Natrium- und Kalziumstoffwechselstörungen in der Notaufnahme

Diagnostik und Initialtherapie beherrschen

Sodium and calcium metabolic disorders in the emergency department

Master the diagnostics and initial treatment

Zusammenfassung

Das Verständnis der Regulation des Elektrolyt- und Wasserhaushalts ist Voraussetzung für die richtige Therapie im Notfall. In diesem Artikel werden die Elektrolyte Natrium und Kalzium besprochen. Eine Hypernatriämie tritt häufig bei Dehydratation auf und hat als wichtigste Differenzialdiagnose im Notfall den seltenen Diabetes insipidus. Die häufig vorkommende Hyponatriämie hat dagegen eine Reihe von Differenzialdiagnosen mit unterschiedlichen Therapien, die vom Notfallmediziner beherrscht werden müssen. Das Serumkalzium ist für die Nervenfunktion wichtig. Eine hyperkalzämische Krise führt zur Dämpfung des Zentralnervensystems (ZNS; Koma) und zum hypovolämischen Schock. Eine Hypokalzämie löst eine Erregung des peripheren Nervensystems (Tetanie) aus und ist klinisch nicht von einer Hyperventilationstetanie zu unterscheiden. Bei den Elektrolytstörungen sind die Diagnosestellung und die Therapieeinleitung oft schon in der Notaufnahme möglich.

Abstract

Understanding the regulation of the electrolyte and water balance is a prerequisite for correct treatment in an emergency. This article concentrates on the balance of the electrolytes sodium and calcium. A hypernatremia often occurs in dehydration and the most important differential diagnosis of hypernatremia in the emergency setting. The most important differential diagnosis is the rare diabetes insipidus. In contrast, the frequently occurring hyponatremia has a variety of differential diagnoses with different forms of treatment, which must be mastered by the emergency physician. Balanced serum calcium is important for an intact nerve function. A hypercalcemic crisis leads to attenuation of the central nervous system (CNS, coma) and hypovolemic shock. A hypocalcemia triggers a stimulation of the peripheral nervous system (tetany) and is clinically indistinguishable from a hyperventilation tetany. The diagnosis and initiation of treatment of electrolyte disturbances can often already be made in the emergency department.

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Autoren

T. Schilling: A. Finanzielle Interessen: T. Schilling gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: ärztlicher Direktor, Klinikum Stuttgart, Department für interdisziplinäre Akut‑, Notfall- und Intensivmedizin (DIANI). J. Heymer: A. Finanzielle Interessen: J. Heymer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinikum Stuttgart | Mitgliedschaft: ESICM. A. Krohn: A. Finanzielle Interessen: A. Krohn gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Department für interdisziplinäre Akut‑, Notfall- und Intensivmedizin (DIANI), Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart gKAöR – Prof. Dr. Tobias Schilling | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA). D. Räpple: A. Finanzielle Interessen: D. Räpple gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter der internistischen Intensivstation, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart | Aktuelle Mitgliedschaften: DIVI, AGSWN, ESICM. S. Schmid: A. Finanzielle Interessen: S. Schmid gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Uniklinikum Regensburg | Mitgliedschaften: DGIM, DGVS. M. Müller: A. Finanzielle Interessen: M. Müller gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: ärztliche Direktorin, Abteilung Innere Medizin I, Universitätsklinikum Regensburg | Mitgliedschaften: Bundesverband Gastroenterologie Deutschland (BVGD), Berufsverband Deutscher Internisten (BDI), Deutscher Ärztinnenbund (DÄB), Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Deutsche Leberstiftung, European Association for the Study of the Liver (EASL), Vereinigung der Bayerischen Internisten (VBI: Zeitschrift: Der Bayerische Internist), Südwestdeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie (SWDGG), AG Universitäre Gastroenterologen (AUG), Gesellschaft für Gastroenterologie in Bayern (GFGB).

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

J. Breckwoldt, Zürich

M. Christ, Luzern

G. Matthes, Berlin

G. Rücker, Rostock

R. Somasundaram, Berlin

U. Zeymer, Ludwigshafen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welches der folgenden Hormone nimmt nicht an der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts teil?

Antidiuretisches Hormon (ADH)

Renin

Parathormon

L‑Thyroxin (T4)

Aldosteron

Eine junge Frau klagt 14 Tage nach der Geburt eines gesunden Kindes beim Hausarzt über Leistungsminderung, Kopfschmerzen und orthostatische Präsynkopen. Auf Befragen kein Fieber, keine Dysurie, vermehrter Durst, Polyurie. Der Hausarzt schickt sie in die Notaufnahme, weil die Serum-Natrium-Konzentration mit 155 mmol/l deutlich erhöht ist. Die Kaliumkonzentration ist im mittleren Normbereich. Welche Verdachtsdiagnose ist hier am wahrscheinlichsten?

M. Conn (Hyperaldosteronismus)

M. Cushing (Hyperkortisolismus)

Diabetes insipidus

M. Addison

Hypothyreose

Ein 44-jähriger Mann kommt mit dem Leitsymptom Kopfschmerzen spät abends in die Notaufnahme. Die Kopfschmerzen bestehen seit Wochen mit zunehmender Tendenz. Keine neurologischen Beschwerden. Kein Fieber, keine Infektionszeichen, keine Auffälligkeiten des Trinkverhaltens. Bei der Eigenmessung seines Blutdrucks mit dem Gerät seiner Mutter ist ihm mehrmals ein Blutdruck von ca. 160/100 mm Hg aufgefallen. Keine Medikation. Die körperliche Untersuchung ist vollkommen unauffällig. In der Notaufnahme hat er einen Blutdruck von 190/110 mm Hg. In den Laborbefunden betragen seine Natriumkonzentration 154 mmol/l (Referenzbereich 135–145 mmol/l) und die Kaliumkonzentration 2,9 mmol/l (Referenzbereich 3,6–5 mmol/l), bei sonst unauffälligem Blutbild sowie unauffälligen Kreatinin(Crea)-, Infekt- und Leberwerten. Was ist Ihre Diagnose, und wie ist Ihr weiteres Vorgehen in der Notaufnahme?

Sie stellen die Diagnose Diabetes insipidus und nehmen den Patienten auf die Intensivstation auf.

Sie stellen die Diagnose arterielle Hypertonie, beginnen eine Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmer-Gabe und entlassen den Patienten in die weitere ambulante Behandlung.

Sie stellen die Verdachtsdiagnose Hypoaldosteronismus, beginnen eine Blutdrucksenkung mit einem Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmer und initiieren eine stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung.

Sie stellen die Verdachtsdiagnose Hyperaldosteronismus, beginnen eine Blutdrucksenkung mit einem Kalziumantagonisten und initiieren eine stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung.

Sie schließen klinisch eine neurologische Ursache der Kopfschmerzen aus, entlassen den Patienten mit der Empfehlung, seinen Blutdruck ambulant kontrollieren und evtl. therapieren zu lassen.

Ein 75-jähriger Mann wird wegen einer Hyponatriämie von 109 mmol/l in Ihre Notaufnahme eingewiesen. Ihre Anamnese ergibt, dass er seit Monaten eine zunehmende Leistungsschwäche, Apathie, Lustlosigkeit, Gewichtszunahme, Kälteintoleranz, Libido‑/Potenzverlust und Kopfschmerzen hat. Klinisch fallen eine Verlangsamung und Adynamie, ein Testosteronmangel (kein Bartwuchs, keine Nabelstraße) und fingerperimetrisch eine bitemporale Hemianopsie auf. Der Wert auf der Glasow Coma Scale (GCS) ist 14, der Blutdruck 105/60 mm Hg und der Puls 76. In der Notfalllaboruntersuchung zeigt sich: eine Hyponatriämie: (108 mmol/l), Kaliumkonzentration 5,2 mmol/l, Hämoglobin(Hb)-Wert 9,6 g/dl, thyreoidstimulierendes Hormon (TSH) 0,6 mU/l (Referenzbereich 0,4–4,2 mU/l), freies Thyroxin (FT4) erniedrigt, freies Trijodthyronin (FT3) erniedrigt. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

Akuter Hyperaldosteronismus mit Krise

Akute Hyponatriämie mit Gehirnödem

Chronische Hyponatriämie bei Demenz

Hypophysenadenom (bitemporale Hemianopsie) mit Hypophysenausfall (thyreotrop, gonadotrop und kortikotrop)

Akuter isolierter Schilddrüsenausfall

Ein 65-jähriger Mann kommt mit postoperativem Hypoparathyreoidismus bei Z. n. Thyreoidektomie wegen einer Struma nodosa (benigne) vor 30 Jahren in die Notaufnahme. Er wird seit 30 Jahren mit 2 bis 4 i.v.-Kalzium-Spritzen/Tag durch verschiedene Hausärzte und den ärztlichen Bereitschaftsdienst behandelt. Er besucht gerade Verwandte und kommt nun mit tetanischen Beschwerden in die Notaufnahme. Er hat eine ausgeprägte Tetanie mit Pfötchenstellung beider Arme und Parästhesien. Keine orale Medikation, keine weiteren Vorerkrankungen. Sein Wert des ionisiertes Kalziums in der Blutgasanalyse (BGA) beträgt 0,85 mmol/l (Referenzbereich 1,1–1,3 mmol/l); dies entspricht einer Serum-Gesamtkalzium-Konzentration von ca. 1,7 mmol/l (Referenzbereich 2,1–2,6 mmol/l). Er hat 20 %ige Kalziumgluconatlösung dabei und bittet Sie, ihm diese i.v. zu spritzen. Wie verfahren Sie?

Die langjährige i.v.-Substitution ist eine Standardtherapie des postoperativen Hypoparathyreoidismus. Sie geben dem Patienten Kalzium i.v. und entlassen ihn nach Hause.

Eine i.v.-Kalzium-Gabe hat nichtvertretbare Nebenwirkungen: Sie verweigern die i.v.-Gabe und schicken den Patienten mit Kalziumtabletten nach Hause.

Eine i.v.-Kalzium-Gabe hat nichtvertretbare Nebenwirkungen: Sie verweigern die i.v.-Gabe und nehmen den Patienten mit der Empfehlung einer oralen Kalziumgabe auf die Intensivstation auf.

Sie geben dem Patienten Kalzium i.v. in der Notaufnahme und nehmen ihn auf Normalstation zur oralen Einstellung mit der Medikationsanordnung von 2–3 g Kalzium/Tag auf.

Sie geben dem Patienten Kalzium i.v. in der Notaufnahme und nehmen ihn auf Normalstation zur oralen Einstellung mit der Medikationsanordnung 1 g Kalzium/Tag und 1 µg 1,25 Dihydroxy-Vitamin D3 auf.

Ein 68-jähriger Mann wird wegen Verschlechterung des Allgemeinzustands (AZ) in Ihrer Notaufnahme vorgestellt. Keine Vorerkrankungen, keine Medikation. Gewichtsabnahme von 6 kg in den letzten 2 Monaten. Der Patient ist adynamisch und schläfrig. Wert auf der Glasgow Coma Scale (GCS) 10, Blutdruck 85/60 mm Hg, Puls 92 regelmäßig. Sie stellen in der Blutgasanalyse (BGA) einen Wert des ionisierten Kalziums von 1,6 mmol/l fest (Referenzbereich 1,1–1,3 mmol/l). Sie bestimmen daraufhin die Parathormonkonzentration: Diese ist unter den Normbereich erniedrigt. Wie sehen Ihre Diagnose und das weitere Vorgehen aus?

Sie haben den V. a. eine Tumorhyperkalzämie: Sie geben ein Bisphosphonat i.v. und nehmen den Patienten zur weiteren Therapie und Abklärung auf die Normalstation auf.

Sie haben den V. a. eine Tumorhyperkalzämie: Sie geben ausreichend 0,9 %ige NaCl-Lösung i.v., geben ein Bisphosphonat i.v. und nehmen den Patienten zur weiteren Therapie und Abklärung auf die Intermediate-Care(IMC)-/Intensivstation auf.

Sie haben den V. a. eine Tumorhyperkalzämie und entlassen den Patienten zur weiteren Abklärung in die ambulante Behandlung.

Sie haben den V. a. einen primären Hyperparathyreoidismus und nehmen den Patienten auf die Normalstation auf.

Sie haben den V. a. einen Hypoparathyreoidismus und nehmen den Patienten stationär auf.

Welche Aussage zum Kalziumstoffwechsel ist zutreffend?

Die Serumkalziumkonzentration schwankt physiologischerweise stark: Eine Abweichung von der Norm muss nicht weiter abgeklärt werden.

Für die Beurteilung des Kalziumstoffwechsels ist der Gesamtkalziumgehalt im Serum entscheidend; das ionisierte Kalzium in der Blutgasanalyse (BGA) ist nur von akademischen Interesse.

Für eine korrekte Beurteilung der Serumkalziumkonzentration muss das albuminkorrigierte Kalzium herangezogen werden. Eine Erhöhung des Albuminspiegels um 10 g/l führt zu einer rechnerischen Korrektur des Kalziumwerts um 0,25 mmol/l nach unten.

Die Hypophyse ist das wesentliche Kontrollorgan des Kalziumstoffwechsels.

Die Parathormonspiegel schwankt wie der Cortisonspiegel in einem zirkadianen Rhythmus mit Peak am Morgen.

Welche der folgenden Aussagen zu Störungen des Kalziumstoffwechsels ist richtig?

Eine Vitamin-D-Intoxikation ist die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie.

Für eine korrekte Beurteilung der Serumkalziumkonzentration muss das albuminkorrigierte Kalzium herangezogen werden. Eine Erhöhung des Albuminspiegels um 10 g/l führt zu einer rechnerischen Korrektur des Kalziumwerts um 0,25 mmol/l nach oben.

Die Symptomatik der Hyperventilationstetanie (Erniedrigung des Werts des ionisierten Kalziums) ist von der Symptomatik des postoperativen Hypoparathyreoidismus (Erniedrigung des Gesamtkalziumwerts) nicht zu unterscheiden.

Ab einem Serumkalziumwert über 2,8 mmol/l spricht man von einer hyperkalzämischen Krise.

Die Serumkalziumkonzentration sollte beim postoperativen Hypoparathyreoidismus im oberen Referenzbereich eingestellt werden.

Welche Aussage zu ionisiertem bzw. gesamtem Kalzium und pH-Wert ist richtig?

Eine Alkalose führt zu einer Konzentrationserniedrigung des ionisierten Kalziums.

Eine Alkalose führt zu einer Konzentrationserhöhung des Gesamtkalziums.

Eine Konzentrationserhöhung des ionisierten Kalziums führt zu einer Erregung des peripheren Nervensystems mit Tetanie.

Eine Acidose geht mit einer Tetanie einher.

Bei einer Acidose ist der Gesamtkalziumwert im Serum erhöht, wohingegen die Konzentration des ionisierten Kalziums unbeeinflusst bleibt.

Welche Aussage zur Therapie der Hyponatriämie trifft nicht zu?

Nur bei Hyponatriämie und neurologischer Symptomatik ist die Anhebung des Natriumwerts auf 120 mmol/l mit 3 %iger NaCl-Lösung indiziert.

Eine asymptomatische Hyponatriämie muss wegen der Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse langsam ausgeglichen werden.

Bei einer asymptomatischen Hyponatriämie ohne Hypovolämie ist eine Flüssigkeitsrestriktion Mittel der ersten Wahl.

Bei einer asymptomatischen Hyponatriämie sollte immer eine intravasale NaCl-Gabe bis zur Normalisierung des Natriumwerts erfolgen.

Mit der Beurteilung der intravasalen Blutvolumens (Blutdruck? Kreatinin?), des extrazellulären Volumens (Ödeme?) und der Natriumausscheidung im Urin (>20–30 mmol/l oder <10 mmol/l) lässt sich die Differenzialdiagnose einer chronischen Hyponatriämie in der Regel bestimmen.

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Schilling, T., Heymer, J., Krohn, A. et al. Natrium- und Kalziumstoffwechselstörungen in der Notaufnahme. Notfall Rettungsmed (2021). https://doi.org/10.1007/s10049-021-00899-5

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Schlüsselwörter

  • Hyponatriämie
  • Hypernatriämie
  • Hypokalzämie
  • Hyperkalzämie
  • Diabetes insipidus

Keywords

  • Hyponatremia
  • Hypernatremia
  • Hypocalcemia
  • Hypercalcemia
  • Diabetes insipidus