Bei Kindern und Jugendlichen liegt die Inzidenz von Infektionen mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV‑2 deutlich niedriger als bei Erwachsenen. Außerdem zeigen sich in dieser Altersgruppe häufig mildere Verläufe. Entgegen den Erwartungen zu Beginn der Pandemie scheint dies auch bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Lungenerkrankungen der Fall zu sein. Allerdings gibt es gerade in diesem Patientenkollektiv große Unsicherheit bezüglich des Risikos einer COVID-19-Erkrankung, die die Teilnahme am sozialen Leben deutlich einschränkt. Wir berichten über 3 in unserer Abteilung für Kinderpneumologie und Allergologie betreute Patienten, bei denen eine Infektion mit SARS-CoV‑2 nachgewiesen bzw. hoch wahrscheinlich war.

Im Dezember 2019 trat in China erstmals ein neuartiges Coronavirus auf, das nach aktueller Nomenklatur als SARS-CoV‑2 bezeichnet wird. Die klinisch manifeste Erkrankung wird von der World Health Organisation (WHO) als „corona virus disease 2019“ (COVID-19) bezeichnet. Die weltweite Ausbreitung von COVID-19 hat bisher zu über 12 Mio. nachgewiesenen Infektionen und über 500.000 Todesfällen geführt (Stand 10.07.2020 WHO). In Europa waren v. a. Italien und Spanien stark betroffen. Neben den medizinischen Folgen und den Todesfällen waren auch die gesellschaftlichen Folgen durch die gesellschaftlichen Isolierungsmaßnahmen („Lockdown“) enorm.

Mittlerweile liegen umfangreiche epidemiologische Daten zu altersbezogener Inzidenz und Mortalität aus verschiedenen Ländern vor. Dabei zeigt sich, dass Kinder und Jugendliche in allen publizierten Kollektiven im Vergleich zu ihrem Anteil an der Bevölkerungsgruppe unterrepräsentiert sind [7, 12, 13, 20, 23, 27]. Die Tab. 1 gibt einen Überblick über die Anzahl an COVID-19-Infektionen bei 0‑ bis 14-Jährigen, die dem European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) gemeldet wurden. Dies liegt zu einem nicht unerheblichen Teil daran, dass meistens eine symptomorientierte Teststrategie erfolgt. Da bei Kindern und Jugendlichen seltener Symptome auftreten, werden diese auch seltener getestet.

Tab. 1 Anzahl der 0‑ bis 14-Jährigen an den gemeldeten COVID-19-Fällen
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Gerade Kinder und Jugendliche waren aber in besonders großem Umfang von Auswirkungen der Lockdown-Maßnahmen betroffen, v. a. aufgrund der lang dauernden Schließung von Schulen und Kindergärten, der nachfolgenden Heimbeschulung bei erst sukzessiv funktionierenden Strukturen sowie aufgrund kompletter Schließung von Sport- und Freizeiteinrichtungen.

Von Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie an standen Kinder und Jugendliche mit chronischen Lungenerkrankungen besonders im Fokus der Aufmerksamkeit. Mangels epidemiologischer Daten und klinischer Erfahrung wurde befürchtet, dass Kinder mit respiratorischen Vorerkrankungen – ähnlich wie im Erwachsenenalter – eine Risikogruppe für besonders schwere Verläufe von COVID-19 darstellen. Entsprechend groß waren die Sorge und die Verunsicherung vieler Eltern und Patienten, aber auch von uns Ärzten und von anderen medizinischen Fachgruppen.

In diesem Beitrag möchten wir einen kurzen Überblick über die aktuell vorliegenden Daten zu dieser Patientengruppe geben und unsere eigenen Erfahrungen anhand von 3 ausgewählten Fallberichten schildern.

Epidemiologie und klinisches Bild

Kinder und Jugendliche (0 bis 18 Jahre) machen nur einen geringen Anteil der nachgewiesenen SARS-CoV-2-Fälle aus. In China wurde der Anteil mit 2,4 % [23], in den USA mit 1,7 % [13] beschrieben.

Die Sterblichkeit ist bei älteren Menschen am höchsten, außerdem sind bei Erwachsenen Vorerkrankungen, wie z. B. kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes mellitus und chronische Lungenerkrankungen, Risikofaktoren für einen schweren Verlauf.

Die bisher publizierten epidemiologischen Daten zeigen, dass diese Risikofaktoren so nicht auf das pädiatrische Patientenkollektiv zu übertragen sind [1, 6]. Auch der Anteil an schweren Verläufen oder Todesfällen ist in dieser Altersgruppe gering, und Infektionen verlaufen häufig asymptomatisch [9, 19, 21, 25, 27]. Es wurden in dieser Gruppe nur sehr vereinzelt schwere und fatale Verlaufsformen beobachtet. In einer chinesischen Untersuchung zeigte sich, dass der Anteil der schweren Verlaufsformen bei Kindern unter 1 Jahr am höchsten ist und mit zunehmendem Alter abnimmt. Insgesamt verlaufen aber auch im Neugeborenen- und Säuglingsalter die meisten Infektionen mit SARS-CoV‑2 mild oder sogar asymptomatisch [9]. In den meisten Fällen ist eine Infektion mit SARS-CoV‑2 im Kindesalter klinisch nicht von einer anderen viralen Infektion der oberen Atemwege zu unterscheiden.

Die Gründe für die meist milden Verläufe bei Kindern sind noch unbekannt. Daten aus China legen eine geringere Ansteckungsrate von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen nahe [26]. In diesem Kontext wird die mögliche Rolle des „angiotensin converting enzyme 2“ (ACE2) diskutiert, das als Rezeptor für das Spike-Protein des SARS-CoV‑2 den Viruseintritt in die Wirtszelle vermittelt [2, 6]. Bunyavanich et al. konnten zeigten, dass die Expression von ACE2 in der Nasenschleimhaut bei Kindern deutlich geringer ist als bei Erwachsenen [4].

Darüber hinaus scheint bei Kindern die proinflammatorische Zytokinfreisetzung im Rahmen der Immunantwort auf die SARS-CoV-2-Infektion geringer zu sein als bei Erwachsenen. Gerade diese unkontrollierte systemische Entzündungsreaktion spielt möglicherweise die entscheidende Rolle bei besonders schweren Verläufen [19].

In diesem Zusammenhang darf nicht unerwähnt bleiben, dass auch im Kindesalter Fälle von schweren systemischen Entzündungsreaktionen im zeitlichen Zusammenhang mit COVID-19 beschrieben wurden. Diese Multisystementzündung („pediatric inflammatory multisystem syndrome“ [PIMS]) – bzw. nach aktueller Nomenklatur der WHO als „multisystem inflammatory syndrome in children“ (MIS-C) bezeichnet – weist viele Parallelen zum bekannten Kawasaki-Syndrom auf [10, 24]. Auch beim PIMS scheinen eine überschießende Immunantwort und ein Zytokinsturm der Auslöser für die teilweise fatalen Verläufe zu sein. Eine US-amerikanische Studie beschreibt bei Patienten mit PIMS eine Sterblichkeit von 2 % [10]. Nach aktuellem Kenntnisstand und Daten des ECDC ist ein PIMS insgesamt aber sehr selten [14].

Fall 1: 8-jähriges Mädchen mit Asthma und SARS-CoV-2-Infektion

Bei der Patientin besteht ein kontrolliertes Asthma bronchiale auf Therapiestufe 2 [5]. Die stationäre Aufnahme erfolgte bei seit 2 Tagen bestehendem Husten, Fieber und Durchfall. In einer bereits beim Hausarzt durchgeführten Polymerasekettenreaktion (PCR) wurde SARS-CoV‑2 nachgewiesen. Daher folgte aufgrund der Sorge vor einer weiteren Verschlechterung der respiratorischen Situation bei vorbestehendem Asthma die stationäre Einweisung. Unter Inhalation mit Salbutamol kam es zu einer zügigen Verbesserung der respiratorischen Symptomatik. Zusätzlicher Sauerstoffbedarf bestand nicht. Die Patientin konnte 1 Tag nach der Aufnahme wieder in die ambulante Betreuung entlassen werden.

Diskussion.

Die von uns betreute Patientin hat bei vorliegender Grunderkrankung Asthma bronchiale einen milden Verlauf der COVID-19-Erkrankung gezeigt. Dies deckt sich mit der publizierten Literatur, die Infektionen bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale nicht als unabhängigen Risikofaktor einer schweren COVID-19-Erkrankung sieht [1, 3, 6]. Es gibt sogar die Hypothese, dass dieses Risiko bei Asthmatikern erniedrigt sein könnte, da diese womöglich den für die Aufnahme von SARS-CoV‑2 verantwortlichen ACE2-Rezeptors vermindert in den Atemwegen exprimieren, insbesondere bei Allergien und/oder Typ-2-Entzündung [18]. Hierzu passend, empfehlen daher auch Fachgesellschaften (z. B. die Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin [GPA] [16] und die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie [SGPP] [17]) in aktuellen Stellungnahmen keine über den üblichen Umfang hinausgehenden Hygienemaßnahmen und auch, dass Kindern und Jugendlichen mit chronischen Atemwegserkrankungen grundsätzlich der regelmäßige Schulbesuch ermöglicht werden soll. Eine Befreiung von der Schule ist nur in sehr seltenen Einzelfällen indiziert. Ebenfalls sollte eine inhalative Steroidtherapie fortgeführt werden.

Fall 2: 15-jähriges Mädchen mit Mukoviszidose, zystische Fibrose-assoziiertem Diabetes mellitus und Zustand nach Lebertransplantation

Die Patientin hat im Rahmen ihrer Mukoviszidoseerkrankung (Genetik F508 del homozygot) in den letzten Jahren einen sehr komplizierten Verlauf gezeigt. Aufgrund einer ausgeprägten Hepatopathie erfolgte im Juni 2011 eine Split-Lebertransplantation, sodass eine dauerhafte Immunsuppression mit Tacrolimus und niedrig dosiertem Prednisolon durchgeführt wird. Zusätzlich besteht ein insulinpflichtiger CF(zystische Fibrose)-assoziierter Diabetes mellitus. Die pulmonale Situation ist unter regelmäßig alle 3 Monate durchgeführten stationären i.v.-Therapien, stabil, aber auf niedrigem Niveau. Die FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s) lag zuletzt bei 44 % der Altersnorm. Es besteht eine chronische Besiedelung mit Achromobacter xylosoxidans und Pseudomonas aeruginosa. Radiologisch bestehen ausgeprägte pulmonale Veränderungen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Thorax-Computertomographie 02/2019 (Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg – Klinik St. Hedwig, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin – Sektion Kinderradiologie)

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Im April 2020 erfolgte die geplante stationäre Aufnahme zur erneuten i.v.-Therapie. Die Patientin zeigte sich hierbei in einem für ihre Verhältnisse guten Allgemeinzustand. Im Rahmen des Aufnahmescreenings wurde im Rachenspülwasser SARS-CoV‑2 mittels PCR nachgewiesen. Dieser Nachweis war für uns aufgrund des stabilen Verlaufes der Patientin überraschend, bereitete aber große Sorge, dass im Verlauf eine deutliche respiratorische Verschlechterung auftreten könnte. Diese zeigte sich jedoch während des 14-tägigen Aufenthaltes nicht. Es kam zu keinen neuen oder relevanten respiratorischen Symptomen, sodass diesbezüglich auch keine Maßnahmen notwendig waren. Im Verlauf war SARS-CoV‑2 mittels PCR nicht mehr nachweisbar.

Diskussion.

Der sehr milde Verlauf einer Mukoviszidosepatientin mit deutlich eingeschränkter Lungenfunktion war für uns zunächst überraschend. Allerdings decken sich die publizierten Daten mit unserer Erfahrung [7]. So wurden im europäischen CF-Register, unabhängig vom Alter, bisher 3 Todesfälle bei 121 gemeldeten COVID-19-Fällen beschrieben. Zusätzlich benötigten 9 Patienten eine intensivmedizinische Behandlung. Auch bei Mukoviszidosepatienten sind bei der Altersverteilung die Kinder und Jugendlichen unterrepräsentiert. Bei 99 der 121 gemeldeten Fälle konnte das Alter ausgewertet werden: 28 Fälle (28 %) traten bei den unter 18-Jährigen auf, die übrigen 71 Fälle (72 %) bei Erwachsenen [15].

Eine mögliche Erklärung für den milden Verlauf bei unserer Patientin könnte die Immunsuppression sein. Wie bereits einleitend beschrieben, diskutieren einige Autoren eine überschießende Immunabwehr als Risikofaktor einer schwer verlaufenden COVID-19-Erkrankung. Russell et al. beschreiben in ihrem Review einen möglichen protektiven Effekt von Tacrolimus und niedrig dosierten Steroiden [22]. Die unter CF-Patienten erfreulich geringe Inzidenz an COVID-19 ist wohl auch teilweise durch das per se hoch entwickelte Hygieneverhalten der Patienten und ihrer Familien bedingt.

Das individuelle Risiko für COVID-19 und einen möglicherweise schweren Verlauf spielt für Patienten mit Mukoviszidose und deren Eltern eine sehr wichtige Rolle und führt seit Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie zu einer großen psychischen Belastung der Familien. Viele Familien begaben sich daher in eine („freiwillige“) Selbstisolation. Auch notwendige Ambulanztermine wurden aus Angst vor COVID-19 abgesagt. Inwieweit dies insgesamt einen stärkeren negativen Einfluss auf die Entwicklung dieser Patientengruppe hat, muss zumindest kritisch diskutiert werden. Gerade mit Wiederbeginn des Präsenzunterrichtes in Schulen bestand bei den Familien und den Schulen große Unsicherheit. Viele Behandler haben sich, gestützt auf die bisher publizierten Daten, unter Einhaltung der allgemein empfohlenen Hygienemaßnahmen und bei einem stabilen respiratorischen Zustand für einen Schulbesuch ausgesprochen. Auch die Schweizerische Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie hat in ihrer Stellungnahme vom 29.03.2020 eine Mukoviszidose mit stabilem Verlauf nicht als Risikofaktor für einen schweren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung bewertet [17].

Fall 3: 15-jähriges Mädchen mit bronchialer Hyperreagibilität und eingeschränkter Diffusionskapazität mit wahrscheinlicher COVID-19-Erkrankung

Ungefähr 4 Wochen vor der ersten Vorstellung in unserer kinderpneumologischen Ambulanz wurde bei dem Vater des Mädchens eine Infektion mit SARS-CoV‑2 nachgewiesen. Auch unsere Patientin entwickelte Fieber, Hals- und Kopfschmerzen sowie Husten. Weiterhin bestanden eine Anosmie sowie ein Taubheitsgefühlt der Zunge. Eine PCR bei der Patientin war jedoch negativ für SARS-CoV‑2 gewesen, allerdings wurde diese erst 1½ Wochen nach dem Maximum der Beschwerden durchgeführt.

Im Verlauf entwickelten sie eine belastungsabhängige Dyspnoe sowie ein thorakales Stechen. Eine auswärts durchgeführte Diagnostik zeigte eine Einschränkung der Vitalkapazität und der Diffusionskapazität (Tab. 2). Im Rahmen der Erstvorstellung in unserer Ambulanz zeigten sich die Vitalkapazität sowie die Diffusionskapazität deutlich eingeschränkt. Im weiteren Verlauf sistierten die Beschwerden nach insgesamt 2 Monaten ohne therapeutische Maßnahmen. In Zusammenschau der Befunde gehen wir von einer postinfektiösen Atemwegshyperreagibilität aus. Nach Abklingen der Beschwerden erfolgte eine Bestimmung der Antikörper gegen SARS-CoV‑2, die negativ waren. Bei gepoolten Ig(Immunglobulin)M/IgA/IgG-Serologien ist die Spezifität durch kreuzreagierende IgM-Antikörper teils unbefriedigend; auch IgA und IgG können nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion falsch negativ sein. Somit konnte bei dieser Patientin eine COVID-19-Erkrankung nicht sicher nachgewiesen werden; die Anamnese mit der nachgewiesenen Infektion des Vaters und dem klinischen Leitsymptom „Anosmie“ bei der Patientin sprechen für eine COVID-19-Erkrankung.

Tab. 2 Fall 3: Lungenfunktionsparameter nach vermutlich durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion
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Diskussion.

Dieser Fall zeigt die aktuellen Limitationen der SARS-CoV-2-Diagnostik und damit verbundene Schwierigkeiten im klinischen Alltag. Der Nachweis mittels PCR sollte möglichst frühzeitig erfolgen, um eine hohe Sensitivität zu erreichen. Die größte Viruslast in den oberen Atemwegen (und dort wird der Abstrich durchgeführt) besteht allerdings am Tag vor den ersten Symptomen. In unserem Fall wurde die Diagnostik erst 1½ Wochen nach dem Beschwerdemaximum durchgeführt, sodass dies eine damals bestehende respektive stattgehabte Infektion der tiefen Atemwege nicht ausschließt. Auch der Antikörpertest ergibt keinen sicheren Nachweis einer durchgemachten Infektion [8, 11]. In diesem Fall gehen wir aufgrund der Anamnese weiterhin von einer COVID-19-Erkrankung als Ursache der Beschwerden aus. Eine therapeutische Konsequenz hätte sich aus dem Nachweis aber auch nicht ergeben.

Schlussfolgerung

In allen 3 beschriebenen Fällen kam es erfreulicherweise trotz bestehender, teilweise schwerer Grunderkrankungen zu keinen schweren Verläufen der Infektion mit SARS-CoV‑2. Dies deckt sich mit den publizierten Daten für das pädiatrische Patientenkollektiv. Diese ermutigenden Daten sollten aber nicht dazu führen, das Risiko für Kinder und Jugendliche zu unterschätzen. Auch in dieser Altersgruppe kommt es in Einzelfällen zu schweren Verläufen. Auch das Auftreten von PIMS bei Patienten ohne Grunderkrankungen darf nicht außer Acht gelassen werden [10, 14, 24].

Allerdings ist es gerade für Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen wichtig, am „normalen“ Alltagsleben teilzunehmen und keine zusätzlichen Nachteile in ihrer Entwicklung zu erleiden. Somit ist es für jeden dieser Patienten immer eine individuelle Abwägung von Nutzen und Risiko, wenn Entscheidungen z. B. zum Schulbesuch getroffen werden müssen. Der zunehmende Erkenntnisgewinn über die möglichen Risikofaktoren sollte in diese Beratungen unbedingt mit einbezogen werden. Wichtig ist, darauf zu achten, dass diese vulnerable Patientengruppe nicht durch Isolationsmaßnahmen und Einschränkungen vermeidbare Schäden erleidet. Als Beispiel genannt seien hier aus Corona-Angst abgesagte Ambulanztermine, sodass Verschlechterungen der Grunderkrankung verspätet erkannt werden.

Fazit für die Praxis

  • Die bei Erwachsenen beschriebenen Risikofaktoren können nicht einfach auf Kinder und Jugendliche übertragen werden.

  • Auch Kinder und Jugendliche mit chronischen Lungenerkrankungen zeigen in der Mehrzahl der Fälle einen milden Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion.