Drainage endoscopique des collections intra-abdominales post-pancréatitiques

Résumé

L’évolution des pancréatites aiguës ou chroniques peut se compliquer de collections liquidiennes intra-abdominales riches en amylase. Si la plupart régressent spontanément, d’autres doivent être drainées en raison d’une complication, essentiellement infection et compression des structures de voisinage. Ce drainage peut être réalisé par voie chirurgicale, radiologique ou endoscopique, le plus souvent transgastrique, parfois transduodénale. Cette dernière voie d’abord connaît un succès croissant depuis qu’elle peut être échoguidée; elle offre en effet l’avantage d’un drainage interne qui permet une évolution plus rapidement et définitivement favorable.

Le drainage, après ponction échoguidée, consiste à réaliser une gastrokystostomie pour y glisser deux endoprothèses en téflon en double queue de cochon; en cas de contenu épais de la collection, un drain nasokystique supplémentaire de lavage est mis en place pendant quelques jours. Une alimentation entérale est reprise sans délai. En cas d’infection, une antibiothérapie optimisée sur la culture du prélèvement est prescrite.

Au regard de notre expérience, qui porte sur 76 patients depuis cinq ans, et des données de la littérature, le drainage interne échoguidé des collections intra-abdominales postpancréatitiques symptomatiques apparaît être une procédure efficace avec une morbidité faible. L’échoguidage permet de s’affranchir de l’absence de bombement de la collection dans la lumière digestive, permet une ponction appliquée au plus près, même pour des collections relativement éloignées, avec un risque hémorragique diminué. Sous réserve de laver par un drain nasokystique les collections avec un contenu épais, il efface la différence pronostique entre les collections post-nécrotiques (après pancréatites aiguës) et rétentionnelles (pancréatites chroniques). Dans la plupart des cas, il dispense d’un abord rétrograde du canal de Wirsung et d’une nécrosectomie endoscopique. Sous réserve de mettre (et de ne pas les retirer) deux endoprothèses, la collection ne récidive habituellement pas. La progressive standardisation de cette méthode, indiquée après concertation multidisciplinaire, autorise une rapide réhabilitation des malades.

Abstract

Indications for pancreatic pseudocyst drainage are persistent symptoms related to its size or the occurrence of infection. Endoscopic drainage can achieve effective results, in particular to treat abscesses after acute pancreatitis, according to progressive standardization of endoscopic management of pancreatic drainage: i.e. ultrasonographic guidance, implementation of two stents, placement of a nasocystic drain for heavy irrigation of necrotic debris, leaving the stents in place.