Leitlinien in der Notfallmedizin

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund knapper Ressourcen muß sich auch die Notfallmedizin heute verstärkt Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung ihrer Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität unterziehen. Während Leitlinien vor allem in den USA, Großbritannien und Kanada bereits seit vielen Jahren ihren festen Platz in medizinischen Diagnose- und Therapieabläufen innehaben [1], sind sie in Deutschland erst in letzter Zeit als wichtiges Instrument des „total quality managements” (TQM) in der Medizin erkannt worden. Nach der initialen Leitlinieneuphorie [2, 3] in Deutschland wird ihr inflationäres Wachstum mittlerweise auch sehr kritisch diskutiert. Mangelnde Qualität, gemessen an internationalen Standards [4] sowie Unklarheit über die juristische Verbindlichkeit von Leitlinien [3, 5] gefährden ihre Akzeptanz und die effektive Umsetzung. Strukturierte Handlungsanweisungen kommen im Bereich der prähospitalen Notfallmedizin seit vielen Jahren in Form von „guidelines” oder Algorithmen zur Anwendung. Trotz einer Vielzahl von Einzelinitiativen konnte sich jedoch im Bereich präklinischer Medizin immer noch kein flächendeckendes Konzept zum Qualitätsmanagement durchsetzen [6, 7]. Leitlinien bieten gerade in der Notfallmedizin Chancen zur Verbesserung der präklinischen Versorgung: Durch strukturiertere Handlungsabläufe kann beispielsweise die Zusammenarbeit zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichen Rettungsdienstpersonal deutlich verbessert werden. Die (not)ärztliche Therapiefreiheit und der Raum für inviduelle Entscheidungskorridore darf dadurch aber nicht geschmälert werden. Deshalb sollte gerade auch im sensiblen präklinischen Bereich bei der Entwicklung von Leitlinien mehr auf Qualität als auf Quantität gesetzt werden, um wissenschaftlich fundierte, auf einem hohen Grad von Evidenz basierende Leitlinien zu entwickeln, sie strengen Clearingkriterien zu unterziehen und sie bei Bedarf an neueste Erkenntnisse anzupassen.

Summary

In times of reduced funds for health care expenditures, like other medical specialities, acute prehospital care is more often subject to total quality management. Structure, process and result quality must be continuously evaluated and improved. In the USA, Great Britain and Canada guidelines have been well accepted and established instruments in total quality management for many years regarding principles in diagnostic and therapeutic management of patients. After an overwhelming initial development of guidelines in Germany, the usefulness and advantages are now discussed critically. A lack of quality in comparison with international standards and concerns about the legal aspects endanger the acceptance and effective implementation of guidelines. In the field of prehospital emergency medicine, structured protocols such as guidelines or algorithms (e.g., for cardiopulmonary resuscitation) have been used for years now. Despite a variety of local attempts a national concept for Germany is still not reality. Guidelines in emergency medicine offer an opportunity to improve the quality of prehospital care, e.g. co-operation between physicians and EMS personnel. Nevertheless, the physicianís freedom to choose in the area of therapeutic decisions cannot be touched by guidelines in any way. Therefore, new guidelines in prehospital emergency medicine in Germany must be scientifically well proven, based on a high level of real evidence, and continuously observed with strict clearing criteria in order to establish a system of total quality instead of total quantity management.