Zusammenfassung
GRUNDLAGEN: Die Frage der adäquaten Lymphadenektomie und der richtigen Anwendung einer präoperativen Radio(chemo)therapie im Zeitalter der totalen mesorektalen Exzision (TME) wird seit vielen Jahren ohne abschließendes Ergebnis diskutiert. METHODIK: Übersichtsarbeit auf der Grundlage einer selektiven Literaturübersicht. ERGEBNISSE: Lymphknotenmetastasen (pN) sowie der Lymphknotenquotient stellen etablierte Prognosefaktoren beim Rektumkarzinom dar, so dass der Lymphadenektomie in der Rektumchirurgie eine wichtige Bedeutung zugesprochen wird. Die Lymphadenektomie sollte neben der vollständigen Resektion des Primärtumors in Abhängigkeit der Tumorlokalisation die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums beinhalten. Das Mesorektum beinhaltet das regionäre Lymphabflussgebiet und definiert über die mesorektale Hüllfaszie somit das Ausmaß der "zirkumferentiellen" Lymphadenektomie. Die aborale Lymphadenektomie sollte im proximalen Rektumdrittel bis 5 cm unterhalb des makroskopischen Tumorrandes reichen (PME), im mittleren und distalen Rektumdrittel das gesamte Mesorektum beinhalten (TME). Die orale Lymphadenektomie sollte zumindest entlang der A. mesenterica inferior bis distal des Abgangs der A. colica sinistra erfolgen. Eine Empfehlung zur routinemäßigen lateralen oder erweiterten Lymphadenektomie existiert nach Studienlage nicht. Bei der Behandlung des Rektumkarzinoms empfehlen die Fachgesellschaften im UICC-Stadium II und III eine neoadjuvante Radio(chemo)therapie. Verschiedene Multi-Center Studien haben zeigen können, dass durch die neoadjuvante Bestrahlung das Überleben der Patienten nicht verbessert werden kann. Stattdessen werden Nebenwirkungen in Kauf genommen, um bei wenigen Patienten ein Lokalrezidiv zu vermeiden. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Wünschenswert wäre daher eine verbesserte Selektion und Indikationsstellung zur neoadjuvanten Bestrahlung, da bei guter Chirurgie ein Großteil der bestrahlten Patienten diese nicht benötigen.
Summary
BACKGROUND: The question of adequate lymphadenectomy and application of preoperative radio(chemo)therapy in the era of total mesorectal excision (TME) in rectal cancer has been discussed in recent years without a definitive conclusion. METHODS: Review of the literature. RESULTS: Lymph node metastases (pN) and the lymph node ratio are established prognostic factors in rectal cancer. Therefore, lymphadenectomy has a major impact in rectal cancer surgery. Depending on the tumor location, lymphadenectomy should include the partial or complete removal of the mesorectum in addition to the complete resection of the tumor-bearing rectum segment. The mesorectum includes the regional lymphatic drainage; with the mesorectal fascia it defines the circumferential extent of lymphadenectomy. The aboral lymphadenectomy should reach 5 cm below the macroscopic tumor edge (PME) for tumors of the proximal rectal third, and the complete mesorectum (TME) in the middle and distal third. The oral lymphadenectomy should be performed along the inferior mesenteric artery at least until the branch of the left colic artery. According to the literature, no recommendation exists for routine lateral or extended lymphadenectomy. Official guidelines recommend preoperative radio(chemo)therapy for the treatment of UICC stages II and III rectal cancer in the era of total mesorectal excision. Several studies have shown, however, that preoperative radiation does not improve survival. Side effects were tolerated to prevent a local recurrence in some patients. CONCLUSIONS: Better selection for preoperative radiation is desirable, because in the era of TME and with experienced rectal cancer surgeons the majority of patients do not benefit from radiation therapy.
References
Hermanek P. Impact of surgeon's technique on outcome after treatment of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1999;42: 559–62
Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence. Br J Surg 1982;69:613–6
Cecil TD, Sexton R, Moran BJ, Heald RJ. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:1145–50
Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, et al. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method. J Am Coll Surg 1997; 184:475–80
Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, et al. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998;124:612–8
Lange MM, Buunen M, van de Velde CJH, Lange JF. Level of arterial ligation in rectal cancer surgery: low tie preferred over high tie. A review. Dis Colon Rectum 2008;51:1139–45
Georgiou P, Tan E, Gouvas N, Antoniou A, Brown G, Nicholls RJ, Tekkis P. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Lancet Oncol 2009; 10:1053–62
Rosenberg R, Friederichs J, Schuster T, Gertler R, Maak M, Becker K, Grebner A, Ulm K, Höfler H, Nekarda H, Siewert JR. Prognosis of patients with colorectal cancer is associated with lymph node ratio. A single-center analysis of 3026 patients over a 25-year time period. Ann Surg 2008;248:968–78
Rosenberg R, Engel J, Bruns C, Heitland W, Hermes N, Jauch KW, Kopp R, Pütterich E, Ruppert R, Schuster T, Friess H, Hölzel D. The prognostic value of lymph node ratio in a population-based collective of colorectal cancer patients. Ann Surg; 2010;251: 1070–8
Schmiegel W, Reinacher-Schick A, Arnold D, Graeven U, Heinemann V, Porschen R, Riemann J, Rödel C, Sauer R, Wieser M, Schmitt W, Schmoll HJ, Seufferlein T, Kopp I, Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom". Z Gastroenterol 2008;46:799–840
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345: 638–46
Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter H, Wiggers T, Rutten H, Pahlman L, Glimelius B, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246:693–701
Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731–40
Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, Yothers G, Deutsch M, Allegra CJ, Kahlenberg MS, Baez-Diaz L, Ursiny CS, Petrelli NJ, Wolmark N. Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 2009;27:5124–30
Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, Quirke P, Couture J, de Metz C, Myint AS, Bessell E, Griffiths G, Thompson LC, Parmar M; on behalf of all the trial collaborators. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373:811–20
Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny A, Ollier JC; EORTC Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114–23
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M; for the Polish Colorectal Study Group. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93:1215–23
Pettersson D, Cedermark B, Holm T, Radu C, Pahlman L, Glimelius B, Martling A. Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer. Br J Surg 2010;97:580–7
Kandioler D, Zwrtek R, Ludwig C, Janschek E, Ploner M, Hofbauer F, Kührer I, Kappel S, Wrba F, Horvath M, Karner J, Renner K, Bergmann M, Karner-Hanusch J, Pötter R, Jakesz R, Teleky B, Herbst F. TP53 genotype but not p53 immunohistochemical result predicts response to preoperative short-term radiotherapy in rectal cancer. Ann Surg 2002;235:493–8
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Maak, M., Nitsche, U., Wert, L. et al. Rectal cancer: the impact of lymph node dissection and preoperative radiation in the era of total mesorectal excision. Eur Surg 42, 159–163 (2010). https://doi.org/10.1007/s10353-010-0552-z
Received:
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-010-0552-z