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Divertikelkrankheit

Diverticular disease

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Der Gastroenterologe Aims and scope

Zusammenfassung

Aufgrund der Häufigkeit der Divertikulose gehört auch die für den Einzelnen unwahrscheinliche Divertikelkrankheit zu den wichtigen gastroenterologischen Krankheitsbildern. Zu unterscheiden sind die Komplikationen des akuten Verlaufs, wie die Divertikulitis, der Abszess und die Perforation, von den Folgen rezidivierender Schübe, wie der Stenose, dem Konglomerat oder der Fistelbildung. Eine Divertikelblutung tritt schmerzlos und ohne Prodromi ein. Um eine leitliniengerechte Therapie zu wählen ist eine exakte Diagnostik erforderlich, die beim Verdacht auf eine Divertikulitis zwingend den Ultraschall oder eine Computertomographie beinhaltet. Die Therapie hängt vom Typ der Divertikelkrankheit und von der Kenntnis der Risikoindikatoren ab. Die unkomplizierte Divertikelkrankheit wird ambulant und konservativ therapiert, die komplizierte hingegen stationär. Indikationen zum chirurgischen Eingriff sind insbesondere freie Perforationen und Komplikationen des chronischen Verlaufs. Auch bei der rezidivierenden Divertikulitis kann die Resektion zur Verbesserung der Lebensqualität indiziert sein in Abwägung mit den Risiken des Eingriffs.

Abstract

Due to the high prevalence of diverticula carriers, knowledge regarding complications associated with diverticular disease and their clinical characteristics are important for the treating gastroenterologist. Complications in the acute course must be distinguished from those that result from recurrent episodes. Diverticular bleeding occurs painlessly and without prodromes. In order to select a treatment that meets the guidelines, an exact diagnosis is necessary. Treatment depends on the type of diverticular disease and possible risk factors. Uncomplicated diverticular disease is treated conservatively as an outpatient, whereas complicated diverticular disease requires inpatient treatment. Indications for surgical intervention are, in particular, free perforations and complications in the chronic course. Resection may also be indicated in recurrent diverticulitis to improve quality of life taking into consideration the risks of surgery.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik 3 – Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie, St. Bernward Krankenhaus Hildesheim, Treibestraße 9, 31134, Hildesheim, Deutschland

    Ludger Leifeld

  2. Pulheim, Deutschland

    Wolfgang Kruis

  3. Klinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Gefäß und Kinderchirurgie, Zentrum für Operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Deutschland

    Christoph-Thomas Germer

Authors
  1. Ludger Leifeld
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  2. Wolfgang Kruis
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  3. Christoph-Thomas Germer
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Corresponding author

Correspondence to Ludger Leifeld.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

L. Leifeld: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorare: Falk, AbbVie, Takeda, Janssen, Fujifilm. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt der Medizinischen Klinik 3, St Bernward Krankenhaus Hildesheim, Vorsitzender der Kommission Qualität der DGVS, Mitglied des Vorstands der ALGK und NDGG. W. Kruis: A. Finanzielle Interessen: Honorar für Vorträge und Studienbegleitung: Ardeypharm, AbbVie, Falk, Ferring, Institut AllergoSan, Nikkiso, Otsuka, Tilotts. – B. Nichtfinanzielle Interessen: ehemals Chefarzt am Evangelischen Krankenhaus Kalk, Universität zu Köln | Mitgliedschaften: DGVS, Gesellschaft für Gastroenterologie in Bayern, Gesellschaft für Gastroenterologie in NRW, Leitendes Mitglied: DCCV, Kompetenznetz Darmerkrankungen, DePROM. C.-T. Germer: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Chirurgie I, Universitätsklinikum Würzburg | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie.

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Ali Canbay, Bochum

Guido Gerken, Velbert

Martina Müller-Schilling, Regensburg

Roland M. Schmid, München

Hans-Joachim Schulz, Berlin

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CME-Fragebogen

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Welche Aussage zur Pathogenese, Epidemiologie und Klassifikation der Divertikelkrankheit ist richtig?

Der Verlauf der Divertikulose und der Divertikelkrankheit kann durch den Einzelnen nicht beeinflusst werden.

Komplikative Verläufe und Krankenhausaufenthalte nehmen ab.

Die Divertikelkrankheit tritt typischerweise zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf.

Die symptomatisch unkomplizierte Divertikelkrankheit entspricht der akuten unkomplizierten Divertikulitis.

Die Divertikelkrankheit kann einen genetischen Hintergrund haben.

In einer Hausarztpraxis stellt sich ein 71-jähriger Patient zum jährlichen Check-up vor. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Mann eine Divertikulose hat?

10 %

25 %

50 %

75 %

90 %

Welche Aussage zur Pathogenese sowie zur Therapie ist richtig?

Bei einer Divertikulitis kommt es zur Entzündung eines Divertikels, die auf das perikolische Gewebe übergreifen kann.

Antibiotika verhindern Perforationen und Abszessbildungen bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis.

Nichtsteroidale Antiphlogistika sind die präferierten Analgetika bei Divertikulitis.

Opiate sind die präferierten Analgetika bei Divertikulitis.

Ballaststoffreiche Diät erhöht das Divertikulitisrisiko.

In der Notaufnahme stellt sich eine 58-jährige Patientin mit Schmerzen im linken Unterbauch vor. Es liegt kein Abszess vor. Die Patientin hat keine Begleiterkrankungen und Risikoindikatoren. Entzündungszeichen (C-reaktives Protein und Leukozyten) sind leicht erhöht. Die Computertomographie zeigt eine Divertikulitis. Welche antibiotische Therapie ist am ehesten indiziert?

Ciprofloxacin und Metronidazol

Piperacillin und Tazobactam

Ampicillin und Clavulansäure

Ceftriaxon

Antibiotische Therapie nicht zwingend indiziert

Welche der folgenden Untersuchungen sollte bei Verdacht auf eine akute Divertikulitis durchgeführt werden?

Darmsonographie, alternativ Computertomographie

Koloskopie

Proktoskopie

Magnetresonanztomographie nach Sellink

Stuhlkulturen

Welchem Stadium nach der „classification of diverticular disease“ (CDD) entspricht eine Divertikulitis mit freier Perforation und Peritonitis?

A Stadium I

Stadium Iia

Stadium Iib

Stadium IIc

Stadium III

Welche Aussage zur Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis ist richtig?

Sie sollte immer stationär behandelt werden, weil eine Verschlechterung des Krankheitsbilds erfolgen kann.

Sie sollte immer stationär behandelt werden, weil eine intravenöse Therapie angezeigt ist.

Eine unkomplizierte Divertikulitis sollte immer stationär behandelt werden, weil der Patient nicht mehr oral Nahrung zuführen soll.

Sie kann ambulant behandelt werden, wenn die Klassifizierung gesichert ist, Risikofaktoren berücksichtigt werden und eine enge Verlaufskontrolle erfolgt.

Sie sollte immer ambulant behandelt werden, weil das Krankheitsbild selbstlimitierend verläuft.

Eine 64-jährige Patientin ohne relevante Vorerkrankungen stellt sich in der Notaufnahme wegen linksseitiger abdomineller Schmerzen vor. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein deutlicher Druckschmerz im linken Unterbauch ohne Abwehrspannung. Die Laboruntersuchung ergibt eine Leukozytose von 12.500/µl und ein C‑reaktives Protein von 23 mg/dl. Daraufhin wird eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt. Hier ergibt sich eine akute Sigmadivertikulitis nach „classification of diverticular disease“ (CDD) Typ 2b mit einem 10 cm großen parakolischen gut erreichbaren Abszess. Wie sollte therapeutisch vorgegangen werden?

Ambulante Kontrollen beim Hausarzt

„Watch and wait“ im stationären Setting

Therapie mit intravenösen (i.v.-)Antibiotika

Antibiotika und perkutane Drainage

i.v.-Antibiotika und eilige Laparoskopie

Bei einem 75-jährigen Patienten besteht nach insgesamt 8 akuten Schüben einer chronisch-rezidivierenden Sigmadivertikulitis eine zunehmende Passageproblematik mit ausgeprägter Konstipation. In der Koloskopie zeigt sich eine langstreckige Stenose im Colon sigmoideum entsprechend „classification of diverticular disease“ (CDD) Typ 3c. Dem Patienten wird eine elektive Operation empfohlen. Welche Antwort zur chirurgischen Technik ist am ehesten richtig?

Bei dem Patienten sollte eine offene Sigmaresektion mit Rektumblindverschluss und Anlage eines endständigen Descendostomas durchgeführt werden.

Bei dem Patienten sollte eine laparoskopische roboterassistierte Sigmaresektion mit Anlage eines endständigen Descendostomas durchgeführt werden.

Bei dem Patienten sollte eine laparoskopische Sigmaresektion mit Rekonstruktion der enteralen Passage durch Deszendorektostomie durchgeführt werden.

Bei dem Patienten sollte eine laparoskopische Anlage eines Ileostomas durchgeführt werden.

Dem Patienten sollte von jedweder Operation abgeraten werden.

Ein 45-jähriger adipöser Patient wird erfolgreich konservativ bei komplizierter akuter Sigmadivertikulitis, „classification of diverticular disease“ (CDD) Typ 2b, behandelt. Nach Rekonvaleszenz stellt sich der Patient zur Zweitmeinung bei einem Chirurgen bezüglich des weiteren Prozederes vor. Welche der folgenden Antworten beinhaltet am ehesten eine leitliniengerechte Indikation zur operativen Therapie?

Der Patient leidet an einem allergischen Asthma und nimmt regelmäßig Kortisonpräparate ein. Daher besteht ein erhöhtes Perforationsrisiko und dem Patienten sollte daher eine elektive Sigmaresektion empfohlen werden.

Aufgrund der Adipositas besteht ein erheblich erhöhtes Risiko einer postoperativen Wundinfektion, sodass dem Patienten grundsätzlich eine Fortführung der konservativen Therapie empfohlen werden sollte.

Bei dem Patienten besteht aufgrund des jungen Alters und der komplizierten Divertikulitis ein erhebliches Rezidivrisiko von etwa 30 %. Dennoch besteht grundsätzlich keine Indikation zur Operation.

Falls der Patient an anhaltenden abdominellen Symptomen, insbesondere Obstipationsneigung und rezidivierenden Unterbauchschmerzen, leidet, besteht die Indikation zur elektiven Sigmaresektion, da dies nachweislich die Lebensqualität der Patienten verbessert.

Bei einem alleinigen Schub kann zunächst abgewartet werden, falls ein zweiter Entzündungsschub vorliegt sollte dem Patienten die Operation empfohlen werden.

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Leifeld, L., Kruis, W. & Germer, CT. Divertikelkrankheit. Gastroenterologe 17, 189–197 (2022). https://doi.org/10.1007/s11377-022-00608-9

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