Zusammenfassung
Die Varizenblutung ist durch ihre hohe Sterblichkeit eine der gefürchtetsten Komplikationen in der Gastroenterologie. Das Management ist komplex und beinhaltet ein rasches und präzises Vorgehen bereits beim Eintreffen des Patienten. Es basiert auf einer raschen kardiorespiratorischen Stabilisierung und medikamentösen Pfortaderdrucksenkung mit vasoaktiven Substanzen, einer Infektionsprävention mit Antibiotika sowie endoskopischen Maßnahmen. Die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) innerhalb von 72 h kann das Überleben und die Rezidivblutungsrate in ausgewählten Fällen verbessern. Eine adäquate medikamentöse (nichtselektive β‑Blocker oder Carvedilol) und/oder endoskopische Varizenligatur sind zur Primär- bzw. Sekundärprophylaxe empfohlen. Dieser Artikel behandelt das aktuelle Management von varikösen Blutungen.
Abstract
Variceal bleeding is a complication of portal hypertension that is still associated with high mortality. Therefore, variceal bleeding is still one of the most dreaded complications in gastroenterology. Management is challenging and is based on rapid cardiorespiratory stabilization of the patient, pharmacological reduction of portal pressure by vasoconstrictors and prevention of infection using antibiotics, as well as endoscopic treatment. The implantation of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) within 72 h can improve survival and rebleeding rates in selected cases. Adequate pharmacological (non-selective β‑blocker or carvedilol) and/or endoscopic treatment are recommended for primary and secondary prophylaxis, respectively. This article reviews state-of-the-art management of variceal bleeding.
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Ein 60-Jähriger Patient mit bekannter Leberzirrhose und Hämatemesis wird mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Der Patient ist hämodynamisch stabil und eine notfallmäßig durchgeführte Endoskopie zeigt den Befund einer Varizenblutung. Wie sollte das Versorgungsniveau dieses Patienten sein?
Patienten mit akuter Varizenblutung müssen ambulant behandelt werden.
Eine akute Varizenblutung sollte stationär behandelt werden.
Eine akute Varizenblutung muss nie intensivstationär behandelt werden.
Patienten mit akuter Varizenblutung können ambulant behandelt werden.
Patienten mit akuter Varizenblutung müssen nie endotracheal intubiert werden.
Patienten mit akuter Varizenblutung zeigen häufig eine Hypovolämie. Wie ist das primäre Vorgehen bei der Behandlung der Hypovolämie?
Eine Hypovolämie durch Varizenblutung muss nie behandelt werden.
Ziel der Volumensubstitution bei Varizenblutung ist eine Herzfrequenz > 120/min.
Eine Volumensubstitution bei Hypovolämie durch Varizenblutung sollte primär mit kristalloiden Lösungen erfolgen.
Ziel der Volumensubstitution bei Varizenblutung ist ein systemischer Blutdruck < 50/20 mm Hg.
Die zusätzliche Gabe von Humanalbumin zu kristalloiden Lösungen verlangsamt den Ausgleich der Hypovolämie.
Ein Patient mit akuter Varizenblutung zeigt einen Hämoglobin(Hb)-Wert von 5,3 g/dl und einen International Normalized Ratio (INR) von 1,5. Welches Prinzip gilt bei der Transfusion von Blutprodukten bei Varizenblutung nach Leitlinie?
Eine restriktive Transfusion von Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hb von 7–9 g/dl verbessert die Prognose.
Gefrorenes Frischplasma sollte zur Normalisierung der INR transfundiert werden.
Thrombozytenkonzentrate sollten bei Varizenblutung immer mit einem Ziel von < 150 G/l transfundiert werden.
Gerinnungsfaktoren sollten bei jeder Varizenblutung transfundiert werden.
Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten sollten immer mit einem Ziel-Hb von 13–14 g/dl erfolgen.
Eine der wichtigsten Maßnahmen im Management der Varizenblutung ist die Gabe von Vasokonstriktoren. Welche Substanzen sollten wie lange appliziert werden?
Die intravenöse Therapie mit Terlipressin oder Octreotid oder Somatostatin sollten nach der Endoskopie begonnen und für mindestens 6 Monate fortgeführt werden.
Die intravenöse Therapie mit Candesartan sollte vor der Endoskopie begonnen und für 5 Tage fortgeführt werden.
Die intravenöse Therapie mit Clopidogrel sollte vor der Endoskopie begonnen und für 5 Tage fortgeführt werden.
Die intravenöse Therapie mit Terlipressin oder Octreotid oder Somatostatin sollte bei Varizenblutung erst 48 h nach der Endoskopie begonnen und für mindestens 90 Tage fortgeführt werden.
Eine intravenöse Therapie mit Terlipressin oder Octreotid oder Somatostatin sollte bei vermuteter Varizenblutung noch vor der Endoskopie begonnen und für etwa 5 Tage fortgeführt werden.
Eine der wichtigsten Maßnahmen im Management der Varizenblutung ist die Gabe von Antibiotika. Welche Substanzen sollten wie lange appliziert werden?
Eine intravenöse Antibiotikatherapie mit einem Carbapenem (unabhängig von Resistenzlage und Vorbehandlungen) sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Varizenblutung wenn möglich erst nach der Endoskopie begonnen und für 5–7 Tage fortgeführt werden.
Eine intravenöse Antibiotikatherapie mit breitem gramnegativem Wirkspektrum sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Varizenblutung frühestens 96 h nach der Endoskopie begonnen und für 5–7 Tage fortgeführt werden.
Eine intravenöse Antibiotikatherapie mit breitem gramnegativem Wirkspektrum sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Varizenblutung frühestens 96 h nach der Endoskopie begonnen und für 12 Monate fortgeführt werden.
Eine intravenöse Antibiotikatherapie mit breitem gramnegativem Wirkspektrum (unter Beachtung der lokalen Resistenzlage und Vorbehandlungen) sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Varizenblutung noch vor der Endoskopie begonnen und für 5–7 Tage fortgeführt werden.
Eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Gentamicin (unabhängig von Resistenzlage und Vorbehandlungen) sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Varizenblutung wenn möglich erst nach der Endoskopie begonnen und für 5–7 Tage fortgeführt werden.
Ein 60-Jähriger Patient mit bekannter Leberzirrhose und Hämatemesis wird mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Sie führen die notfallmäßige Endoskopie durch. Es zeigt sich der Befund einer akuten Ösophagusvarizenblutung. Wie ist das endoskopische Vorgehen?
Die endoskopische Methode der Wahl ist die endosonographisch gesteuerte Coil-Applikation.
Die Einlage einer Sengstaken-Sonde ist die Therapie der Wahl und eine definitive Therapie.
Die Endoskopie hat lediglich diagnostischen Stellenwert bei der Varizenblutung.
Die endoskopische Gummibandligatur ist die endoskopische Therapie der Wahl.
Die Sklerotherapie ist die endoskopische Methode der Wahl.
Ein 60-Jähriger Patient mit bekannter Leberzirrhose und Hämatemesis wird mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Sie führen die notfallmäßige Endoskopie durch. Es zeigt sich der Befund einer akuten Varizenblutung, die endoskopisch notfallmäßig mittels Gummibandligatur gestillt wird. Wie ist das weitere Vorgehen bezüglich eines sog. präemptiven (früher „early“) transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS)?
Nach erfolgreicher primärer Blutstillung sollte bei Patienten mit Risikofaktoren (Child-Pugh-Stadium B mit aktiver Blutung, Child-Pugh-Stadium C (≤ 13 Punkte)) die frühzeitige Anlage eines TIPS erwogen werden.
Eine TIPS-Anlage ist bei Varizenblutung nie angezeigt.
Eine TIPS-Anlage sollte bei Varizenblutung immer vor der Endoskopie erfolgen.
Eine TIPS-Anlage darf ausschließlich bei Patienten mit Child-Pugh-Score A erfolgen.
Nach erfolgter Endoskopie bei Varizenblutung darf kein TIPS implantiert werden.
Sie stellen die Erstdiagnose einer Leberzirrhose bei einem Patienten. Wie ist das weitere Vorgehen bezüglich der Detektion von Varizen?
Eine Screening-Gastroskopie ist nie notwendig.
Eine Screening-Gastroskopie muss nie wiederholt werden.
Bei Nachweis von großen Ösophagusvarizen mit Risikozeichen („red color sign“) sind keine weiteren Maßnahmen notwendig.
Bei Nachweis von kleinen Ösophagusvarizen ohne Blutungsstigmata ist die primärprophylaktische Einlage einer Sengstaken-Sonde angezeigt.
Eine Screening-Gastroskopie sollte bis auf wenige Ausnahmen bei jeder Erstdiagnose einer Leberzirrhose durchgeführt werden.
In der Screening-Gastroskopie stellen sie behandlungsbedürftige Varizen fest. Wie ist das weitere Vorgehen zur Primärprophylaxe von Varizenblutungen?
Eine Primärprophylaxe von Varizenblutungen existiert nicht.
Die Primärprophylaxe von Varizenblutungen sollte mit nichtselektivem β‑Blocker oder Carvedilol oder endoskopischer Varizenligatur erfolgen.
Zur Primärprophylaxe von Varizenblutungen sollten Phenprocoumon und Apixaban in Kombination eingesetzt werden.
Die Einlage einer Sengstaken-Sonde ist die Therapie der Wahl zur Primärprophylaxe von Varizenblutungen.
Propanolol darf nie zur Primärprophylaxe von Varizenblutungen eingesetzt werden.
Ein Patient überlebt eine akute Varizenblutung, die mittels Vasokonstriktiva, Antibiotika und endoskopischer Gummibandligatur behandelt wurde. Wie ist das weitere Vorgehen bezüglich einer Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen?
Eine Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen ist nicht notwendig.
Zur Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen sollten Phenprocoumon und Apixaban in Kombination eingesetzt werden.
Zur Sekundärprophylaxe der Ösophagusvarizenblutung soll eine Kombinationstherapie aus nichtselektiver β‑Blockade oder Carvedilol und Gummibandligatur durchgeführt werden.
Die Einlage einer Sengstaken-Sonde ist die Therapie der Wahl zur Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen.
Propanolol darf nie zur Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen eingesetzt werden.
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Praktiknjo, M., Götz, M. & Trebicka, J. Management variköser Blutungen. Gastroenterologie 17, 268–277 (2022). https://doi.org/10.1007/s11377-022-00618-7
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