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Akute Pankreatitis – klug entscheiden, Fehler vermeiden

Acute pancreatitis—choose wisely, avoid mistakes

Der Gastroenterologe volume 15, pages 53–64 (2020)Cite this article

Zusammenfassung

Die akute Pankreatitis ist ein häufiger Grund für die stationäre Aufnahme in der Gastroenterologie. In über 80 % der Fälle nimmt sie einen milden Verlauf und heilt folgenlos aus. Bei schweren Verläufen sind Organversagen und Sepsis bei infizierten Pankreasnekrosen die führenden lebensbedrohlichen Komplikationen. Gallensteine sowie übermäßiger Alkoholkonsum und Tabakrauchen sind die häufigsten Auslöser, bei jungen Patienten spielen auch genetische Risikofaktoren eine Rolle. In diesem Weiterbildungsartikel erhalten Sie einen Überblick zu Diagnosekriterien, diagnostischer Aufarbeitung, initialer Therapie, Schweregradeinteilung, Infektionsprophylaxe und Behandlung von Komplikationen.

Abstract

Acute pancreatitis is a common cause for hospital admission to the gastroenterology department. In 80% of cases, it will be a mild, self-limiting disease, with no permanent organ dysfunction. In case of severe acute pancreatitis, organ failure and sepsis due to infected necrosis are the main life-threatening complications. Leading causes of acute pancreatitis are gallstone disease, alcohol consumption and smoking. In young patients, genetic risk factors also play a role. This continuing medical education article provides an overview on diagnostic criteria, diagnostic work-up, initial management, disease severity classification, prophylaxis of infections and treatment of complications.

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Abb. 1

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU), LMU München, Marchioninistr. 15, 81377, München, Deutschland

    G. Beyer,  M. Köpke,  E. Goni,  J. Schirra &  J. Mayerle

Authors
  1. G. Beyer
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  2. M. Köpke
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  3. E. Goni
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  4. J. Schirra
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  5. J. Mayerle
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Corresponding author

Correspondence to J. Mayerle.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

A. Canbay, Bochum

G. Gerken, Velbert

M. Müller-Schilling, Regensburg

R. M. Schmid, München

H.-J. Schulz, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Ätiologie der akuten Pankreatitis ist richtig?

Übermäßiger Alkoholkonsum und Gallensteine sind die häufigsten Auslöser.

Eine multifaktorielle Genese ist selten.

Genetische Risikofaktoren spielen insbesondere in der Patientengruppe älter als 65 Jahre eine Rolle.

Liegt ein Pankreas divisum vor, ist die Ätiologie der Pankreatitis zweifelsfrei erwiesen.

CFTR-Mutationen können bei Patienten mit akuter Pankreatitis nicht gehäuft nachgewiesen werden.

Welche Zuordnung zur Schweregradeinteilung der akuten Pankreatitis entspricht der revidierten Atlanta-Klassifikation?

Milde akute Pankreatitis: fehlendes Organversagen und Lipase <300 U/l

Mittelschwere akute Pankreatitis: Versagen von maximal einem Organsystem oder lokale oder systemische Komplikationen

Mittelschwere akute Pankreatitis: transientes Organversagen von maximal 48 h Dauer oder lokale oder systemische Komplikationen ohne persistierendes Organversagen

Schwere akute Pankreatitis: Versagen von mindestens 2 Organsystemen und Lipase >1000 U/l

Milde akute Pankreatitis: fehlendes Organversagen, Krankenhausverweildauer unter 5 Tagen.

Welche Konstellation lässt die Diagnose akute Pankreatitis zu?

Bauchschmerzen und verdoppelte Lipaseaktivität

Asymptomatische Hyperlipasämie und unauffällige Endosonographie

Bildgebender Verdacht auf eine Pankreaspseudozyste und Hyperglykämie

Kalzifikationen im Pankreaskopf und Gewichtsverlust

Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Übelkeit und 3‑fach erhöhte Lipaseaktivität.

In der Notaufnahme stellt sich eine 44-jährige, leicht übergewichtige Patientin mit seit 4 h bestehenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen vor. Im Labor finden Sie eine Lipasämie von 350 U/l (<60 U/l), eine Alanin-Aminotransferase (ALT) von 75 U/l (<35 U/l) und eine milde Leukozytose. C‑reaktives Protein (CRP) und alle anderen „Leberwerte“ sind unauffällig, die Patientin ist afebril. Sie gibt an, am Vortag ein Glas Rotwein getrunken zu haben und raucht gelegentlich 1–2 Zigaretten. Welcher Vorschlag zum weiteren Vorgehen ist richtig?

Entlassung mit oralem Protonenpumpeninhibitor (PPI) nach Hause und Empfehlung zur Wiedervorstellung bei ausbleibender Besserung

Aufnahme zur Analgesie und Flüssigkeitstherapie bei Verdacht auf alkoholinduzierte Pankreatitis

Kontrastmittelverstärkte Computertomographie zur Klärung der Ursache der Oberbauchschmerzen

Oberbauchsonographie zum Ausschluss einer Cholelithiasis

Aufklärung und Planung zur endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) am nächsten Morgen

Ein 33-jähriger Patient mit bekannter familiärer Hypertriglyzeridämie stellt sich mit seit etwa 24 h bestehenden Oberbauchschmerzen und wiederholtem Erbrechen vor. Er gibt an, vor 2 Tagen einen „Diätfehler“ begangen zu haben, da er dem Grillfleisch auf einer Geburtstagsfeier nicht widerstehen konnte. In der Notaufnahme ist der Patient tachykard, normoton und afebril. Die Atemfrequenz beträgt 23/min, C‑reaktives Protein (CRP) und Leukozyten sind deutlich erhöht. Sie nehmen den Patienten mit der Diagnose einer triglyzeridinduzierten akuten Pankreatitis stationär auf. Trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution produziert der Patient in den nächsten 12 h kaum Urin, Harnstoff und Laktat steigen deutlich an. Was ist ihr nächster Schritt?

Sie führen eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (KM-CT) des Oberbauchs durch, um eine infizierte Pankreasnekrose auszuschließen.

Sie belassen den Patienten auf der internistischen Normalstation und ordnen die Gabe von zusätzlichen 2000 ml NaCl 0,9 % über 6 Stunden an.

Sie nehmen Kontakt mit einem erfahrenen Zentrum mit Intensivkapazität und Möglichkeit zur Plasmapherese auf, nachdem Ihr Haus diese Therapie nicht anbietet.

Sie fordern ein chirurgisches Konsil mit Frage nach Indikation zur explorativen Laparotomie an.

Bei geringem Risiko für einen schweren Verlauf klären Sie den Patienten und die Familie über die günstige Prognose auf und ändern Ihren Therapieplan nicht.

Welche Aussage zur Therapie der infizierten Pankreasnekrose ist richtig?

Sie heilen fast immer folgenlos aus und sind selten therapiebedürftig.

Therapie der ersten Wahl ist die offene Nekrosektomie.

Therapie der ersten Wahl ist die perkutane Drainage.

Therapie der ersten Wahl ist die endoskopische Drainage.

Therapie der ersten Wahl ist die adäquate Antibiose.

Welche Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis sollen früh (innerhalb von 24 h) eine endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Papillotomie erhalten?

Milde biliäre Pankreatitis ohne Cholestase

Biliäre Pankreatitis mit Cholangitis

Milde biliäre Pankreatitis mit Cholestase

Schwere biliäre Pankreatitis ohne Cholestase

Schwere biliäre Pankreatitis mit Cholestase

Welche Antwort zur Ernährung bei akuter Pankreatitis ist richtig?

Eine frühe enterale Ernährung beeinflusst den Krankheitsverlauf günstig.

Eine Nulldiät in der ersten Woche beeinflusst den Krankheitsverlauf günstig.

Patienten, die nicht sofort orale Kost tolerieren, sollten über eine Sonde rasch voll enteral ernährt werden.

Die parenterale ist der enteralen Ernährung bei akuter Pankreatitis überlegen.

Oberstes ernährungsmedizinisches Ziel in der Akutphase ist der Ausgleich des Energiedefizits.

Welche Aussage zu Nachsorge und Prognose nach akuter Pankreatitis ist zutreffend?

Bei alkoholinduzierter milder akuter Pankreatitis ist der Nutzen von halbjährlichen Nachkontrollen sicher belegt.

Alkohol- und Tabakkonsum haben keinen Einfluss auf das Rezidivrisiko.

Das Rezidivrisiko ist unabhängig von der Ätiologie etwa 50 %.

Patienten mit biliärer Pankreatitis sollten, wenn möglich, cholezystektomiert werden.

Das Risiko einer endokrinen oder exokrinen Dysfunktion fällt mit dem Ausmaß der Pankreasnekrose.

Welcher Parameter kann nicht für die Risikostratifizierung bei akuter Pankreatitis herangezogen werden?

Kreatinin

C‑reaktives Protein (CRP)

Harnstoff

Hämatokrit

Lipase

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Beyer, G., Köpke, M., Goni, E. et al. Akute Pankreatitis – klug entscheiden, Fehler vermeiden. Gastroenterologe 15, 53–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s11377-020-00414-1

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Schlüsselwörter

  • Akute nekrotisierende Pankreatitis
  • Infusionstherapie
  • Gallengangskonkrement
  • Alkoholkonsum
  • Genetische Krankheitsprädisposition

Keywords

  • Acute necrotizing pancreatitis
  • Fluid therapy
  • Biliary sludge
  • Alcohol drinking
  • Genetic predisposition to disease