Nephrologische Notfälle

Zusammenfassung

Akute renale Erkrankungen stellen eine häufige und komplexe Herausforderung in der Notfallmedizin dar. Die akute Nierenfunktionseinschränkung („acute kidney injury“, AKI) findet sich oft bei älteren PatientInnen mit unspezifischen Beschwerden in der Notaufnahme. Das Management richtet sich nach der jeweiligen Ursache, wobei das Erkennen einer zugrunde liegenden akuten Glomerulonephritis (GN) oder einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) nicht übersehen werden darf. Die chronische Nierenkrankheit („chronic kidney disease“, CKD) geht oft mit kardiovaskulären Komorbiditäten einher; eine veränderte Pharmakokinetik und nachlassende Diurese sind zu bedenken. Bei der Akutversorgung von PatientInnen mit chronischer Dialysepflichtigkeit sind zusätzliche Besonderheiten zu beachten, insbesondere im Hinblick auf Komplikationen der Dialysebehandlung selbst, aber auch des Dialysezugangs (arteriovenöse [AV]-Fistel/-Shunt, getunnelter Vorhofkatheter).

Abstract

The management of acute renal diseases in emergency medicine is often challenging and complex. Acute kidney injury (AKI) is frequently found in older patients presenting to the emergency department with unspecific complaints and general discomfort. The management is determined by the specific cause, whereby an underlying acute glomerulonephritis (GN) or thrombotic microangiopathy (TMA) must not be missed. Chronic kidney disease (CKD) is often associated with severe cardiovascular comorbidities, while altered pharmacokinetics and impaired diuresis must be taken into consideration. In the acute treatment of patients requiring chronic dialysis additional characteristics must be considered, especially concerning complications of the dialysis treatment itself and also regarding the vascular dialysis access (arteriovenous, AV, fistula or shunt, tunnelled atrial catheter).

CME-Fragebogen

Eine Dialysepatientin hat aufgrund einer kurzen Reise ihren letzten Dialysetermin vor 3 Tagen ausgelassen; nun kommt sie mit deutlicher Zustandsverschlechterung in die Notaufnahme. Bei welchem der folgenden Symptome müssen sie nach einer zusätzlichen nichturämiebedingten Ursache suchen?

Somnolenz

Juckreiz

Perikarderguss

Fieber

Übelkeit

Welche Aussage zur Akutversorgung dialysepflichtiger PatientInnen ist falsch?

Das Risiko bakterieller Endokarditiden ist bei PatientInnen mit zentralen Dialysekathetern im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht.

Bei rechtfertigender Indikation ist die Gabe von jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln zulässig.

Hypokaliämie stellt ein häufiges Akutproblem dar.

Die Verwendung des Dialysezugangs (arteriovenöser [AV]-Shunt, Vorhofkatheter) ist außer in lebensbedrohlichen Situationen dem geschulten (Dialyse‑)Personal vorbehalten.

Aufgrund einer veränderten Pharmakokinetik muss die Dosierung der meisten Antibiotika angepasst werden.

Welche Aussage zu Glomerulonephritiden ist richtig?

Akute Glomerulonephritiden zeigen immer einen typischen Verlauf und lassen sich klinisch sicher erkennen (Blickdiagnose).

Bei einer rasch auftretenden Nierenfunktionsverschlechterung mit Proteinurie und Mikrohämaturie ist eine akute Glomerulonephritis unwahrscheinlich.

Zur Diagnosestellung einer Glomerulonephritis sollte in aller Regel eine zeitnahe Nierenbiopsie erfolgen.

Akute Glomerulonephritiden sind selten und sind in der Notfallmedizin daher irrelevant.

Antineutrophile-zytoplasmatische-Antikörper(ANCA)-assoziierte Vaskulitiden zeigen nur selten eine renale Beteiligung.

Welche Aussage zum thrombopenischen „acute kidney injury“ (AKI) ist richtig?

Bei der thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) handelt sich um ein mildes Krankheitsbild ohne erhöhte Mortalität.

Bei begründetem Verdacht einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) muss umgehend eine therapeutische Plasmapherese erfolgen.

Der Nachweis von Mikrohämaturie und Akanthozyten im Urinsediment stellt eine geeignete Entscheidungshilfe zur Therapieeinleitung bei thrombopenischer „acute kidney injury“ (AKI) dar.

Das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (aHUS) lässt sich schnell und sicher durch Stuhlkulturen diagnostizieren.

Schwangerschaft ist kein Trigger für die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).

Welche Aussage zur Hyperkaliämie ist richtig?

Akute Nierenerkrankungen gehen selten mit einer Hyperkaliämie einher, chronische Nierenerkrankungen dafür sehr häufig.

Bei einer Hyperkaliämie sollte zur Verifizierung die Abnahme einer Blutprobe aus einer „ungestauten“ Vene erfolgen.

Eine metabolische Alkalose kann eine Hyperkaliämie verstärken.

Zur Diagnostik einer Hyperkaliämie gehört die Bestimmung des Albumingehalts im Blut.

Diuretika, die als Aldosteronantagonisten wirken, lösen keine Hyperkaliämien aus.

Eine 57-jährige Patientin präsentiert sich in der Notaufnahme mit Fieber, Arthralgien und „acute kidney injury“ (AKI). In der Urindiagnostik findet sich eine Mikrohämaturie. Welche Aussage ist falsch?

Es sollte eine Autoimmunserologie zur Diagnostik einer Systemerkrankung erfolgen.

Zur weiteren Einordnung des Krankheitsbildes ist eine Infektfokussuche indiziert.

Eine bakterielle Endokarditis stellt in dieser Konstellation eine wichtige Differenzialdiagnose dar.

Die Phasenkontrastmikroskopie des Urinsediments ist geeignet, die vorliegende Mikrohämaturie einer glomerulären Ursache zuzuordnen.

Anhand der aktuell vorliegenden Befunde ist eine akute Glomerulonephritis ausgeschlossen.

Ein 74-jähriger Diabetespatient informiert den Rettungsdienst aufgrund zunehmender Luftnot. Die periphere Sauerstoffsättigung beträgt 89 % unter Raumluft. Klinisch zeigen sich deutliche Beinödeme; auskultatorisch finden sich feinblasige Rasselgeräusche. Die Urinmenge habe in den vergangenen 3 Tagen stark nachgelassen. Welche Aussage ist richtig?

Die Wahrscheinlichkeit einer Nierenerkrankung ist als gering einzuschätzen.

Präklinischer Ultraschall ist nicht geeignet, einen Harnverhalt auszuschließen.

Anhand der vorliegenden Befunde ist die i.v.-Gabe eines Schleifendiuretikums indiziert.

Eventuell vorliegende Befunde wie Laborwerte oder häusliche Medikation sind unerheblich.

Aufgrund der zu erwartenden Nierenerkrankung sollte eine i.v.-Volumen-Gabe erfolgen.

Eine 65-jährige Patientin mit bekannter Herzinsuffizienz stellt sich mit Exsikkose, ausgeprägtem Schwächegefühl und „Herzstolpern“ in der Notaufnahme vor. Das EKG zeigt eine Sinusbradykardie mit einer Herzfrequenz von 40/min und breiten QRS-Komplexen. Die initiale Blutgasanalyse (BGA) im venösen Blut zeigt eine Hyperkaliämie von 7,8 mmol/l mit hyperchlorämischer metabolischer Azidose. Welche der folgenden Maßnahmen kann die Situation verschlechtern?

Vernebelung von Salbutamol

Einleitung einer Hämodialyse

Gabe von 1500 ml kaliumfreier 0,9 %iger NaCl-Lösung

Pausieren von Herzinsuffizienzmedikamenten, die den Kaliumspiegel erhöhen

Gabe von Kalziumgluconat

Ein 51-jähriger Patient erleidet während der Hämodialysebehandlung eine schwere Hypotonie, die trotz fraktionierter Reinfusionen anhält, sodass der Rettungsdienst informiert wird. Außer einem unspezifischen Unwohlsein und leichter Ruhedyspnoe beklagt der Patient keine weiteren Symptome. Welche Aussage ist falsch?

Die Wahrscheinlichkeit einer kardiovaskulären Komorbidität ist bei diesem Patienten stark erhöht.

Trotz unspezifischer Beschwerden muss ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden.

Aufgrund einer geringen Restausscheidung müssen Volumengaben vorsichtig erfolgen, um eine Überwässerung des Patienten zu vermeiden.

Eine CT-Angiographie mit Kontrastmittel zum Ausschluss einer Lungenarterienembolie ist aufgrund der Dialysepflichtigkeit kontraindiziert.

Die Verwendung des Dialyse-Shunts zur Gewinnung von Blutproben darf nur bei vitaler Indikation und fehlenden Alternativen erfolgen.

Welche Aussage zu Infektionserkrankungen bei DialysepatientInnen ist richtig?

DialysepatientInnen weisen oft ein multiresistentes Keimspektrum auf.

Mit nachlassender Diurese ist eine abnehmende Wahrscheinlichkeit einer Harnwegsinfektion verbunden.

Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Blutstrominfektion sollte die Antibiotikagabe erst nach Sicherung der Diagnose mithilfe von Blutkultivierungen erfolgen.

Bakterielle Pneumonien spielen aufgrund der hohen Impfquote bei DialysepatientInnen eine untergeordnete Rolle.

e. Eine chronische Dialysepflichtigkeit führt zu einer guten und verstärkten Infektionsabwehr.