Aktuelle Prächirurgische Diagnostik

Zusammenfassung

Für Patienten mit pharmakorefraktärer Epilepsie bietet die Epilepsiechirurgie eine Chance auf Heilung. Die Identifizierung der epileptogenen Zone ist hierfür eine Voraussetzung. Die prächirurgische Diagnostik beginnt mit der Anamnese des Patienten und der Angehörigen, um das Spektrum der Anfälle abschätzen zu können. Die neuropsychologische Untersuchung gibt Auskunft über Defizite, v. a. der kognitiven Leistungen, die einerseits bei der Lateralisierung helfen, andererseits eventuelle postoperative Defizite vorhersagen lassen. Die MR-Bildgebung, wenn möglich im 3T-Scanner, sollte dünnschichtige Aufnahmen in 3D-T1-Wichtung und 3D-FLAIR sowie dünnschichtige 2D-Aufnahmen umfassen, die je nach Gebiet (temporale vs. extratemporale Epilepsie) anguliert sind. Im Video-EEG-Monitoring sollten alle vorliegenden Anfälle aufgezeichnet werden. Hilfreich sind enge Montagen im fraglichen Areal. Auf technische Aspekte wie komplette Erfassung des Patienten und gute Ausleuchtung ist zu achten. Ein invasives Video-EEG-Monitoring mit Tiefenelektroden oder subduralen Elektroden ist indiziert, wenn die Oberflächenableitung keine zur Läsion passende oder nicht gut fokussierte Anfallsmuster zeigt. Hierfür ist eine klare Hypothese erforderlich, da bei invasiver Ableitung ein „Tunnelblick“ durch die implantierten Elektroden besteht. Die FDG-PET ist eine wertvolle Ergänzung, v. a. bei Patienten mit unauffälligem MRT. Ein hypometaboles Areal entspricht häufig der Anfallsursprungszone. Dies trifft auch auf das SPECT mit Nachweis einer fokalen iktalen Hyperperfusion zu. Für eine prächirurgische Diagnostik eignen sich nur Patienten, die sich prinzipiell auch operieren lassen und die kooperationsfähig sind.

Abstract

Epilepsy surgery offers a remedy for patients with pharmacorefractory epilepsy. The identification of the epileptogenic zone is a prerequisite. Presurgical evaluation begins with the present and past medical history to elicit all potential seizures and semiologic features. The neuropsychological evaluation shows the deficits, especially of the higher cognitive functions, that may help in lateralising of the epileptogenic zone and also in predicting putative postoperative deficits. MR-imaging with 3D-T1-weighted and 3D-FLAIR sequences, as well as 2D images in thin slices and aligned with either the hippocampus or the AC-PC-line (temporal vs. extratemporal epilepsy), are helpful. During telemetry all potential seizure types should be recorded. Montages with narrow spaced electrodes over areas that might harbour the seizure onset zone are helpful. Patients should be clearly visible to the camera at all times and the scene illuminated adequately. Invasive recording with depth electrodes or subdural grids or strips is indicated if surface electrodes show no seizure pattern, seizure pattern does not match other tests, or only non-localising seizure patterns are detected. Invasive monitoring needs a clear hypothesis since its field of view is restricted. FDG-PET is useful in MR-negative patients (i. e. non-lesional) since the area of hypometabolism has a high sensitivity and specificity for the seizure onset zone. SPECT, especially when interictal and ictal recordings are subtracted (SISCOM), can elicit the area of ictal hyperperfusion that corresponds well with the seizure onset zone. Only patients who in principle are willing to undergo resective surgery and who can cooperate are good candidates for presurgical evaluation.