allgemeinen Einführung in die Bereiche der Managementsoziologie Buß (2011).

  8. Zur Selektion und Retention in Organisationen siehe insbesondere Weick (1998).

  9. Die Spannung zwischen dem Primat des autonomen, aufgeklärten und am Behandlungsgeschehen partizipierenden Patienten und der de facto weiterhin bestehenden Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung (vgl. Saake 2003) ist erstaunlicherweise bisher noch kein Thema des Managements.

  10. Der existiert in Deutschland allein schon deshalb nicht, weil die Gesamterlösstruktur im Sinne eines Nullsummenspiels gedeckelt wird. Wir können daher bestenfalls von einem „Quasi-Markt“ sprechen (Le Grand und Bartlett 1993). Siehe zur Begründung ausführlicher Bode und Vogd (2016).

  11. Siehe in offener Form etwa Mihm (2013).

  12. Zu einer grundsätzlichen Kritik aus gesundheitsökonomischer Perspektive siehe Porter und Teisberg (2006), die zu dem Schluss kommen, dass weder das derzeitige DRG-System noch ein auf Tagessätzen basierendes Abrechnungssystem geeignet ist, den gesundheitlichen Nutzen des Patienten in den Vordergrund zu stellen.

  13. So stellenweise bei Bode (siehe etwa Bode 2010).

  14. So etwa Reay und Hinings (2009).

  15. Auch aus betriebswirtschaftlicher Perspektive gehört es zunehmend zu den Kernaufgaben des Krankenhausmanagements, eine produktive (Macht‑)Balance zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen mit ihren jeweils unterschiedlichen professionellen Orientierungen zu finden (Berchtold et al. 2007; Habersam 2009).

  16. Mit Bär (2011, S. 255) spricht einiges dafür, die „Ökonomisierungsthese als Erklärungsansatz kritisch“ zu hinterfragen, da empirisch „nämlich keine Entdifferenzierung – als erwartbare Konsequenz –, sondern eine fortschreitende Binnendifferenzierung zu konstatieren ist“.

  17. Die Dokumentarische Methode schließt das Material systematisch in den drei Schritten formulierende Interpretation, reflektierende Interpretation und komparative Analyse auf. Siehe zur Nutzbarmachung dieser Methodologie in der Organisationsforschung Amling und Vogd (2017). Siehe zur Interviewauswertung auch Nohl (2006).

  18. Die partielle Rejektion – um einen Hinweis von Martin Feißt aufzugreifen – setzt strenggenommen keine Kontexturen in Beziehung bzw. stellt – zumindest aus ihrer Perspektive – die Operation des Nicht-in-Beziehung-Setzens dar. Sie verbleibt innerhalb ihrer eigenen Selbstreferenz und kennt nur die eigenen Wertigkeiten. Eine partielle Negation ist daher die Negation innerhalb einer Kontextur, sie ist intrakontextural. Genau hierin liegt der Unterschied zur totalen Rejektion. Diese erkennt an, dass es andere Logiken gibt und ist damit eine interkontexturale Operation, die mit anderen Wertigkeiten umgehen kann. Siehe ausführlicher Marotzki (1990, S. 212 ff.).

  19. Um es stärker an die Begrifflichkeiten von Gotthard Günther (1976) angelehnt auszudrücken, der mit der Konzeption seiner polykontexturalen Logik die Grundlage für die hier entfaltete methodologische Perspektive geschaffen hat: „Die partiellen Rejektionen stabilisieren die Binnengrenzen einer Kontextur. Hier wird ein vorgeschlagener Wert als Wert abgelehnt. Dies geschieht beispielsweise, wenn ein Geschäftsführer eine bestimmte strategische Idee mit Hinweis auf wirtschaftliche Implikationen zurückweist. Eine mögliche andere Perspektive oder ein Akteur, der einen anderen Welthorizont hat, wird hierbei nicht artikuliert. ‚Die partielle Rejektion ist in dieser Form die einfachste Form der transjunktionalen Operation [gemeint sind logische und semantische Prozeduren, die unterschiedliche Kontexturen zueinander in Beziehung setzen], da sie keine zweite Kontextur als Reflexionshorizont aufbaut, sondern einfach nur zur Grenzsicherung zwischen einem ‚Wir‘ und einem unbestimmten Fremden dient‘ (Jansen et al. 2015, Abs. 27).“

    Demgegenüber sind jetzt logisch zwei Formen denkbar, wie die Perspektive einer bestimmten Alterität integriert wird: „Die totale undifferenzierte Rejektion nimmt nun eine solche Artikulation vor. Ein ‚Anderer‘ im Sinne einer alternativen Reflexivität wird benannt. Jedoch wird auf diese Perspektive nicht als zu verstehende und zu berücksichtigende Bezug genommen. Sie wird vielmehr als illegitim, korrupt, krank oder mit ähnlicher Begründung abgelehnt. Betrachtet etwa ein Chefarzt den kaufmännischen Leiter nur als ‚Feind guter medizinischer Praxis‘, ohne seine Sprecherposition zu akzeptieren, so kann man von einer totalen undifferenzierten Rejektion reden.

    Eine totale differenzierte Rejektion führt die Perspektive des fremden Raums mit, indem sie diese zu verstehen sucht und sich zu ihr in Beziehung setzt. Sie benennt ein signifikantes Anderes, das es zu verstehen und zu beachten gilt. Dies ist etwa der Fall, wenn ein kaufmännischer Leiter sich der Tatsache bewusst wird, dass die Kennzahlen des Controllings nur bedingt eine gute medizinische Praxis abbilden, bzw. dass der wirtschaftliche Erfolg seines Hauses letztlich aber von den Ärzten abhängt. Gutes Management hieße dann, die Grenzen der Kennzahlen und ihre spezifischen blinden Flecken zu erkennen, um mittels dieses Wissens wieder bessere Zahlen zu schreiben, indem man die Eigenreferenz der ärztlichen Profession anerkennt.“ (Jansen und Vogd 2017, S. 268)

  20. Die Laufzeit war 10/2013 bis 12/2016. Siehe auch die Abschlusspublikation Vogd et al. (2017).

  21. Alle Namen und inhaltlichen Details, die zur Identifizierung der befragten Akteure oder Kliniken führen könnten, sind verfremdet worden.

  22. Im diesen Sinne äußert der gleiche Chefarzt im Interview: „Letzte Woche? – War ich auch mit einem Kollegen mal ein Bierchen trinken, da sagte er auch: ‚[Name CA], ärztlicherseits ist das wirklich gut geworden, hier. Ja. Aber meine Patienten kommen wieder und sagen: Scheiß Service, unfreundliche Schwestern, und es ist überall dreckig hier‘.“

  23. Zu solch hybriden Arrangements siehe auch Teubner (2006).

  24. Siehe diesbezüglich zum Controlling aus strukturationstheoretischer Sicht Becker (2003).

  25. Die Aufgabe, für „gute Stimmung“ zu sorgen, wird schon lange als Aufgabe der Pflege angesehen, wie bereits zuvor mit Verweis auf Rohde (1974, S. 107) geschildert wurde. Der Übergang zum Emotionsmanagement in Leitungspositionen erscheint somit fließend.

  26. An dieser Stelle lässt sich auch an Whites (2004) Einsicht anknüpfen, dass der Schlüssel zum Verständnis ökonomischen Handelns weniger in einem Marktverhalten liegt, das beste Leistungen zum günstigsten Preis hervorbringt, sondern in der Suche nach Nischen, welche die Konkurrenz minimieren. In diesem Sinne erscheinen für das Krankenhaus gerade auch die das eigene Haus übergreifenden Netzwerke von zentraler Bedeutung. Doch vor allem hier gilt: Steuerung darf nicht mit Durchgriffskausalität verwechselt werden.

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Vogd, W. Management im Krankenhaus – Eine Fallstudie zur Bearbeitung der Innen- und Außenspannungen unter den Bedingungen des deutschen DRG-Systems. Berlin J Soziol 27, 93–121 (2017). https://doi.org/10.1007/s11609-017-0332-8

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Schlüsselwörter

  • Krankenhaus
  • Management
  • Polykontexturalität
  • Qualitative Sozialforschung
  • Systemtheorie

Keywords

  • Hospital
  • Management
  • Polycontexturality
  • Qualitative social research
  • Systems theory

Mots-clés

  • Hôpital
  • Gestion
  • Polycontexturalité
  • Recherche qualitative en sciences sociales
  • Théorie des systèmes