Surgical Interventions for Renal Replacement Therapy from the View of Nephrologists

Summary

BACKGROUND: The number of patients with end-stage renal disease (ESRD) is increasing worldwide at a rate of approximately 5 % per year. In Austria, 6049 patients were suffering from ESRD in the year 2001, an annual rate of 1093 patients. Higher age of patients and co-morbidities are forcing nephrologists to find the optimal renal replacement therapy (RRT) and access modality for the individual patient. METHODS: For patients with ESRD needing RRT, both nephrologist and surgeon should be consulted to ensure optimal management and treatment including vascular access surgery. Patients planned for peritoneal dialysis (PD) are treated with the cooperation of a visceral surgeon. A catheter is inserted into the pelvic area to enable solution exchange. In patients who are to undergo hemodialysis (HD), nephrologists have to decide whether the cardiac condition is suitable for surgical access creation such as fistula or graft. Otherwise alternative hemodialysis devices such as a central venous catheter (CVC), or subcutaneously implantable ports (Dialock^®), have to be discussed. Access function is routinely monitored during dialysis treatment, but still remains the weak component of extracorporeal RRT responsible for 40 % of hospitalization of HD patients. RESULTS: At the dialysis unit of the University Hospital of Graz, 107 patients were under RRT (70 HD and 37 PD), and 235 patients were hemodialyzed in private units in Graz in 2001. 81 ESRD patients were newly enrolled in the chronic HD program. 131 HD accesses were created in new HD patients and patients under treatment for chronic HD. 36 patients developed HD access complications and in these patients, 181 surgical and/or radiological interventions were performed. CONCLUSIONS: In 12 % of the HD patients in Graz, access problems occurred. These patients have a high frequency of surgical and radiological interventions. Access monitoring and measurement of recirculation may help to reduce the complication rate by 38 %. Before onset of RRT, patients need special management to ensure the best dialysis modality. ESRD patients who are suffering from cardiac diseases, diabetes mellitus, or bad peripheral vascular status need a multidisciplinary approach with nephrologists, cardiologists, surgeons and radiologists working together to find the optimal access for dialysis treatment.

Zusammenfassung

GRUNDLAGEN: Weltweit steigt die Zahl der Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen jährlich um ca. 5 %. Im Jahr 2001 waren in Österreich 6046 Patienten terminal niereninsuffizient, die Inzidenz betrug 1093 Patienten. Höheres Alter und Begleiterkrankungen erschweren die Wahl der für den Patienten optimalen Nierenersatztherapie und des individuell abgestimmten Dialysezuganges. METHODIK: Um dem präterminal niereninsuffizienten Patienten optimale Betreuung im Rahmen der Vorbereitung seiner zukünftigen Nierenersatztherapie zu garantieren, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Nephrologen und Chirurgen für die Planung des optimalen Dialysezuganges erforderlich. Patienten, die für die Peritonealdialyse (PD) geplant sind, werden in Kooperation mit dem Allgemeinchirurgen betreut. Für die PD wird der für den Lösungsaustausch notwendige Katheter in die Bauchhöhle implantiert. Sind Patienten für die Hämodialyse (HD) vorgesehen, so ist es die Aufgabe des Nephrologen zu beurteilen, ob der cardiale Zustand des Patienten die Anlage eines Hämodialyseshunts erlaubt. Anderenfalls müssen alternative Gefäßzugänge, wie zentralvenöser Katheter (Permkath^®) oder Dialyseportsysteme (Dialock^®), in Betracht gezogen werden. Trotz routinemäßiger Funktionskontrollen während der HD-Behandlungen bleibt der Gefäßzugang die Schwachstelle der extrakorporalen Nierenersatztherapie. 40 % der Hospitalisierungen von HD-Patienten werden durch Komplikationen des Gefäßzuganges verursacht. ERGEBNISSE: Im Jahr 2001 wurden an der Dialysestation der Medizinischen Universitätsklinik Graz 107 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz behandelt (70 HD und 37 PD), weitere 235 Patienten wurden in privaten Zentren in Graz dialysiert. Im selben Jahr wurden 81 neue Patienten in das Dialyseprogramm eingeschleust. An neuen und chronischen HD-Patienten wurden insgesamt 131 Shuntanlagen (native AV-Fistel oder Prothese) durchgeführt. Bei 36 Patienten mussten aufgrund von Shunt-Problemen insgesamt 181 chirurgische und/oder radiologische Interventionen durchgeführt werden. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Bei 12 % der HD-Patienten in Graz traten Shunt-Komplikationen auf, die mehrere chirurgische und radiologische Interventionen erforderten. Monitoring des HD-Zuganges und Messung der Rezirkulation kann die Komplikationsrate um 38 % senken. Da viele Nierenpatienten auch an cardialen und metabolischen Erkrankungen, vor allem Diabetes mellitus, leiden bzw. einen schlechten peripheren Gefäßstatus haben, soll die Wahl des optimalen Dialysezugangs bei Problempatienten nach interdisziplinärer Beurteilung durch Nephrologen, Kardiologen, Chirurgen und Radiologen getroffen werden.