Du TVM au Prolift® (Gynecare): évolution d’une technique de renfort prothétique pour la cure de prolapsus par voie vaginale à propos d’une série multicentrique rétrospective de 794 patientes (684 TVM/110 Prolift®)

Résumé

Objectif

Apprécier les résultats à court terme du traitement du prolapsus par voie vaginale avec le dispositif Prolift® (Gynecare) en les comparant aux résultats obtenus avec l’étude de faisabilité de la technique « TVM » (Trans Vaginal Mesh) le précédant.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’un travail rétrospectif étudiant les résultats de l’évolution d’une technique de sa conception jusqu’à l’utilisation d’un dispositif chirurgical finalisé. De novembre 2002 à décembre 2004, 684 patientes au sein de sept centres ont été opérées avec la technique TVM au cours de sa phase d’évaluation. Depuis mars 2005, avec l’apparition du dispositif Prolift®, les 110 premières patientes opérées dans trois centres sont colligées et leurs résultats sont comparés à ceux préalablement obtenus. Toutes les patientes incluses ont au moins un élément de prolapsus de degré 3 (à la vulve) en préopératoire. Dans le groupe TVM, 16,7 % avaient un antécédent chirurgical de cure de prolapsus, 24,3 % présentaient un antécédent d’hystérectomie; le suivi moyen était de 3,6 mois (2–18). Dans le groupe Prolift: 22 patientes (20 %) ont un ou plusieurs antécédents de chirurgie pour prolapsus, 31 patientes (28,1 %) ont un antécédent d’hystérectomie; le recul est de trois mois minimum. Dans tous les cas, l’intervention consiste en la mise en place d’un treillis prothétique de polypropylène monofilament tricoté par voie vaginale (soft Prolene® [Gynecare]): la prothèse antérieure est prolongée de quatre bras passés par voie transobturatrice, la prothèse postérieure est prolongée de deux bras qui sont fixés au ligament sacroépineux ou passés à travers par voie transglutéale. Pour le groupe TVM, 15,8 % des patientes ont bénéficié d’une cure de prolapsus par prothèse antérieure seule, 14,8 % par prothèse postérieure seule, 69,4 % par prothèse antéropostérieure. Dans le groupe Prolift, on retrouve 20 % de prothèse antérieure isolée, 26,3 % de prothèse postérieure, 53,6 % de prothèse totale (antérieur + postérieur).

Résultats

Les taux de complications semblent légèrement inférieurs dans le groupe Prolift: peropératoires 0,9 contre 2,05 %, et postopératoires 1,8 contre 2,63 %. Le taux global d’érosion apparaît également inférieur à trois mois avec le dispositif final, il passe de 11,3 à 4,7 %. Cependant, 50,3 % des patientes avaient bénéficié d’une hystérectomie simultanément à la cure de prolapsus lors de la phase d’évaluation alors qu’à présent le choix de la conservation utérine est fait dans 81 % des cas. Le taux d’échec défini par la récidive d’un prolapsus symptomatique et/ou de degré 3 (à la vulve) ou quatre (extériorisé), quant à lui, est également meilleure passant de 5,3 % (36 récidives) à 4,7 % (5 cas).

Conclusion

Ces résultats préliminaires de la technique Prolift dans la cure de prolapsus par voie vaginale confirment la faisabilité et la faible morbidité per-et postopératoire immédiate de la technique TVM initialement décrite. L’emploi d’un dispositif adapté semble améliorer ses résultats. Le taux d’exposition prothétique est maintenant très réduit, inférieur à 5 %, proche de celui rapporté après promontofixation. Les résultats sur la statique pelvienne semblent encourageants avec un risque de récidive également inférieur à 5 %. Ces résultats devront maintenant être évalués avec un recul plus important et comparés aux autres techniques comme la promontofixation au sein d’études randomisées.

Abstract

Objective

To assess the short-term outcomes of the treatment of pelvic prolapse by vaginal route with the Prolift® (Gynecare) device, by comparing the outcomes with those of a previous feasibility study of the transvaginal mesh (TVM) technique.

Materials and methods

This is a retrospective study assessing the results of the development of a surgical technique, from its design to its final use as a surgical device. From November 2002 to December 2004, 684 patients in seven medical centres underwent TVM surgery during the technique’s evaluation phase. Starting with the release of the Prolift device in March 2005, the outcomes of the first 110 patients treated were combined and compared to previously recorded cases. All the patients had at least one manifestation of preoperative, third-degree pelvic prolapse (to the vulva). In the TVM group, 16.7% had undergone previous prolapse surgery, and 24.3% had had a hysterectomy; the average follow-up was 3.6 months (2–18). In the Prolift group, 22 patients (20%) had had one or more surgical interventions for prolapse, while 31 (28.1%) had undergone a hysterectomy; the follow-up was a minimum of three months. In all cases, the procedure consisted in inserting a knitted, polypropylene, monofilament mesh implant by vaginal route (soft Prolene® from Gynecare): the anterior implant has four strap-like extension arms positioned through the transobutrator route, while the posterior implant has two extension arms that are attached to the sacrospinatus ligament or positioned using the transgluteal approach. In the TVM group, 15.8% of the patients received an anterior implant alone, 14.8% a posterior implant alone, and 69.4% both anterior and posterior. In the Prolift group, 20% received the anterior implant alone, 26.3% the posterior alone, and 53.6% both.

Results

The rate of complications was slightly lower in the Prolift group-0.9% peroperative compared to 2.05%, and 1.8% postoperative compared to 2.63%. At 3 months, the overall rate of erosion also appeared lower; with the final implant device, it dropped from 11.3% to 4.7%. Nonetheless, during the evaluation phase, 50.3% of the patients received a hysterectomy at the same time as the prolapse treatment, although conservation of the uterus is currently the choice in 81% of cases. The failure rate, determined by the recurrence of symptomatic and/or third-(to the vulva) or fourth-degree (protrusion) prolapse, was also lower, dropping from 5.3% (36 recurrences) to 4.7% (5 recurrences).

Conclusion

These preliminary results of using the Prolift technique to treat pelvic prolapse by vaginal route confirm the feasibility and low peroperative and post-operative morbidity immediately following the TVM first described. The use of an adapted device appears to improve the outcome. The rate of exposure of the mesh device is now much lower, less than 5% and similar to that reported after promontofixation. The results regarding pelvic statics are encouraging, demonstrating a less than 5% risk of recurrence. The results must now be assessed over a longer period of time and compared to other techniques, such as promontofixation, through randomized studies.