Immunsuppression in der Nephrologie

Die immunsuppressive Therapie ist eine der wesentlichen Behandlungsmöglichkeiten in der Nephrologie, gerade im Zusammenhang mit den unterschiedlichen Formen der Glomerulonephritiden, aber auch im Rahmen der Nierentransplantation. Im klinischen Alltag geht es vor allem darum, den Nutzen einer immunsuppressiven Therapie im Sinne einer Progressionsverzögerung bzw. Heilung der Nierenerkrankung bzw. Verhinderung einer Abstoßung gegenüber den potenziellen Gefahren wie der vermehrten Infektneigung und der Entstehung maligner Tumoren abzuwägen.

Nach Nierentransplantation liegt das Einjahresüberleben von Nierentransplantaten bei etwa 95 %, sodass hier die heutige immunsuppressive Therapie sehr erfolgreich ist. Allerdings hat sich die Transplantatverlustrate im Langzeitverlauf bis heute kaum verbessert. Wesentliche Ursachen dafür sind ein chronisches Transplantatversagen, das zu einem Teil auf chronische antikörpervermittelte Abstoßungen zurückgeht. Dabei spielt auch die Neubildung donorspezifischer Antikörper eine wichtige Rolle. Andererseits ist der Tod von Patienten mit funktionierendem Transplantat ebenfalls ein wesentlicher Teil des Problems des langfristigen Transplantatverlustes. Hier spielt vor allem das unter anderem durch Immunsuppressiva erhöhte kardiovaskuläre Risiko der transplantierten Patienten eine Rolle. Die Verwendung von alternativen Immunsuppressiva, wie mTOR-Inhibitoren oder Kostimulationsblockern, könnte in Zukunft in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle spielen.

Alternative Immunsuppressiva könnten künftig eine wichtige Rolle einnehmen

Die immunsuppressive Behandlung ist auch Grundlage für die erfolgreiche Behandlung von Vaskulitiden. Für die Einteilung des Befundes bzw. die Abschätzung der Prognose ist eine Nierenbiopsie notwendig. In der initialen Therapie sind vor allem Rituximab und Cyclophosphamid von Bedeutung. Die Erhaltungstherapie erfolgt vor allem mit Azathioprin. Bei besonders schweren Verläufen kann eine Plasmaseparation indiziert sein. Welche Rolle MMF für die initiale Therapie bzw. die Erhaltungstherapie spielt, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Zudem müssen Rituximab und Cyclophosphamid in der initialen Therapie durch klinische Studien in ihrer Wirksamkeit verglichen werden.

Auch die erfolgreiche Behandlung einer Lupusnephritis bei systemischem Lupus erythematodes basiert auf einer entsprechenden immunsuppressiven Therapie. Die Behandlung orientiert sich an der histopathologischen Klassifikation. Heute spielen vor allem das Cyclophosphamid sowie der Proliferationshemmer Mycophenolat (MMF) eine wichtige Rolle in der Behandlung der Lupusnephritis der Klassen III und IV in der initialen Therapiephase. Die Erhaltungstherapie wird mit Azathioprin oder MMF durchgeführt. Die Rolle der Biologika, z. B. des gegen B-Zellen gerichteten Rituximab oder des gegen Wachstumsfaktoren der B-Zellen gerichteten Belimumab bzw. Atacicept sowie des gegen die Sekretion proinflammatorische Zytokine gerichteten Anti-TWEAK-Antikörpers, wird zurzeit in Studien untersucht.

Glomerulonephritiden umfassen unterschiedliche Krankheitsentitäten, die zudem auch ein breites Spektrum von milden bis zu schweren klinischen Manifestationen haben. Daher ist auch die Indikation einer immunsuppressiven Behandlung bei den unterschiedlichen Glomerulonephritiden nicht einheitlich. Aufgrund der geringen Zahl an klinischen Studien mit oft kleinen Fallzahlen gibt es nur wenige evidenzbasierte Therapieempfehlungen. Bei der membranösen Glomerulonephritis besteht in Form der bei einigen Patienten nachweisbaren PLA2R-Antikörper ein möglicher Ansatz zur Einteilung und zur Therapiesteuerung, was aber in künftigen Studie noch gesichert werden muss. Gerade größere Untersuchungen, z.B. die Stop-IgAN-Studie zur IgA-Nephropathie, werden in einigen Bereichen Ergebnisse hervorbringen, mit denen dann bessere Therapieempfehlungen gegeben werden können.

Herausfordernd ist eine Immunsuppression bei Patienten mit chronischen Infektionen

Eine wesentliche begleitende Problematik einer immunsuppressiven Therapie besteht in der vermehrten Infektneigung der so behandelten Patienten. Dabei spielt natürlich die Intensität der immunsuppressiven Behandlung eine wichtige Rolle. Infektionserkrankungen im Zusammenhang mit einer Immunsuppression haben vor allem deshalb eine hohe klinische Relevanz, einerseits weil sie zu einer direkten Schädigung des Organismus führen, andererseits weil bestimmte virale Infekte die Grundlage für die Entstehung von malignen Tumoren bilden, was auch deren Häufung im Zusammenhang mit einer immunsuppressiven Therapie erklärt. Eine Herausforderung stellen auch Patienten dar, die immunsuppressiv behandelt werden müssen und chronische Infektionskrankheiten haben, etwa eine Tuberkulose oder eine virale Hepatitis. Gerade auf dem Gebiet der Hepatitis C sind in der nächsten Zeit durch eine verbesserte Therapie Veränderungen zu erwarten.

Insgesamt spielt die immunsuppressive Therapie in der Nephrologie eine zentrale Rolle, sodass für eine optimale Behandlung in diesem sich stetig wandelnden und vergrößernden Bereich eine fundierte Kenntnis erforderlich ist.

Jens Lutz

Oliver Witzke