Orale Antikoagulanzien bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Hintergrund

Rund ein Drittel aller Patienten mit Vorhofflimmern hat eine eingeschränkte Nierenfunktion. Diese ist per se ein Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse sowie für das Auftreten von Blutungen. Unter der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist das Blutungsrisiko in dieser Patientenpopulation deutlich erhöht, und bei Dialysepatienten kommt es auch zu einer akzelerierten Verkalkung. Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) werden weltweit immer häufiger zur Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern sowie zur Thromboseprophylaxe und -behandlung auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt.

Ziel der Arbeit

Die neuen Substanzen haben gemeinsame pharmakokinetische Eigenschaften wie einen schnellen Wirkungseintritt, eine kurze Halbwertszeit sowie eine vorhersagbare Wirkung, welche den Routineeinsatz von Gerinnungstests im Vergleich zur Therapie mit VKA erübrigen sollen. Eine Nebenwirkung aller NOAK ist jedoch eine erhöhte Blutungsneigung sowie eine verlängerte Blutungszeit.

Ergebnisse

Die intrakranielle Blutung, welche die meistgefürchtete Nebenwirkung einer Antikoagulanzientherapie darstellt, tritt unter der Therapie mit NOAK 2- bis 3-fach seltener auf als unter Warfarin. Gastrointestinale Blutungen traten in den Zulassungsstudien etwas häufiger bei den mit NOAK behandelten Patienten auf; bei entsprechender Anamnese oder Komedikation mit Wirkstoffen, welche die Blutgerinnung ebenfalls beeinflussen bzw. mit dem Metabolismus der NOAK interferieren, muss die Verordnung und Dosierung mit entsprechender Vorsicht geschehen.

Diskussion

Da alle derzeit erhältlichen NOAK zumindest zu einem Teil renal ausgeschieden werden, kann eine Einschränkung der Nierenfunktion zu einer Akkumulation des Wirkstoffs führen. Aufgrund des fehlenden Therapiemonitorings kann es zu Fehldosierungen kommen. Derzeit steht noch kein Antidot für die NOAK zur Verfügung; eine symptomatische Therapie wird im Falle einer Blutung empfohlen.

Abstract

Background

Approximately one third of all patients with atrial fibrillation also have chronic kidney disease (CKD) which increases the risk for thromboembolic events and bleeding. Under therapy with vitamin K antagonists the risk of bleeding in this patient population is increased and cardiovascular calcification can also be accelerated in dialysis patients. New (direct) oral anticoagulants (NOAC) are increasingly being used worldwide for prophylaxis of stroke in non-valvular atrial fibrillation and are also administered to patients with limited renal function for prophylaxis and treatment of thrombosis.

Objectives

These NOACs have common pharmacokinetic characteristics, such as rapid onset of action, a short half-life time and a predictable effect, therefore, routine laboratory monitoring is not necessary in comparison to vitamin K antagonists; however, a side effect of all NOACs is an increased tendency for bleeding and a prolonged bleeding time.

Results

The incidence of intracranial bleeding, the most serious side effect of treatment with anticoagulants, shows a twofold to threefold decrease under treatment with NOACs when compared to warfarin. In the registration studies gastrointestinal bleeding occurred more often in patients with NOAC treatment, hence, careful prescription and dosing is necessary in patients with a history of bleeding or comedications which influence blood coagulation or interfere with the metabolism of NOACs.

Discussion

As all currently available NOACs are at least partially excreted by the kidneys, progressive CKD can lead to an accumulation of the drugs. Due to the lack of routine monitoring overdosing or underdosing might occur. Currently no antagonist for new oral anticoagulants is available; therefore a symptomatic treatment is recommended in cases of bleeding.