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Indikation, Einwilligung und Therapielimitierung in der Akutmedizin

Indications, consent and treatment limitation in emergency medicine

Zusammenfassung

Akutmediziner werden in zunehmendem Maß mit hochbetagten, multimorbiden oder onkologischen Patienten in fortgeschrittenem Krankheitsstadium konfrontiert. Dabei stehen oft die Frage nach dem Patientenwillen und die Angst vor einer Übertherapie im Raum. Ein wachsender Anteil der deutschen Bevölkerung verfügt mittlerweile über eine Patientenverfügung. Jedoch herrscht unter Ärzten weiterhin Unsicherheit im Umgang mit Vorausverfügungen. Fehlinterpretationen können jedoch gravierende zivil-, straf- und berufsrechtliche Folgen nach sich ziehen. So kommt beispielsweise eine Patientenverfügung nicht einem generellen Verzicht auf kurative Maßnahmen gleich. Neben dem Erhalt des Lebens gehören auch die Begleitung und Behandlung Sterbender zu den ärztlichen Aufgaben in der Akutmedizin.

Abstract

Physicians in acute and emergency medicine are increasingly confronted by geriatric, multimorbid or oncology patients with advanced stages of disease. Lacking further information or specification about the patient’s will may result in overtreatment. An increasing part of the German population has advance directives; however, there is still uncertainty among physicians when dealing with advance directives and health care proxies. Misinterpretation may entail civil and criminal consequences or may lead to a withdrawal of the license to practice. Advance directives for instance are not equivalent to a general waiving of treatment and therapy. Besides life support, terminal care and its legal aspects must also be considered in acute medicine.

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Abb. 1

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Correspondence to Christina Schumann.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Schumann: A. Finanzielle Interessen: C. Schumann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Fachärztin für Anästhesie, Zusatzbezeichnungen: Intensiv- und Notfallmedizin, seit Oktober 2020 angestellt an der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Augsburg, freiberufliche Notarzttätigkeit | Mitgliedschaften: BDA, MB. S. Wiege: A. Finanzielle Interessen: S. Wiege gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Rechtsanwältin, Kanzlei Ulsenheimer Friederich PartGmbB | Mitgliedschaften: Arbeitsgemeinschaft Strafrecht im DAV, Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht DAV, Münchener Anwaltverein, Interdisziplinäre Studiengesellschaft e. V. (ISG, Beirat), Kommentatorin in Breyer, Endler (Hrsg), AnwaltFormulare Strafrecht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

J. Breckwoldt, Zürich

M. Christ, Luzern

G. Matthes, Berlin

G. Rücker, Rostock

R. Somasundaram, Berlin

U. Zeymer, Ludwigshafen

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Von den Autorinnen gibt es zusätzlich den Fortbildungsbeitrag „Arzthaftung und Strafrecht in der Akutmedizin“ (https://doi.org/10.1007/s00101-021-01053-z) in der Zeitschrift Der Anaesthesist. Den Artikel finden Sie auf www.springermedizin.de. Bitte geben Sie dort den Titel in das Suchfeld ein.

Die Autoren haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein 80-jähriger Patient wird seit 10 Tagen aufgrund einer schweren Pneumonie invasiv beatmet. Nun ist eine Tracheotomie geplant. Es liegt eine Patientenverfügung vor, allerdings treffen die Festlegungen darin nicht auf die konkrete Behandlungssituation zu. Eine Vorsorgevollmacht liegt nicht vor. Der Patient ist verheiratet und hat 2 Töchter. Wie ist in diesem Fall juristisch korrekt zu verfahren?

Die Ehefrau des Patienten darf in die Tracheotomie einwilligen.

Das Betreuungsgericht muss, soweit zeitlich möglich, eingeschaltet werden.

Die Tracheotomie darf durchgeführt werden, wenn beide Töchter und die Ehefrau einwilligen.

Ehefrau und Töchter dürfen den Eingriff im Sinne des Patienten ablehnen.

Die Tracheotomie darf ohne Einwilligung durchgeführt werden, da sie medizinisch indiziert ist.

Was ist hinsichtlich der Bestellung eines Vorsorgebevollmächtigten zu beachten?

Es sollte ein Verwandter ersten Grades sein.

Es muss ein Verwandter ersten oder zweiten Grades sein.

Der Bevollmächtigte muss mit dem Vollmachtgeber verwandt sein.

Der Bevollmächtigte ist gemäß Patientenrechtegesetz einem Betreuer gleichgestellt.

Die Bestellung zum Bevollmächtigten hat durch ein Gericht zu erfolgen.

Eine 34-jährige Frau verunglückt schwer mit dem Pkw. Nach notfallmäßiger Versorgung einer Beckenringfraktur und der Entlastung eines beidseitigen Pneumothorax befindet sie sich nun, invasiv beatmet, auf der Intensivstation. Aufgrund des schweren Thoraxtraumas und einer nosokomialen Pneumonie ist eine langfristige invasive Beatmung absehbar. Es stehen weitere operative Versorgungen an. Die Patientin hat einen Lebensgefährten und lebt bei ihrer 73-jährigen Mutter. Der Stationsarzt kontaktiert das Betreuungsgericht. Was ist hinsichtlich dieser Konstellation aus juristischer Sicht zu beachten?

Weil die Patientin unverheiratet und die Mutter älter als 70 Jahre ist, muss ein Berufsbetreuer bestellt werden.

Es ist juristisch vorgegeben, dass nur eine Person die Betreuung der Patientin übernehmen darf.

Der Lebensgefährte sollte zum Betreuer der Patientin bestellt werden; ein entsprechender Antrag ist zu stellen.

Die Mutter sollte zum Betreuer der Patientin bestellt werden; das Einschalten des Betreuungsgerichtes ist nicht notwendig.

Die Mutter, der Lebensgefährte oder auch beide gemeinsam können die Betreuung übernehmen.

Aufgrund eines häuslichen Sturzes mit Rippenserienfraktur und Hämatothorax erleidet eine 75-jährige Patientin eine transfusionspflichtige Anämie mit pektanginösen Beschwerden. Der Stationsarzt möchte Erythrozytenkonzentrate transfundieren. Dies lehnt die Patientin aus religiösen Gründen jedoch ab. Sie gibt an, ihr sei bewusst, dass sie dadurch Organschäden und auch das Versterben in Kauf nehme. Sowohl dem Stationsarzt als auch der Tochter der Patientin gelingt es nicht, sie von ihrer Überzeugung abzubringen. Wie ist in diesem Fall juristisch korrekt weiter zu verfahren?

Nachdem pektanginöse Beschwerden vorliegen, muss die Transfusion auch gegen den Willen der Patientin erfolgen.

Nachdem es sich bei Versterben um einen nichtnatürlichen Tod handeln würde, muss in diesem Fall die Transfusion generell gegen den Willen der Patientin durchgeführt werden.

Eine medizinisch indizierte Maßnahme kann aus religiösen Gründen generell nicht verweigert werden.

Der Stationsarzt muss nach Dokumentation der Einwilligungsfähigkeit der Patientin und seiner Überzeugungsversuche eine ausführliche Risikoaufklärung vornehmen.

Die Tochter darf gegen den Willen ihrer Mutter in die Transfusion beim Stationsarzt schriftlich einwilligen.

Der Notarzt wird in ein Altenpflegeheim zu einem 81-jährigen Patienten gerufen. Vor Ort hat bereits eine Rettungswagenbesatzung vor 2 min mit der kardiopulmonalen Wiederbelebung begonnen. Es liegen nur spärliche Unterlagen zum Gesundheitsstatus des Patienten vor. Neben einem Medikamentenplan findet sich ein Entlassbrief aus der Gerontopsychiatrie. Außerdem existiert eine vor 5 Jahren erstellte Patientenverfügung. Dabei handelt es sich um einen gängigen Vordruck. Eine Vorsorgevollmacht zugunsten einer Nichte liegt vor. Welcher der folgenden Schritte sollte auf keinen Fall direkt als Nächstes erfolgen?

Umgehende Einstellung der Reanimationsmaßnahmen

Evaluation der Gesamtsituation zur Entscheidungsfindung

Versuch, die Nichte telefonisch zu erreichen

Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt

Einholen weiterer Vorbefunde aus der vorbehandelnden Klinik

Eine 78-jährige Patientin leidet an einem pulmonal und ossär metastasierten Mammakarzinom. In den vergangenen Jahren waren mehrfach Klinikaufenthalte mit intensivmedizinischer Behandlung aufgrund rezidivierender nosokomialer Pneumonien erforderlich. Gegenüber ihrer Familie gibt die Patientin nun an, nicht erneut auf der Intensivstation behandelt werden zu wollen, insbesondere möchte sie nicht mehr beatmet werden. Sie möchte die Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht dahingehend überarbeiten. Was ist in dieser konkreten Situation hinsichtlich des Patientenwillens keine korrekte Aussage?

Die Patientin sollte die Ablehnung einer invasiven Beatmung in ihrer Patientenverfügung hinterlegen.

Die Patientin sollte ihre Wünsche und Wertevorstellungen ausführlich mit ihren vorsorgebevollmächtigten Angehörigen besprechen.

Sofern eine invasive Beatmung nicht explizit in der Patientenverfügung abgelehnt wird, darf der Vorsorgebevollmächtigte diese auch nicht ablehnen.

Eine ärztliche Beratung bei der Überarbeitung der Patientenverfügung ist sinnvoll (z. B. durch den Hausarzt).

Die überarbeiteten Dokumente sollten allen behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellt werden.

Ein 69-jähriger Patient leidet seit 6 Jahren an einem ossär metastasierten Prostatakarzinom mit stärksten Schmerzen aufgrund pathologischer Wirbelkörperfrakturen. Er erwähnt mehrfach gegenüber seiner Frau, dass er nicht mehr leben möchte. Bei einem häuslichen Sturz kommt es zu einer ausgedehnten intrazerebralen Blutung mit Ventrikeleinbruch. Die vorsorgebevollmächtigte Ehefrau lehnt nun eine Trepanation ab, nachdem sie nicht dem Willen ihres Mannes entspricht. Wie ist in dieser Situation juristisch korrekt zu verfahren?

Nur bei vorliegender Patientenverfügung kann die Durchführung der Operation durch die Ehefrau abgelehnt werden.

Dem durch die vorsorgebevollmächtigte Ehefrau kommunizierten Patientenwillen ist zu entsprechen.

Sofern die Trepanation medizinisch indiziert ist, darf sie nicht abgelehnt werden.

Das Betreuungsgericht muss entscheiden, ob die Operation abgelehnt werden darf.

Die Operation muss durchgeführt werden, nachdem es sich bei dem Sturz um einen Suizidversuch handeln könnte.

Eine 82-jährige Patientin wird von ihrer Tochter gepflegt. Sie leidet an einer fortgeschrittenen Osteoporose und ist nahezu immobil. Seit Tagen besteht eine fieberhafte Infektion mit Auswurf. Nachts klagt sie über stärkste Atemnot und Brustschmerzen. Die Tochter verständigt den Notarzt. Es liegen eine Patientenverfügung und eine Vorsorgevollmacht zugunsten der Tochter vor. In der Patientenverfügung steht, dass die Mutter „nicht an Schläuchen hängen wolle“. Wie ist in dieser Situation juristisch korrekt zu verfahren?

Nachdem die vorsorgebevollmächtigte Tochter den Notarzt verständigt hat, ist davon auszugehen, dass eine Therapie nach Leitlinie durch den Notarzt in dieser Situation auf jeden Fall gewünscht wird.

Es ist davon auszugehen, dass die Patientin unter diesen Voraussetzungen jegliche Form der Behandlung ablehnt. Der Notarzt sollte daher umgehend den Einsatz abbrechen und abrücken.

Es ist davon auszugehen, dass die Patientin eine differenzierte Form der Behandlung ablehnt. Der Notarzt kann daher nach Verabreichung von Morphin gegen Atemnot und Schmerzen rasch abrücken.

Da es sich höchstwahrscheinlich um eine Pneumonie handelt, kann der Notarzt abrücken, nachdem er die Tochter darüber aufgeklärt hat, dass sie am Folgetag umgehend den Hausarzt kontaktieren solle.

Nach symptomatischer Therapie sollten zunächst das Krankheitsbild und die therapeutischen Konsequenzen erläutert werden. Eine Mitnahme in die Klinik sollte anboten werden.

Ein Patient erhält im Hospiz Morphin gegen Atemnot. Im Rahmen dieser Symptomkontrolle kommt es zum Versterben des Patienten. Wie wird dies korrekt eingestuft?

Aktive Sterbehilfe

Tötung durch Unterlassen

Tötung auf Verlangen

Indirekte Sterbehilfe

Assistierter Suizid

Welche Maßnahme ist im Rahmen eines Therapieabbruchs nicht erlaubt?

Abschalten von Katecholaminperfusoren

Verabreichen einer tödlichen Opioiddosis

Symptomkontrolle mit hochpotenten Analgetika

Sedierung mit Benzodiazepinen

Abschalten des Respirators

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Schumann, C., Wiege, S. Indikation, Einwilligung und Therapielimitierung in der Akutmedizin. Notfall Rettungsmed (2022). https://doi.org/10.1007/s10049-022-01062-4

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s10049-022-01062-4

Schlüsselwörter

  • Gesundheitsversorgung
  • Sterbebegleitung
  • Sterbehilfe
  • Patientenverfügung
  • Behandlungsablehnung

Keywords

  • Health care
  • Terminal care
  • Euthanasia
  • Advance directive
  • Treatment refusal