Renale Amyloidosen

Zusammenfassung

Systemische Amyloidosen sind seltene Proteinfehlfaltungserkrankungen, die im fortgeschrittenen Stadium zu irreversiblen Organschäden führen können. Am häufigsten sind Nieren, Herz, Leber sowie das periphere Nervensystem betroffen. Das Auftreten einer renalen Erkrankung ist meistens durch glomeruläre Amyloidablagerungen mit konsekutiver Proteinurie bzw. nephrotischem Syndrom gekennzeichnet. Die Leichtketten(AL)-Amyloidose ist mit etwa 70–80 % aller renalen Amyloidosen die häufigste Form. Eine AL-Amyloidose basiert in der Mehrzahl der Fälle auf einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS). Die AA-Amyloidose stellt eine Komplikation chronisch-inflammatorischer Erkrankungen dar. Die auftretenden Organschädigungen sind Folge der extrazellulären Ablagerung proteolytischer Fragmente des Akutphaseproteins Serumamyloid A (SAA). Hereditäre Amyloidosen mit renaler Beteiligung sind seltene Erkrankungen, die meist autosomal-dominant vererbt werden. Mutationen führen zur Produktion amyloidogener Proteinvarianten, die eine Fibrillenbildung begünstigen und zu renalen Amyloidablagerungen führen können.

Abstract

Systemic amyloidoses are rare protein misfolding diseases which, in advanced stages, can lead to irreversible organ damage. The kidneys, heart, liver and peripheral nervous system are most commonly affected. The occurrence of a renal disease is usually characterized by glomerular amyloid deposits with subsequent proteinuria or nephrotic syndrome. Immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis is the most common form, accounting for 70–80% of all renal amyloidoses. In the majority of cases AL amyloidosis is based on monoclonal gammopathy of unclear significance (MGUS). The AA amyloidosis is a complication of chronic inflammatory diseases. The organ damage that occurs is the result of extracellular deposition of proteolytic fragments of the acute phase protein serum amyloid A (SAA). Hereditary amyloidoses with renal involvement are rare diseases that are usually inherited in an autosomal dominant manner. Mutations lead to the production of amyloidogenic protein variants, which promote fibril formation and can lead to renal amyloid deposits.

CME-Fragebogen

Sie stellen bei einem 64-jährigen Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 57 ml/min und einer Proteinurie von 12,8 g/24 h mittels Nierenbiopsie die lichtmikroskopische Diagnose einer Amyloidose. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?

AA(Amyloid A)-Amyloidose

AL(Leichtketten)-Amyloidose

AH(Schwerketten)-Amyloidose

TTR(Transthyretin)-Amyloidose

ALECT2(„leucocyte cell-derived chemotoxin 2‑associated“)-Amyloidose

Die Nierenbiopsie ist der Goldstandard der Diagnostik der Amyloidose. Was findet sich typischerweise in der Biopsie?

Tubuläre Ablagerungen von Immunglobulinen

Subepitheliale elektronendichte Depots der Glomeruli

Fokale und segmentale Glomerulosklerose

Apfelgrüne doppelbrechende Ablagerungen (in polarisiertem Licht)

Plasmazellinfiltration des Interstitiums der Niere

Sie betreuen einen 79-jährigen Patienten mit renaler AL(Leichtketten)-Amyloidose und einer nephrotischen Proteinurie von fast 20 g/Tag. Welche der folgenden Aussagen zu supportiven Maßnahmen ist falsch?

Häufig besteht eine relative Diuretikaresistenz.

Eine Diuretikaresistenz kann primär durch die Gabe von Hydrochlorothiazid durchbrochen werden.

Schleifendiuretika sind Mittel der ersten Wahl, müssen jedoch häufig in höherer Dosis titriert werden.

Eine kardiale Beteiligung bzw. eine autonome Neuropathie kann zu schwerer orthostatischer Hypotonie führen.

Bei einer Hypalbuminämie <20 g/l wird eine prophylaktische Antikoagulation in Betracht gezogen.

Eine AL(Leichtketten)-Amyloidose basiert in der Mehrzahl der Fälle auf welcher der folgenden Erkrankungen?

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

Multiples Myelom

Non-Hodgkin-Lymphom

Behçet-Syndrom

Myelodsysplastisches Syndrom

Bei einem Patienten konnte in einer Biopsie des subkutanen Bauchfetts eine AL(Leichtketten)-Amyloidose nachgewiesen werden. Welcher Befund würde die Kriterien für eine renale Beteiligung erfüllen?

eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) <30 ml/min

Nephritisches Urinsediment

Proteinurie >0,5 g/Tag

Nachweis von freien Leichtketten im Urin

Lambda/Kappa-Quotient von >10 im Serum

Welche Diagnostik eignet sich am ehesten für eine Früherkennung einer renalen Beteiligung einer Amyloidose?

Nierenbiopsie

Kreatinin im Plasma

Ultraschall der Nieren und der ableitenden Harnwege

Bestimmung von Albumin im Urin

Urinsediment

Bei einem Patienten wird bei renaler Beteiligung einer AL(Leichtketten)-Amyloidose eine Therapie eingeleitet. Vor Therapiebeginn lag die Proteinurie bei 10,1 g/Tag. Ab welcher Proteinurie würde, definitionsgemäß, ein renales Ansprechen vorliegen?

7,5 g/Tag

5 g/Tag

2,5 g/Tag

1 g/Tag

0,5 g/Tag

Ein 24-jähriger Patient mit diffusen abdominellen Beschwerden und Temperaturen >39 °C wird über die Notaufnahme stationär aufgenommen. Im Rahmen der weiteren Abklärung ist kein Infektfokus zu identifizieren. Bei bekanntem familiären Mittelmeerfieber fällt Im Rahmen der Urindiagnostik eine Proteinurie von 4,2 g/Tag auf. Welche Therapie sollte eingeleitet werden?

Colchizin

Prednisolon

Melphalan

Dexamethason

Konditionierung, gefolgt von Stammzelltransplantation

Verschiedene erbliche Erkrankungen können zu einer Amyloidose führen. Bei den meisten ist der Erbgang …

autosomal-rezessiv.

autosomal-dominant.

X‑chromosomal-dominant.

X‑chromosomal-rezessiv.

mitochondrial.

Die AA(Leichtketten)-Amyloidose tritt typischerweise im Rahmen von chronisch-entzündlichen Erkrankungen auf. Welche Erkrankung ist hier am häufigsten?

Systemischer Lupus erythematodes

Rheumatoide Arthritis

Sjögren-Syndrom

Colitis ulcerosa

Sarkoidose