Einführung und Geltungsbereich

Das Kapitel „Lebensrettende Systeme“ beschreibt zahlreiche und wichtige Faktoren, die das Management von Patienten mit Kreislaufstillstand global verbessern können, nicht als einzelne Intervention, sondern als Ansatz auf Systemebene. Ziel dieses Kapitels ist es, evidenzbasierte Best-Practice-Anleitungen zu Interventionen bereitzustellen, die von Gesundheitssystemen implementiert werden können, um die Ergebnisse eines Kreislaufstillstands außerhalb des Krankenhauses und/oder im Krankenhaus (OHCA und IHCA) zu verbessern. Das Zielpublikum des Kapitels sind Politik, Management von Gesundheits- und Bildungssystemen, Angehörige der Gesundheitsberufe, Lehrer, Schüler, Studenten und Laien. Das Konzept des „Systems Saving Lives“-Ansatzes besteht darin, die Verbindungen und Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Personen zu betonen, die an der Überlebenskette beteiligt sind. Die Allgemeinbevölkerung wird durch Kampagnen für das Thema Kreislaufstillstand sensibilisiert (z. B. „European Restart a Heart Day“ – ERHD und „World Restart a Heart“ – WRAH) und können von Apps als Ersthelfer eingebunden werden. Die Leitstelle, die den Alarmruf erhält, aktiviert das Einsatzmittel des Rettungsdiensts (EMS). Während das EMS-Einsatzmittel unterwegs ist, gibt der Disponent vor der Ankunft der Rettungskräfte Anweisungen zum Beginn der Wiederbelebung (CPR). In diesem Kapitel wird außerdem das Konzept eines Cardiac Arrest Zentrum beschrieben und die Bedeutung der Leistungsmessung von Wiederbelebungssystemen hervorgehoben. Die Schlüsselrolle von Frühwarnsystemen zur Abwehr eines vermeidbaren Kreislaufstillstands und die Rolle von innerklinischen Notfallteams werden beschrieben.

In der Vergangenheit wurden die Leitlinien des ERC unter dem Gesichtspunkt eines idealen Umfelds mit großen Ressourcen oder hohem Einkommen entwickelt. Der Anwendbarkeit von Aussagen aus solchen Bereichen auf die Realität von Regionen mit niedrigerem Einkommen wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt. In vielen Bereichen der Welt ist ein hoher Versorgungsstandard aufgrund fehlender finanzieller Ressourcen nicht verfügbar. Beispielsweise kann eine minderwertige Leistung des Rettungsdiensts ein Hindernis für die Implementierung von Leitlinien sein. International gültige Empfehlungen sollen als unterstützende Struktur für schwächere Systeme dienen [1].

Das „Systems Saving Lives“-Konzept betont die Verbindung zwischen Bevölkerung und Rettungsdienst (z. B. KIDS SAVE LIVES) und soll in jedem europäischen Land implementiert werden. Lebensrettende Systeme reicht vom jungen Schüler, der in der Schule HLW lernt, über einen Bürger, der über sein Mobiltelefon einen Kreislaufstillstandsalarm erhält und bereit ist, die HLW zu starten und vor Ort einen automatisierten externen Defibrillator (AED) zu verwenden, bis zum Rettungsdienstteam, das die ALS-Behandlung fortsetzt, um den Patienten für die Nachbehandlung in einem Hochleistungskrankenhaus zu stabilisieren und dorthin zu transportieren. In Systems Saving Lives ist jeder und alles ein wichtiges Glied für das Überleben. Wir wechseln von der klassischen Überlebenskette mit vier Gliedern zu einer Vielzahl von Gliedern, die im neuen „System Saving Lives“-Konzept enthalten sind. Jeder einzelne Schritt in diesem komplexen System ist wichtig.

Die Leitlinien wurden von den Mitgliedern der „Systems Saving Lives“-Autorengruppe entworfen und vereinbart. Die für die Richtlinienentwicklung verwendete Methodik ist in der Zusammenfassung dargestellt [2]. Die Leitlinien wurden im Oktober 2020 zur öffentlichen Kommentierung veröffentlicht. Das Feedback wurde von den Autoren überprüft und die Leitlinien wurden gegebenenfalls aktualisiert. Die Richtlinie wurde der ERC-Generalversammlung am 10. Dezember 2020 vorgelegt und von ihr genehmigt.

Die wichtigsten Botschaften aus diesem Abschnitt sind in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1
figure 1

Infografik Zusammenfassung lebensrettende Systeme

Full size image

Kurz gefasste Leitlinien für die klinische Praxis

Überlebenskette & Überlebensformel

  • Die Handlungen, welche die Betroffenen eines plötzlichen Kreislaufstillstands mit dem Überleben verbinden, werden als Überlebenskette bezeichnet.

  • Das Ziel, mehr Leben zu retten, erreicht man nicht nur mit solider, qualitativ hochwertiger Wissenschaft, sondern auch mit effektiver Ausbildung von Laien und Angehörigen der Gesundheitsberufe.

  • Systeme, die sich mit der Versorgung von Betroffenen eines Kreislaufstillstands befassen, sollen in der Lage sein, ressourceneffiziente Systeme zu implementieren, die das Überleben nach einem Kreislaufstillstand verbessern können.

Messung der Leistung von Wiederbelebungssystemen

  • Organisationen oder Gemeinschaften, die Kreislaufstillstände behandeln, sollen ihre Leistung bewerten können, um Schlüsselbereiche ausmachen zu können, mit dem Ziel die Leistung zu verbessern.

Social-Media- und Smartphone-Apps zur Einbindung der Bevölkerung

  • Ersthelfer (geschulte und ungeschulte Laien, Feuerwehrleute, Polizisten und sich im Dienstfrei befindliche Angehörige der Gesundheitsberufe), die sich in der Nähe eines vermuteten prähospitalen Kreislaufstillstands befinden, sollen von der Leitstelle über eine Smartphone-App oder eine Textnachricht alarmiert werden.

  • Jedes europäische Land wird nachdrücklich ermutigt, solche Technologien zu implementieren, um

    • den Anteil der durch Ersthelfer begonnenen Wiederbelebung zu verbessern.

    • die Zeit bis zur ersten Herzdruckmassage und Defibrillation zu verkürzen.

    • das Überleben mit einer guten neurologischen Erholung zu verbessern.

„European Restart a Heart Day“ (ERHD) & „World Restart a Heart“ (WRAH)

Nationale Wiederbelebungsräte, nationale Regierungen und lokale Behörden sollen

  • sich an WRAH beteiligen.

  • das Bewusstsein für die Bedeutung von CPR und AED durch Notfallzeugen schärfen.

  • so viele Bürger wie möglich ausbilden.

  • die Entwicklung neuer und innovativer Systeme und Richtlinien fördern, die mehr Leben retten.

KIDS SAVE LIVES

  • Alle Schulkinder sollen regemäßig jedes Jahr ein CPR-Training erhalten.

  • Unterrichtet „PRÜFEN-RUFEN-DRÜCKEN“.

  • Ausgebildete Schulkinder sollen ermutigt werden, Familienmitglieder und Freunde zu unterweisen. Nach einem solchen Training sollen alle Schüler folgende Hausaufgabe erhalten: „Bitte schult innerhalb der nächsten zwei Wochen 10 weitere Personen und gebt eine Rückmeldung.“

  • CPR-Schulungen sollen auch in Hochschuleinrichtungen durchgeführt werden, insbesondere für Studenten für das Lehramt und Gesundheitsberufe.

  • Die Verantwortlichen in den Bildungsministerien und/oder Kultusministerien und andere führende Politiker jedes Landes sollen ein landesweites Programm für den Wiederbelebungsunterricht für Schulkinder implementieren. Die Ausbildung von Schulkindern in Wiederbelebung soll in ganz Europa und andernorts gesetzlich vorgeschrieben sein.

Bevölkerungsinitiativen zur Förderung der Wiederbelebungsquote

  • Die Gesundheitssysteme sollen Initiativen für Wiederbelebungsschulungen für große Teile der Bevölkerung (Nachbarschaft, Stadt, Region, einen Teil oder ganze Nation) umsetzen.

Ressourcenarmes Umfeld

Wiederbelebungsforschung in ressourcenarmen Umgebungen

  • Es sind Forschungsarbeiten erforderlich, um verschiedene Populationen, Ätiologien und den Reanimationserfolg beim Kreislaufstillstand in ressourcenarmen Umgebungen zu verstehen. Die Forschung soll den Utstein-Regeln folgen.

  • Die Höhe des Einkommens der Länder soll in die Berichte aufgenommen werden. Ein nützliches System zur Meldung des Einkommensniveaus ist die Definition der Weltbank (Bruttonationaleinkommen pro Kopf).

  • Bei der Berichterstattung über Reanimationssysteme und -ergebnisse sollen psychologische und soziokulturelle Ansichten zum Kreislaufstillstand dokumentiert werden.

  • Experten mit unterschiedlichem Ressourcenhintergrund sollen bezüglich der lokalen Akzeptanz und Anwendbarkeit internationaler Richtlinien und Empfehlungen für die Wiederbelebung konsultiert werden.

Wesentliche Ressourcen für Wiederbelebungssysteme in ressourcenarmen Umgebungen

  • In Zusammenarbeit mit Interessengruppen aus diesen ressourcenarmen Gegebenheiten soll eine Liste mit wichtigen Ressourcen für die Wiederbelebung erstellt werden, die speziell an niedrige Ressourcenverfügbarkeit angepasst ist.

European Resuscitation Academy und Global Resuscitation Alliance

  • Inhalte wie die Programme der European Resuscitation Academy sollen implementiert werden, um die Laienreanimationsrate zu erhöhen und das Überleben bei prähospitalem Kreislaufstillstand zu verbessern.

Rolle des Disponenten

Abfrageunterstützte Erkennung eines Kreislaufstillstands

  • Leitstellen sollen standardisierte Kriterien und Algorithmen einführen, um festzustellen, ob sich ein Patient zum Zeitpunkt des Notrufs in einem Kreislaufstillstand befindet.

  • Leitstellen sollen ihre Fähigkeit zur Erkennung eines Kreislaufstillstands überwachen und kontinuierlich nach Möglichkeiten suchen, um die Erkennung eines Kreislaufstillstands zu verbessern.

Telefonreanimation

  • Leitstellen sollen über Systeme verfügen, die sicherstellen, dass die Bearbeiter von Notrufen Wiederbelebungsanweisungen für nicht reagierende und nicht normal atmende Personen geben.

Alleinige Thoraxkompression im Vergleich zur Standardwiederbelebung bei der Telefonreanimation

  • Disponenten sollen Anweisungen zur alleinigen Thoraxkompression für Anrufer geben, die nicht reagierende, nicht normal atmende, erwachsene Personen identifizieren.

Frühwarnscores, innerklinische Notfallteams und medizinische Notfallteams

  • Erwägen Sie die Einführung von innerklinischen Notfallteams, um die Häufigkeit des Kreislaufstillstands im Krankenhaus und die Mortalität im Krankenhaus zu verringern.

Cardiac Arrest Zentren

  • Erwachsene Patienten mit nichttraumatischem prähospitalem Kreislaufstillstand sollen gemäß den lokalen Protokollen für den Transport zu einem Cardiac Arrest Zentrum in Betracht gezogen werden.

Evidenz, die die Leitlinien beeinflusst

Überlebenskette & Überlebensformel

Die Überlebenskette für Betroffene eines Kreislaufstillstands außerhalb des Krankenhauses (OHCA) wurde 1968 von Friedrich Wilhelm Ahnefeld beschrieben, um alle zeitkritischen Interventionen (als Kettenglieder dargestellt) zur Maximierung der Überlebenschancen hervorzuheben [3]. Das Konzept wurde 1988 von Mary M. Newman von der Sudden Cardiac Arrest Foundation in den USA weiterentwickelt [4]. Es wurde 1991 von der American Heart Association modifiziert und angepasst [5].

Entwürfe, die die Überlebenskette darstellen, wurden häufig aktualisiert, aber bis vor Kurzem blieb die in jedem Link übermittelte Nachricht unverändert. Die Überlebenskette des European Resuscitation Council (ERC) in ihrem aktuellen Format wurde erstmals in den ERC-Leitlinien von 2005 veröffentlicht und fasst die wichtigsten Zusammenhänge zusammen, die für eine erfolgreiche Wiederbelebung erforderlich sind: 1. Früherkennung und Hilferuf – zur Verhinderung eines Kreislaufstillstands und zur Alarmierung des Rettungsdiensts; 2. Wiederbelebung durch Notfallzeugen – um die Verschlechterung von Hirn- und Herzfunktion zu verlangsamen und Zeit zu gewinnen, um eine Defibrillation zu ermöglichen; 3. frühzeitige Defibrillation – zur Wiederherstellung eines Rhythmus mit Perfusion und 4. frühzeitige erweiterte Reanimationsmaßnahmen und standardisierte Nachsorge nach Wiederbelebung, um die Lebensqualität wiederherzustellen. Die Kette betont den Verbund der Kettenglieder und die Notwendigkeit, dass alle Glieder schnell und effektiv sind, um die Überlebenschancen zu optimieren. Die meisten Kettenglieder treffen für Patienten mit primär kardial bedingtem wie auch primär asphyktisch bedingtem Kreislaufstillstand zu [6, 7].

Früherkennung und Hilferuf

Das erste Kettenglied zeigt, wie wichtig es ist, Patienten mit einem Risiko für einen Kreislaufstillstand zu erkennen und um Hilfe zu rufen, um einen Kreislaufstillstand zu verhindern. Die meisten Patienten zeigen Anzeichen einer physiologischen Verschlechterung in den Stunden vor dem Kreislaufstillstand oder haben Warnsymptome geraume Zeit vor dem Kreislaufstillstand [8, 9]. Daher sollen Brustschmerzen als Symptom einer Myokardischämie erkannt werden. Erkennt man, dass der Brustschmerz herzbedingt ist und ruft den Rettungsdienst, bevor der Patient kollabiert, wird dieser früher eintreffen, möglichst bevor der Kreislaufstillstand eintritt, und die Überlebenschancen können verbessert werden [10, 11]. Ist es zu einem Kreislaufstillstand gekommen, kann es schwierig sein, diesen zu erkennen. Sowohl Notfallzeugen als auch Leitstellendisponenten müssen sofort einen Kreislaufstillstand erkennen, um die Überlebenskette zu aktivieren. Eine frühzeitige Erkennung ist entscheidend, um eine schnelle Aktivierung des Rettungsdiensts und eine sofortige Einleitung der Wiederbelebung durch Notfallzeugen zu ermöglichen. ILCOR und die ERC-BLS-Leitlinien heben die wichtigsten Beobachtungen zur Diagnose eines Kreislaufstillstands hervor, nämlich dass die Person nicht reagiert und nicht normal atmet [12, 13].

Laienreanimation

Die sofortige Einleitung einer Wiederbelebung kann das Überleben nach einem Kreislaufstillstand verdoppeln oder verdreifachen [14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Der Leitstellendisponent ist ein essenzielles Glied in der Überlebenskette, um Notfallzeugen bei der Einleitung von Wiederbelebungsmaßnahmen zu unterstützen. Leitstellendisponenten werden zunehmend geschult, um einen Kreislaufstillstand zu erkennen, Notfallzeugen bei der Einleitung der Wiederbelebung zu unterweisen und zu unterstützen und die Wiederbelebungsbemühungen zu optimieren, bis professionelle Hilfe eintrifft [23,24,25,26,27,28,29,30,31,32].

Frühe Defibrillation

Die Vorteile einer frühzeitigen Defibrillation für das Überleben und das funktionelle Ergebnis durch öffentlich zugängliche Defibrillationsprogramme und eine bessere Zugänglichkeit und Verfügbarkeit von AED in der Öffentlichkeit sind unbestritten [33, 34]. Diese Vorteile wurden auf die kürzere Zeit bis zur Defibrillation durch Notfallzeugen im Vergleich zum Rettungsdienst zurückgeführt, da das Überleben bei schockbarem prähospitalem Kreislaufstillstand mit jeder Minute Verzögerung der Defibrillation signifikant abnimmt. Durch Defibrillation innerhalb von 3 bis 5 min nach dem Kollaps können Überlebensraten von 50 bis 70 % erreicht werden. Dies kann nur durch öffentlich zugängliche AED vor Ort erreicht werden [35,36,37,38]. Jede Minute Verzögerung der Defibrillation verringert die Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Krankenhausentlassung um 10–12 %. Die Glieder der Kette wirken besser zusammen, so beträgt die Verschlechterung des Überlebens, wenn Wiederbelebung durch Ersthelfer durchgeführt wird, im Durchschnitt 3–5 % pro Minute Verzögerung bis zur Defibrillation [10, 14, 39, 40].

Frühzeitige erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) und standardisierte Postreanimationsbehandlung

ALS-Maßnahmen mit Atemwegsmanagement, Medikamenten und Korrektur kausaler Faktoren können erforderlich sein, wenn erste Wiederbelebungsversuche erfolglos bleiben. Frühere Studien deuteten darauf hin, dass ALS in zuvor optimierten EMS-Systemen zur schnellen Defibrillation keinen zusätzlichen Nutzen bringt [41]. Eine kürzlich durchgeführte prospektive Studie, in der der Zusammenhang der ALS-Versorgung mit dem Überleben und dem funktionellen Ergebnis nach Reanimation beim prähospitalen Kreislaufstillstand bei mehr als 35.000 Patienten verglichen wurde, zeigte, dass frühzeitige ALS-Maßnahmen mit einem verbesserten Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus verbunden waren [42]. Eine bessere Qualität der Behandlung während der Phase nach der Wiederbelebung mit schneller Koronarangiographie, Optimierung von Kreislauf und Beatmung, gezieltem Temperaturmanagement, multimodalem Monitoring der neurologischen Funktion und deren Verlauf sowie anschließende Rehabilitation verbessern das Ergebnis [43, 44].

Die Überlebenskette in ihrem aktuellen Format konzentriert sich eher auf bestimmte Interventionen als auf das Potenzial für die Wirksamkeit jedes Glieds. Der Beitrag jedes der vier Glieder nimmt in jedem Stadium schnell ab, da die Anzahl der Patienten mit dem Fortschreiten entlang der Kette abnimmt. Daher wurde eine andere Sicht auf die Überlebenskette vorgeschlagen, um den relativen Beitrag jedes Glieds zum Überleben hervorzuheben [45]. Um das Überleben zu verbessern, soll daher ein größerer Schwerpunkt auf die Früherkennung und frühzeitige Reanimation gelegt werden und weniger auf die Postreanimationsbehandlung. Diese neue Sichtweise der Überlebenskette wird dazu beitragen, Kliniker, Wissenschaftler und Forscher darüber zu informieren, wo das größte Potenzial zur Verbesserung des Reanimationserfolgs besteht, und kann einen erneuten Fokus auf Forschung, Ausbildung und Umsetzung bieten, wie in der Überlebensformel dargestellt [46].

Die Überlebenskette wurde auf die Überlebensformel ausgedehnt, da erkannt wurde, dass das Ziel, mehr Leben zu retten, nicht nur auf qualitativ hochwertiger Wissenschaft beruht, sondern auch auf einer effektiven Ausbildung von Laien und Angehörigen der Gesundheitsberufe [46, 47]. Letztendlich sollen diejenigen, die sich mit der Betreuung von Betroffenen von Kreislaufstillständen befassen, in der Lage sein, ressourceneffiziente Systeme zu implementieren, die das Überleben nach einem Kreislaufstillstand verbessern können.

In der Überlebensformel bilden drei interaktive Faktoren, Leitlinienqualität (Wissenschaft), effiziente Ausbildung der Patientenbetreuenden (Ausbildung) und eine gut funktionierende Überlebenskette auf lokaler Ebene (lokale Umsetzung), Multiplikanden für die Überlebenschance nach Wiederbelebung.

Die Wissenschaft wird als integraler Bestandteil der beiden anderen Faktoren, Bildung und Umsetzung, anerkannt. Aufgrund der Beschaffenheit der Wiederbelebung ist es oft schwierig, qualitativ hochwertige wissenschaftliche Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien zu erhalten, und in vielen Fällen sind Extrapolationen aus Beobachtungsstudien erforderlich. Es ist auch schwierig, auf Bildungsempfehlungen dieselben Evidenzstandards anzuwenden wie auf Behandlungsempfehlungen. Anbieter von Wiederbelebungsschulungen und Designer von Lehrprogrammen sollen Lernerfahrungen schaffen, die höchstwahrscheinlich zum Erwerb und zur Beibehaltung von Fähigkeiten, Kenntnissen und Einstellungen führen, die für eine gute Leistung erforderlich sind. Die Überlebensformel endet mit der lokalen Umsetzung. Die Kombination aus medizinischer Wissenschaft und Bildungseffizienz reicht nicht aus, um das Überleben zu verbessern, wenn die Umsetzung schlecht ist oder fehlt. Häufig erfordert diese Implementierung auch eine Form des Änderungsmanagements, um neue Visionen in eine lokale Kultur einzubetten. Sehr oft ist die einfache Lösung nicht die nachhaltige Lösung, und möglicherweise sind längere Verhandlungen und Diplomatie erforderlich. Ein Paradebeispiel dafür ist die Implementierung von Wiederbelebungsunterricht im Lehrplan von Schulen. In vielen Fällen haben Länder, die dieses Ziel letztendlich erreicht haben, jahrelang Kampagnen durchgeführt und Regierungen davon überzeugt, diese Strategie zu übernehmen [48, 49].

Messung der Leistung von Wiederbelebungssystemen

Diese ERC-Empfehlungen werden durch die „ILCOR systematic review, consensus on science and treatment recommendations on system performance“ geformt [50]. Die Verbesserung der Systemleistung ist definiert als Verbesserung auf Krankenhaus‑, Gemeinde- oder Länderebene in Bezug auf Struktur, Behandlungspfade, Prozess und Qualität der Pflege. Laut ILCOR sollen zwei Arten von Ergebnisindikatoren zur Messung der Verbesserung der Systemleistung in Betracht gezogen werden: kritische (Überleben mit günstigem neurologischem Ergebnis bei Entlassung und Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus) und wichtige (Fähigkeitsleistung bei tatsächlichen Wiederbelebungen, Überleben bei Aufnahme und Systemebenenvariablen).

Das ILCOR empfiehlt Organisationen oder Gemeinschaften, die Kreislaufstillstände behandeln, ihre Leistung zu bewerten und Schlüsselbereiche mit dem Ziel der Leistungsverbesserung zu bestimmen (starke Empfehlung, sehr geringe Evidenzsicherheit). Die vom ILCOR veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit erkennt an, dass die Evidenz für diese Empfehlung aus Studien mit größtenteils moderater bis sehr geringer Sicherheit stammt, hauptsächlich nichtrandomisierten, kontrollierten Studien [50].

Die Mehrzahl dieser Studien im Zusammenhang mit der Verbesserung der Systemleistung ergab, dass Interventionen zur Verbesserung der Systemleistung die Variablen auf Systemebene und die Fähigkeitsleistung der grundlegenden Lebenserhaltung (BLS) und der fortgeschrittenen Lebenserhaltung (ALS) bei tatsächlichen Wiederbelebungen verbesserten [51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62]. Dies führt zu verbessertem klinischem Reanimationserfolg nach einem Kreislaufstillstand außerhalb des Krankenhauses oder im Krankenhaus. Mehrere Studien zeigten ein verbessertes Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus [53, 55, 57, 58, 62,63,64,65,66,67,68,69,70,71] und ein Überleben mit günstigem neurologischem Ergebnis bei Entlassung [53, 55, 62,63,64,65,66, 69,70,71,72]. Einige Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Verbesserung der Systemleistung und dem Überleben bis zur Aufnahme gezeigt [65, 68, 70], aber andere nicht [54, 72, 73].

Wir sind uns auch bewusst, dass Maßnahmen zur Verbesserung der Systemleistung Geld, Personal und Interessengruppen erfordern. In diesem Zusammenhang verfügen einige Systeme möglicherweise nicht über ausreichende Ressourcen, um die Verbesserung der Systemleistung umzusetzen.

Weitere Arbeiten müssen durchgeführt werden, um

  • die am besten geeignete Strategie zur Verbesserung der Systemleistung zu identifizieren.

  • den Einfluss lokaler und organisatorischer Merkmale zur Verbesserung der Systemleistung besser zu verstehen.

  • die Kosteneffizienz jeder Intervention zur Verbesserung der Systemleistung zu ermitteln.

Social-Media- und Smartphone-Apps zur Einbindung der Öffentlichkeit

Die Mobiltelefontechnologie wird zunehmend eingesetzt, um potenzielle Ersthelfer bei prähospitalem Kreislaufstillstand einzubinden. Der Einsatz mobiler Technologien, einschließlich sozialer Medien, Mobilfunknetze und Smartphone-Anwendungen, könnte bald großen Effekt haben. Der Grund für ihre Verwendung ist, dass die Benachrichtigung der Bürger als Ersthelfer eines prähospitalen Kreislaufstillstands durch eine Smartphone-App mit einem Mobile Positioning System (MPS) oder SMS-Alarmsystem die frühe Reanimation und die frühe Defibrillation erhöhen und dadurch das Überleben verbessern kann.

Diese ERC-Empfehlungen werden durch die „ILCOR systematic review, consensus on science and treatment recommendations on system performance“ geformt. Das Review verglich prähospitale Kreislaufstillstände (P), bei denen Ersthelfer mit der Reanimation begannen, die durch Mobiltelefontechnologie (I) alarmiert wurden, mit den Reanimationen, die vom Rettungsdienst begonnen wurden und bei denen es zu keiner Ersthelferalarmierung gekommen war (C). Parameter waren das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit gutem neurologischem Ergebnis, das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, Krankenhauseinweisung, die Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC), die Laienreanimationsquote und die Zeit bis zur ersten Kompression/Schock (O) [50]. Die meisten Studien deuten darauf hin, dass der Einsatz von Mobiltelefontechnologie, um die Bürger als Ersthelfer bei prähospitalem Kreislaufstillstand zu alarmieren, günstige Effekte hat. Die Rate der Laienreanimation war in der Interventionsgruppe in allen Studien höher als in der Vergleichsgruppe [37, 74]. Die Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus war in der Interventionsgruppe höher [74,75,76,77], aber das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit günstigem neurologischem Ergebnis unterschied sich nicht zwischen der Interventions- und der Vergleichsgruppe [74, 77]. Die Zeit bis zur ersten Kompression/zum ersten Schock war in der Interventionsgruppe in allen Studien kürzer [75, 77,78,79]. Nach Veröffentlichung dieser ILCOR-Behandlungsempfehlung wurden weitere sechs Artikel und ein „systematic review“ veröffentlicht, die die allgemeine Wirkungsrichtung zugunsten der Intervention bekräftigen [77, 80,81,82,83,84]. Eine Studie zeigte, dass eine Erhöhung der Dichte von AED und Ersthelfern, die per SMS benachrichtigt wurden, die Zeit bis zur Defibrillation in Wohngebieten im Vergleich zur Zeit bis zur Defibrillation durch Rettungsdienstpersonal verkürzte. Die empfohlene Dichte von AED und Ersthelfern für die früheste Defibrillation beträgt zwei AED/km2 und mindestens 10 Ersthelfer/km2 [82]. Eine systematische Überprüfung analysierte 12 verschiedene Mobiltelefonsysteme, um Bürger als Ersthelfer zu alarmieren, und ergab, dass Ersthelfer eine Alarmierung in einem Median von 28,7 % der Fälle (Interquartilbereich [IQR] 27–29 %) akzeptierten. Sie erreichten den Einsatzort nach einem Median von 4,6 (IQR 4,4–5,5) Minuten für die Durchführung der Wiederbelebung und nach 7,5 (IQR 6,7–8,4) Minuten, wenn zuerst ein AED geholt wurde. Ersthelfer trafen vor dem Rettungsdienst ein und begannen mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung und brachten einen automatischen externen Defibrillator an im Median von 47 % (IQR 34–58 %), 24 % (IQR 23–27 %) und 9 % (IQR 6–14 %) der Fälle. Unter den Betroffenen, bei denen der Ersthelfer einen automatischen externen Defibrillator anbrachte, war der erste registrierte Herzrhythmus in einem Median von 35 % (IQR 25–47 %) der Fälle schockbar. Eine gepoolte Analyse bestätigte die allgemeine Richtung des Effekts zugunsten der oben angegebenen Intervention [83].

Eine kürzlich, unter dem Dach des ESCAPE-NET-Projekts durchgeführte, europäische Umfrage sammelte Daten zu Ersthelfereinsätzen nach prähospitalem Kreislaufstillstand in Europa [85, 86]. 47 (92 %) OHCA-Experten aus 29 Ländern nahmen an der Umfrage teil. In mehr als der Hälfte der europäischen Länder gibt es mindestens eine Region mit einem Ersthelfersystem. Ersthelfer in Europa sind hauptsächlich Feuerwehrleute (beruflich/freiwillig), Polizisten, Bürger und außerdienstliches Gesundheitspersonal (Krankenschwestern, Ärzte, Sanitäter) sowie Taxifahrer. Die Umfrage ergab, dass in einigen europäischen Ländern (z. B. Österreich, Tschechische Republik, Dänemark, Vereinigtes Königreich, Deutschland, Ungarn, Italien, Niederlande, Rumänien, Schweden und Schweiz) die Verwendung einer App mit einem mobilen Positionierungssystem (MPS) oder einem Textnachrichten-Warnsystem eingeführt wurde. Eine weitere Umfrage wurde vom 6. Februar 2020 bis zum 16. Februar 2020 durchgeführt, um ein Bild über die verfügbaren Systeme zur Alarmierung von Ersthelfern und zur Lokalisierung des nächstgelegenen Defibrillators in ganz Europa zu erhalten [87]. Die Ergebnisse umfassten 32 europäische Länder. Mehr als die Hälfte der Länder (62 %) verfügte über mindestens ein System in einer Region zur Alarmierung von Ersthelfern. Insgesamt gab es 34 verschiedene Systeme. Fast alle Systeme (94 %) erforderten eine Schulung der Bürger in lebensrettenden Sofortmaßnahmen, um Teil des Ersthelfernetzwerks zu werden. In 25 europäischen Ländern (78 %) waren Systeme zur Kartierung und Lokalisierung des nächstgelegenen AED verfügbar. Angesichts der erheblichen Variabilität in ganz Europa wäre es angebracht, einen einheitlichen Standard für die Entwicklung dieser Systeme zu verfolgen. Darüber hinaus wird ein standardisierter Ansatz wie der Utstein-Stil dringend empfohlen, um eine einheitliche Berichterstattung dieser Systeme zu erhalten. Die Smartphone-basierte Aktivierung von Ersthelfern bei prähospitalem Kreislaufstillstand rettet Leben. Die Statements, die auf einer kürzlich abgehaltenen Konsenskonferenz von fünf europäischen Ländern erarbeitet wurden, können der Öffentlichkeit, den Gesundheitsdiensten und den Regierungen dabei helfen, diese Systeme in vollem Umfang zu nutzen und Wissenschaftler auf Bereiche hinzuweisen, die noch untersucht werden müssen [88].

Übereinstimmend mit ILCOR empfiehlt der ERC, dass Bürger, die sich in der Nähe eines vermuteten prähospitalen Kreislaufstillstands befinden, nach Einverständnis durch eine Smartphone-App mit einem mobilen Positionierungssystem oder einem Textnachrichten-Warnsystem benachrichtigt werden sollen (starke Empfehlung, Evidenz mit sehr geringer Sicherheit). Sobald diese Technologien allgegenwärtig werden, spielen sie eine größere Rolle in der Überlebenskette. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Überleben und Reaktion der Bürger durch Anwendung der Technologien wurde nicht nachgewiesen. Daher sollen Systeme, die solche Technologien verwenden, die Forschung fördern sowie die Qualität der Datenerfassung verbessern, um den Nutzen ihrer Einbindung in den Rettungsdienst weiter zu verdeutlichen. Datenschutzgesetze, die als Hindernis für die Implementierung solcher Technologien angeführt werden, müssen möglicherweise überarbeitet werden.

„European Restart a Heart Day“ (ERHD) & „World Restart a Heart“ (WRAH)

Die weltweiten Überlebensraten von prähospitalem Kreislaufstillstand bleiben trotz der Entwicklung von Richtlinien und des Einflusses von Technologie relativ niedrig [89]. Das genaue Ausmaß der Belastung durch Kreislaufstillstände in Europa und weltweit ist gut dokumentiert [90]. Der ERC erkennt, dass eine wichtige Strategie zur Erhöhung der Überlebensraten von prähospitalen Kreislaufstillständen darin besteht, die Laienreanimationsquote zu erhöhen. Wenn mehr Menschen geschult und mehr Defibrillatoren strategisch platziert werden, können mehr Leben nach Kreislaufstillständen gerettet werden [38].

Nach einer Lobbykampagne des ERC verabschiedete das Europäische Parlament im Juni 2012 mit einer Mehrheit von 396 Unterschriften eine schriftliche Erklärung, in der umfassende Trainingsprogramme zur Wiederbelebung und AED-Anwendung in allen Mitgliedsstaaten gefordert wurden. In der schriftlichen Erklärung wurde eine Anpassung der Gesetzgebung in den EU-Mitgliedsstaaten gefordert, um nationale Strategien für einen gleichberechtigten Zugang zu hochwertiger Wiederbelebung und Defibrillation zu gewährleisten. In der Erklärung wurde auch die Einführung einer europäischen Woche zur Sensibilisierung für den Kreislaufstillstand gefordert. Infolgedessen und im Rahmen der Strategie zur Erhöhung der Laienreanimationsquote kündigte der ERC an, jährlich am 16. Oktober einen Tag zur Aufklärung über Kreislaufstillstände einzuführen, der als „Restart a Heart Day“ bezeichnet wird. Das Motto des ersten „European Restart a Heart Day“ (ERHD) im Jahr 2013 lautete „Children Saving Lives“. Eine im Auftrag des ERC durchgeführte Umfrage erhielt Antworten von 23 der 30 nationalen Wiederbelebungsräte. Es wurde festgestellt, dass nur in 4 der 23 antwortenden Länder ein Training in Erster Hilfe unter Einbeziehung von Wiederbelebung in den Lehrplänen der Schulen besteht [91]. Nationale Richtlinien zur Wiederbelebung können die Bereitschaft der Bürger zur Durchführung der Laienreanimation erhöhen. Die Initiative „Restart a Heart“ fördert aktiv die Entwicklung von nationalen Maßnahmen aller Mitgliedsstaaten in ganz Europa [92].

Im Jahr 2018 wurde die europäische „Restart a Heart“-Initiative vom International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) unterstützt und hat seitdem unter dem Namen „World Restart a Heart“ (WRAH) eine globale Dimension angenommen [93,94,95]. Das Motto des WRAH lautet: „Alle Bürger der Welt können ein Leben retten – alles, was man braucht, sind zwei Hände (PRÜFEN-RUFEN-DRÜCKEN)“. Jede geschulte Person ist ein potenzieller Lebensretter. Dabei ist die Anzahl von Personen, die dadurch inspiriert werden, ebenfalls geschult zu werden, unermesslich. Die Ergebnisse des WRAH 2018 übertrafen alle Erwartungen. Weltweit wurden über 675.000 Menschen in Wiederbelebung geschult [96].

Für den WRAH 2019 wurden weltweit Aufklärungsvideos an berühmten Orten produziert. Darüber hinaus wurden 191 nationale Rotekreuzgesellschaften der fünf geografischen Zonen der Welt eingeladen, sich an der Kampagne zu beteiligen. Die beeindruckendsten europäischen Ergebnisse 2019 meldete das Vereinigte Königreich, wo 291.000 Menschen in Wiederbelebung geschult wurden. Dies wurde durch die Teilnahme jeder Rettungsdienstorganisation sowie durch Unterricht durch Medizinstudenten erreicht. Wiederbelebung wurde daraufhin in den englischen Schullehrplan aufgenommen, wie auch in fünf weiteren europäischen Ländern. Dies zeigt die Kraft des WRAH, Veränderungen in der nationalen Politik zu fördern. In Polen wurden 150.562 Personen trainiert, in Deutschland 30.000 und in Italien 17.000. Während des WRAH 2019 wurden insgesamt in Europa 493.000 Menschen in Wiederbelebung geschult, während es über 5 Mio. weltweit waren. Zudem wurden bis zu 206 Mio. Menschen weltweit über soziale Medien erreicht [95].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der ERC mit dem ERHD und WRAH einen bedeutenden Beitrag geleistet hat. Allein in den ersten zwei Jahren ist der WRAH so einflussreich gewesen, dass Länder erreicht werden konnten, die noch nicht vom ILCOR vertreten werden. Dabei ist der WRAH so viral gegangen, dass über sechs Millionen Menschen in Wiederbelebung geschult werden konnten. Der Zweck des WRAH besteht darin, dass nationale Verbände diese Initiative nutzen, um Einheitlichkeit der Praktiken und der Berichtssysteme zu fördern, Maßstäbe zu erstellen und durch gegenseitiges Lernen schwache Glieder in der Überlebenskette zu definieren, um die Gesundheitsversorgung zu verbessern. Die niedrige Rate der Wiederbelebung durch Laien kann ein Zeichen für das fehlende öffentliche Bewusstsein und somit ein Teil des Problems sein. Dies rechtfertigt die hohe Priorität dieses Themas für den ERC. Die Schulung der Öffentlichkeit ist ein wesentlicher Bestandteil der Strategie zur Bekämpfung der Belastung durch prähospitalen Kreislaufstillstand.

Auf der Grundlage eines Expertenkonsenses wird empfohlen, dass nationale Räte für Wiederbelebung, nationale Regierungen und lokale Behörden sich am WRAH beteiligen, um das Bewusstsein von Laien der Bedeutung von Wiederbelebung und AED zu schärfen. Es sollen so viele Bürger wie möglich ausgebildet werden und neue, innovative Systeme und Richtlinien entwickelt werden, die mehr Leben retten können.

KIDS SAVE LIVES

Eine obligatorische landesweite Schulung von Schulkindern hat die höchste und wichtigste langfristige Wirkung zur Verbesserung der Laienreanimationsquote [97, 98]. Auf lange Sicht scheint dies der erfolgreichste Weg zu sein, die gesamte Bevölkerung zu erreichen [99]. Die höchsten Laienreanimationsquoten werden in einigen skandinavischen Ländern gemeldet, in denen die Ausbildung von Schulkindern in Wiederbelebung seit Jahrzehnten obligatorisch ist. Dieses Konzept beginnt sich in ganz Europa und der Welt auszubreiten [17].

Nach mehreren Aktivitäten des ERC hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2015 die gemeinsame Erklärung „KIDS SAVE LIVES“ des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), des European Resuscitation Council (ERC), der European Patient Safety Foundation (EPSF) und der World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) befürwortet [100, 101]. In dieser Erklärung wird empfohlen, ab dem 12. Lebensjahr an allen Schulen weltweit zwei Stunden Wiederbelebungstraining pro Schuljahr durchzuführen. In diesem Alter sind Kinder empfänglicher für Anweisungen und lernen leichter, anderen zu helfen. Auch wenn jüngere Kinder körperlich nicht in der Lage sind, eine Wiederbelebung durchzuführen, können sie dennoch die Prinzipien der Wiederbelebung als Grundlage erlernen und möglicherweise anderen Personen Anweisungen geben [102]. Aus diesem Grund empfehlen wir, allen Schulkindern das Konzept PRÜFEN-RUFEN-DRÜCKEN beizubringen. Zusätzliche Trainings für Beatmung und Anwendung eines AED können insbesondere für ältere Kinder oder Jugendliche angeboten werden, sind aber nicht auf diese beschränkt [103]. Die gesetzlichen Vorgaben für die Wiederbelebungsausbildung an Schulen in ganz Europa sind in Abb. 2 zusammengefasst.

Abb. 2
figure 2

KIDS SAVE LIVES: Gesetzliche Vorgaben zur Wiederbelebungsausbildung an Schulen in Europa. Die Länder mit Kindern mit grünen Haaren haben eine Verpflichtung für die CPR-Ausbildung, die Länder mit Kindern mit gelben Haaren haben CPR-Ausbildung als Empfehlung

Full size image

Schon in jungen Jahren zu beginnen, bedeutet, dass die Durchführung der Wiederbelebung wie Schwimmen oder Fahrradfahren wird: Die Fähigkeiten bleiben ein Leben lang erhalten und können auch nach längerer Abwesenheit leicht wieder aufgefrischt werden [104]. In verschiedenen Studien wurde deutlich gezeigt, dass medizinisches Fachpersonal, in Wiederbelebung geschulte Lehrer, Studenten, Gleichaltrige und andere Personen Schulkinder erfolgreich unterrichten können und alle als Multiplikatoren dienen können [105].

Weiterhin können Wiederbelebungskenntnisse und Fähigkeiten verbreitet werden, indem Kinder gebeten werden, ihre Familie und Freunde zu unterrichten [103]. Die zunehmende Erfahrung zeigt, dass bereits Kinder im Kindergartenalter und ab vier Jahren in der Lage sind, einen Kreislaufstillstand erfolgreich zu erkennen und den Rettungsdienst zu rufen [106]. Lehrer können und sollen qualifiziert werden, Schulkinder in Wiederbelebung zu unterrichten [103]. Die Schulung von Schulkindern in Wiederbelebungsmaßnahmen wird in vielen Ländern auf der ganzen Welt durchgeführt [93, 99, 107,108,109]. Bisher ist die Ausbildung von Schulkindern in Wiederbelebung in sechs Ländern Europas gesetzlich vorgeschrieben und in weiteren 24 Ländern empfohlen. Eine flächendeckende Umsetzung wurde jedoch in all diesen Ländern, in ganz Europa und weltweit, noch nicht erreicht [49, 95]. Die Ausbildung von Schulkindern in Wiederbelebung kann die öffentliche Gesundheit enorm verbessern, da die Laienreanimation der wichtigste Faktor für ein Überleben nach einem plötzlichen Kreislaufstillstand ist [103].

Die Prinzipien von KIDS SAVE LIVES lassen sich auch auf höhere Bildungseinrichtungen übertragen. Das Lehramtsstudium soll dabei auch die Schulung von Wiederbelebungskompetenzen beinhalten, damit Lehrer Schulkindern Wiederbelebungsmaßnahmen erfolgreich vermitteln können [110]. Alle Studenten des Gesundheitswesens sollen eine qualitativ hochwertige Reanimationsausbildung erhalten, um Wiederbelebung unterrichten und als Ersthelfer handeln zu können [98].

Bevölkerungsinitiativen zur Förderung der Wiederbelebungsquote

Die Rolle der Bevölkerung in der Ersthilfe durch Laienwiederbelebung bei einem prähospitalen Kreislaufstillstand ist von entscheidender Bedeutung. Die meisten Systeme sind jedoch noch weit vom Optimum entfernt. Viele Maßnahmen wurden eingeführt, um die Reaktion der Bevölkerung auf Kreislaufstillstände zu verbessern. Diese wurden in anderen Abschnitten der Leitlinien beschrieben. Es wurden mehrere Initiativen durchgeführt, um das Engagement der Bevölkerung/Community im jeweils untersuchten Gebiet zu stärken (d. h. eine Gruppe von Stadtteilen, einer oder mehrerer Städte oder Regionen, eines Teils oder einer ganzen Nation), jeweils bezogen auf Personen, die nicht zur Hilfe verpflichtet sind.

Das ILCOR führte ein Scoping-Review durch, um relevante Studien zu identifizieren [50]. Es wurden 19 Studien identifiziert, die ausschließlich Community-Initiativen der erwachsenen Bevölkerung beschrieben.

Die wichtigsten Community-Initiativen wurden in drei Kategorien eingeteilt:

Die Auswirkungen der drei Kategorien von Community-Initiativen auf spezifische Outcomes lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Von Ausbildern geführtes Training

Alle Studien, die geleitete Schulungen durch Ausbilder betrachteten, gaben eine Laienreanimationsquote als Outcome an. 67 % der Studien zeigten einen Nutzen der Intervention [21, 111, 113, 115]. Das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus wurde in 83 % der Fälle betrachtet und in 40 % dieser Studien verbessert [21, 115]. Ein Überleben mit gutem neurologischem Outcome wurde in 67 % dieser Studien berichtet und zeigte nur in 25 % der Fälle einen Nutzen der Intervention [113]. ROSC wurde in 33 % dieser Studien bewertet und zeigte in der Hälfte der Fälle eine Verbesserung durch die Intervention [115].

Massenmedien

Die beiden Studien, die die Auswirkungen dieser Art von Intervention untersuchten, berichteten nur über das Ergebnis der Laienreanimationsquote, wobei eine Studie einen Nutzen und die andere keinen Nutzen zeigte [116, 117].

Gebündelte Intervention

Keine dieser Studien berichtete über ein Überleben mit gutem neurologischem Ergebnis oder ROSC. Das Überleben bis zur Krankenhausentlassung wurde in 25 % dieser Studien angegeben und zeigte keinen Nutzen der Intervention [121, 125]. Die Laienreanimationsquote wurde in 89 % dieser Studien angegeben und zeigte in allen Fällen einen Nutzen [57, 118,119,120] mit einer Ausnahme [123].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das einzige Ergebnis, das in fast allen eingeschlossenen Studien bewertet wurde, die Laienreanimationsquote war und fast alle Studien einen Nutzen bei der Implementierung von Community-Initiativen zeigten. Dieser Nutzen war höher, wenn es sich bei der Art der Intervention um ein Bündel handelte, im Vergleich zu einer Schulung unter Anleitung oder über Massenmedien. Darüber hinaus gab es einen leichten Vorteil (nur 40 % der Studien berichteten dies) für das Überleben bei Entlassung aus dem Krankenhaus. Trotz geringer Evidenz und einiger widersprüchlicher Ergebnisse halten wir es daher für sinnvoll, Community-Initiativen wie Reanimationsschulungen mit einem großen Teil der Bevölkerung oder gebündelte Interventionen durchzuführen, mit dem Ziel, die Laienreanimationsquote zu erhöhen.

Ressourcenarmes Umfeld

Im Jahr 2015 veröffentlichte der ILCOR eine systematische Übersichtsarbeit über das Reanimationstraining in Entwicklungsländern [127]. Dieses Review zeigte, dass das Wiederbelebungstraining in ressourcenarmen Umgebungen gut angenommen wird und die Mortalität von Kreislaufstillständen erheblich verringert hat. Allerdings gibt es nur wenige Informationen über die Outcomes der Reanimation in ressourcenarmen Umgebungen. Ein kürzlich durchgeführtes ILCOR-Scoping-Review von prähospitalen Kreislaufstillständen in ressourcenarmen Umgebungen zeigte eine große Variabilität der Outcomes [1]. Der Scoping-Review empfahl, zukünftige Studien in bestimmten (Sub‑)Populationen durchzuführen und Ursachen des Kreislaufstillstands, einschließlich pädiatrischem Kreislaufstillstand, traumatischem Kreislaufstillstand und Kreislaufstillstand in Katastrophen- oder Konfliktgebieten bzw. sogar Kreislaufstillstand in einzelnen Stadtteilen oder Gebieten innerhalb einer ansonsten ressourcenreichen Umgebung, zu untersuchen [1].

Die Definition von Umgebungen mit geringen Ressourcen variiert. Daher wurde ein umfassender Ansatz wie die Klassifizierung der Länder nach ihrem Bruttoinlandsprodukt (BIP) pro Kopf auf der Grundlage der Definitionen der Weltbank (https://data.worldbank.org) angewendet [50].

In Anbetracht der Ressourcenknappheit in Ländern mit niedrigem Einkommen ist die Durchführbarkeit einer vollständigen ALS- und Postreanimationsversorgung umstritten. Es wird diskutiert, ob es ethisch vertretbar ist, dass ALS für Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand in bestimmten Ländern oder Gebieten nicht verfügbar ist [128]. Darüber hinaus sind die längerfristigen Ergebnisse wie das 30-Tage-Überleben oder die neurologische Funktionsfähigkeit nach einem Kreislaufstillstand in ressourcenarmen Ländern tendenziell schlechter als bei Patienten aus ressourcenreichen Ländern [1, 129]. Eine Liste der wichtigsten Wiederbelebungsgeräte und -ressourcen wie die Erklärung der Weltgesundheitsorganisation von 2009 zur Qualität der Traumaversorgung kann dazu beitragen, die Überlebenskette zu verbessern und das Ergebnis nach prähospitalem Kreislaufstillstand zu verbessern [130].

European Resuscitation Academy (ERA) und Global Resuscitation Alliance (GRA)

Die European Resuscitation Academy hat sich zum Ziel gesetzt, die Überlebensrate nach einem Kreislaufstillstand zu verbessern, indem sie den Fokus auf die Verbesserung des Gesundheitssystems legt. Dies bringt einzelne Glieder der Überlebenskette und der Überlebensformel zusammen. Das gesamte Personal des Rettungsdiensts (Manager, administrative und medizinische Leiter, Ärzte, Rettungssanitäter und Disponenten) aus verschiedenen Gesundheitssystemen und Ländern ist eingeladen, das ERA-Programm (angelehnt an die zehn Schritte zur Verbesserung der Überlebensrate bei Kreislaufstillstand der Resuscitation Academy aus Seattle, USA) zusammen mit den örtlichen Gesundheitseinrichtungen zu erlernen [131]. Die ERA legt einen Schwerpunkt auf die Definition der lokalen Überlebensrate bei Kreislaufstillstand. Hier ist die Datenmeldung in einer standardisierten Utstein-Vorlage relevant. Die teilnehmenden Rettungsdienste werden angeregt, konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Überlebensrate bei Kreislaufstillstand zu entwickeln. Diese werden entsprechend überprüft. „Es braucht ein System, um ein Leben zu retten“ fasst den Kern jedes Programms der Resuscitation Academy weltweit zusammen. Alle medizinische Wissenschaft und pädagogische Effizienz werden ohne einen klaren strategischen Plan zur Förderung der lokalen Umsetzung nicht zu positiven Ergebnissen bei OHCA und IHCA führen. Dies spiegelt sich in der Formel für das Überleben bei der Reanimation wider. Die Mission der Global Resuscitation Alliance (GRA) ist es, die Reanimation durch das Modell der Resuscitation Academy voranzutreiben. Hierbei wird die Implementierung effektiver Programme in den Communities durch Qualitätsverbesserung beschleunigt.

Rolle des Disponenten

Das ILCOR empfiehlt den Leitstellen, einen standardisierten Algorithmus und/oder standardisierte Kriterien einzuführen. Damit kann sofort festgestellt werden, ob ein Patient zum Zeitpunkt des Notrufs einen Kreislaufstillstand erleidet sowie die Diagnosefähigkeit überwacht und verfolgt werden. Das ILCOR rät außerdem, dass die Leitstellen Möglichkeiten suchen, ihre Sensitivität zur Erkennung von Kreislaufstillständen zu optimieren (Minimierung von falsch-negativen Meldungen) [12]. Diese starke Empfehlung basierte auf sehr geringer Evidenz aus 46 Beobachtungsstudien, die 789.004 erwachsene Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand einschlossen und eine Erkennung des Atemstillstands zwischen 46 % und 98 % und eine Spezifität zwischen 32 % und 100 % angaben [28, 29, 80, 132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173]. Das Review kam zu dem Schluss, dass die Studien zu heterogen für einen direkten Vergleich verschiedener Kriterien, Algorithmen, Disponentenhintergründe oder Trainings waren und die diagnostischen Möglichkeiten innerhalb der verschiedenen Kategorien stark variierten, ohne dass sich klare Muster abzeichneten.

Die klare Empfehlung für Leitstellen, einen standardisierten Algorithmus und/oder standardisierte Kriterien zur Feststellung eines Kreislaufstillstands zu verwenden, obwohl die Evidenz dafür sehr gering ist, wird durch die Vorteile im Zusammenhang mit der Früherkennung und der frühzeitigen Wiederbelebung durch Laien aufgewogen. Darüber hinaus stellte das ILCOR fest, dass die großen Unterschiede in den gemeldeten Diagnosefähigkeiten aller Systeme eine Notwendigkeit der Überwachung und kontinuierlichen Verbesserung bedingen.

In Übereinstimmung mit dem ILCOR empfiehlt der ERC den Leitstellen, einen standardisierten Algorithmus und/oder standardisierte Kriterien zu implementieren, um sofort festzustellen, ob ein Patient zum Zeitpunkt des Notrufs einen Kreislaufstillstand erleidet. Der ERC unterstützt den Bedarf an qualitativ hochwertiger Forschung, die Lücken in diesem Bereich untersucht.

Telefonreanimation

Das ILCOR empfiehlt, dass die Rettungsleitstellen über Systeme verfügen, die den Disponenten ermöglichen, Anweisungen zur Wiederbelebung erwachsener Patienten mit Kreislaufstillstand zu geben [23]. Diese starke Empfehlung basierte auf einer sehr geringen Evidenz, die aus 30 Beobachtungsstudien gezogen wurde; 16 Studien verglichen die Ergebnisse von Patienten, bei denen eine Telefonreanimationsanleitung angeboten wurde, mit den Ergebnissen von Patienten ohne Anleitung [24, 32, 136, 141, 149, 152, 154, 174,175,176,177,178,179,180,181,182], und 14 Studien verglichen die Ergebnisse von Patienten, die eine Telefonreanimationsanleitung erhalten hatten, mit den Ergebnissen von Patienten, die keine Anleitung erhielten [136, 141, 149, 174,175,176,177, 180, 181].

Sechs Studien berichteten über ein Überleben mit gutem neurologischem Outcome, wenn Anweisungen zur Telefonreanimation angeboten wurden, im Vergleich ohne Anweisungen. Das Überleben mit einem guten neurologischen Outcome bei Entlassung aus dem Krankenhaus (5533 Patienten) war unter den Patienten mit angebotenen Reanimationsanweisungen höher (relatives Risiko [RR] 1,67 [95 %-CI 1,21, 2,31]; p = 0,002) [152, 175]. Das Überleben mit einem guten neurologischen Outcome nach einem Monat (44.698 Patienten) war unter den Patienten mit angebotenen CPR-Anweisungen höher (RR 1,09 [95 %-CI 1,03–1,15]; p = 0,004) [176, 180, 182]. Das Überleben mit gutem neurologischem Outcome nach 6 Monaten (164 Patienten) war unter den Patienten mit angebotenen CPR-Anweisungen nicht signifikant höher (RR 1,27 [95 %-CI 0,72, 2,27]; p = 0,14) [181].

Fünf Studien berichteten über eine angepasste Analyse für das Überleben mit einem guten neurologischen Outcome, wenn eine Anweisung zur Telefonreanimation erfolgte im Vergleich ohne Anweisungen [25,26,27, 179, 180]. Die Überlebensrate mit einem guten neurologischen Outcome bei der Entlassung aus dem Krankenhaus (35.921 Patienten) war bei denjenigen höher, die eine von einem Rettungsdienst unterstützte Telefonreanimation erhielten, als bei denjenigen ohne unterstützte Reanimation (angepasstes Odds Ratio [ORadj] 1,54 [95 %-CI 1,35, 1,76]) [25,26,27]. Die Überlebensrate mit gutem neurologischem Outcome nach einem Monat (4306 Patienten) war bei denjenigen höher, die eine von einem Rettungsdienst unterstützte Telefonreanimation erhielten, als bei denjenigen ohne Unterstützung (ORadj 1,81 [95 %-CI 1,23, 1,76]) [180].

Die Überlebensrate mit einem guten neurologischen Outcome bei Entlassung aus dem Krankenhaus (17.209 Patienten) war bei denjenigen, die eine von einem Rettungsdienst unterstützte Telefonreanimation erhielten, ähnlich zu denen ohne Unterstützung (ORadj 1,12 [95 %-CI 0,94, 1,34]) [26]. Die Überlebensrate mit einem guten neurologischen Outcome nach einem Monat (78.112 Patienten) war bei denjenigen, die eine von einem Rettungsdienst unterstützte Telefonreanimation erhielten, ähnlich hoch zu Reanimationen ohne Unterstützung (ORadj 1,00 [95 %-CI 0,91, 1,08]) [179].

Die wissenschaftliche Bewertung der Wirkung der Telefonreanimation ist komplex, da sie die Ergebnisse von Patienten, denen eine assistierte Telefonreanimation angeboten wurde oder die diese erhalten haben, mit den Ergebnissen von Patienten vergleicht, die keine Unterstützung bei der Reanimation erhalten haben. Insgesamt stellte das ILCOR fest, dass Ergebnisse von Patienten, die eine Telefonreanimation erhielten, generell besser waren als von Reanimationen ohne Unterstützung und manche Outcomes vergleichbar waren. Das ILCOR legt mehr Wert auf Studien, die adjustierte Analysen lieferten, da Kohorten von Patienten, die keine unterstützten Reanimationen erhielten, im Allgemeinen günstigere prognostische Merkmale im Vergleich zur assistierten Telefonreanimation aufwiesen und Kohorten von Patienten, die gar keine Laienreanimation erhielten, im Allgemeinen ungünstige prognostische Merkmale hatten.

In Übereinstimmung mit dem ILCOR empfiehlt der ERC, dass die Notrufzentralen über Systeme verfügen, die es den Anrufern ermöglichen Anweisungen zur Wiederbelebung von erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand bereitzustellen und dass die Disponenten diese Anweisungen zur Wiederbelebung von erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand geben (falls erforderlich). Der ERC unterstützt die Forschung zu neuen Technologien, wie z. B. die Lokalisierung und Verteilung von AED und deren Zusammenspiel mit Laien und Ersthelfern.

Telefonreanimation mit Herzdruckmassage im Vergleich zur Standardreanimation

Das ILCOR empfiehlt, dass Einsatzkräfte Anrufern bei Erwachsenen mit Verdacht auf Kreislaufstillstand Anweisungen zur Durchführung einer reinen Herzdruckmassage geben [183]. Diese starke Empfehlung basiert auf drei randomisierten, kontrollierten Studien, die 3728 Erwachsene mit prähospitalem Kreislaufstillstand einschlossen. Die Evidenz wies geringe Aussagekraft aus [184,185,186]. Nur eine Studie berichtete über das Ergebnis „Überleben mit günstigem neurologischem Ausgang“ und zeigte keinen Vorteil der reinen Herzdruckmassage gegenüber der Standardreanimation (RR 1,25 [95 %-CI 0,94, 1,66]; p = 0,13) [185] [Rea 2010 423]. Das Überleben bis zur Krankenhausentlassung war ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich (RR 1,20 [95 %-CI 1,00, 1,45]; p = 0,05) [184,185,186].

Bei der Formulierung dieser Empfehlungen erkannte das ILCOR an, dass die Evidenz zur Unterstützung dieser Empfehlungen von geringer Aussagekraft ist und Untersuchungen zu einer Zeit durchgeführt wurden, als das Verhältnis von Beatmungen zu Herzdruckmassage 15:2 betrug, was zu größeren Unterbrechungen der Herzdruckmassage führte als das derzeit empfohlene Verhältnis von 30:2. Das Resultat der Studien spricht jedoch durchweg für Telefonreanimationen, die eine reine Kompressionsanleitung verwenden. Die ILCOR-BLS-Arbeitsgruppe prüfte die gesamte verfügbare Evidenz unter Berücksichtigung der aktuellen gängigen Praxis, Ausbildung und Qualitätssicherung. Trotz geringer Evidenz wurde die hohe Empfehlung der alleinigen Herzdruckmassage in der telefongestützten Reanimation beibehalten. Bei diesen Empfehlungen legte das ILCOR einen höheren Wert auf die Einleitung von Herzdruckmassage durch Laien und weniger Wert auf mögliche Schäden durch verzögerte Beatmung.

In Übereinstimmung mit dem ILCOR empfiehlt der ERC, dass Disponenten bei Verdacht auf prähospitalen Kreislaufstillstand bei Erwachsenen am Telefon Anweisungen zur Durchführung einer reinen Herzdruckmassage geben. Der ERC unterstützt qualitativ hochwertige Forschung, um ungelöste Fragen im Zusammenhang mit der optimalen Anweisungssequenz, der Identifizierung von Schlüsselwörtern und dem Einfluss von Telefon-Wiederbelebungsanleitungen mit nichtkardialer Ursache wie Ertrinken, Trauma und Asphyxie bei Erwachsenen und Kindern anzugehen.

Innerklinische Notfallteams, einschließlich Frühwarnscores und medizinischer Notfallteams

Bei kranken Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, besteht die Gefahr einer Verschlechterung und eines Kreislaufstillstands. Die Patienten zeigen häufig schon Stunden oder Tage vor dem Kreislaufstillstand Anzeichen und Symptome [8]. Rapid Response Systems (RRS) sind Programme zur Verbesserung der Sicherheit von Krankenhauspatienten, deren Zustand sich schnell verschlechtert [187]. Ein erfolgreiches RRS kann als ein krankenhausweites System definiert werden, das Beobachtung und Erkennung von Verschlechterung sowie maßgeschneiderte Reaktionen für Stationspatienten gewährleistet. Zu diesem System können auch innerklinische Notfallteams oder Medical Emergency Teams (MET, medizinische Notfallteams) gehören [188].

Die ILCOR-Behandlungsempfehlung schlägt vor, dass Krankenhäuser die Einführung von Schnellreaktionssystemen (Rapid Response Team/Medical Emergency Team) in Betracht ziehen, um die Inzidenz von Kreislaufstillstand und Sterblichkeit im Krankenhaus zu reduzieren. Diese Empfehlung basiert auf einer systematischen Übersichtsarbeit (schwache Empfehlung, Evidenz von geringer Qualität) [50]. Insgesamt 57 Beobachtungsstudien [64, 189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237,238,239,240,241,242,243] und 2 randomisierte Studien [244, 245] wurden in die systematische Überprüfung einbezogen. Es gibt Daten mit geringer Sicherheit, die auf eine verbesserte Überlebensrate und eine geringere Inzidenz von Kreislaufstillständen in denjenigen Krankenhäusern hinweisen, die ein RRS eingeführt haben. Außerdem gibt es einen Hinweis auf einen Dosis-Wirkungs-Effekt, wobei Systeme mit höherer Intensität (z. B. höhere RRS-Aktivierungsraten, leitendes medizinisches Personal in RRS-Teams) effektiver sind.

In Übereinstimmung mit dem ILCOR schlägt der ERC vor, dass Krankenhäuser die Einführung eines Schnellreaktionssystems (Rapid Response Team/medizinisches Notfallteam) in Betracht ziehen, um die Inzidenz von Kreislaufstillständen im Krankenhaus und die Mortalität im Krankenhaus zu verringern.

Cardiac Arrest Zentren

Es gibt große Unterschiede zwischen Krankenhäusern hinsichtlich der Verfügbarkeit und Art der Postreanimationsbehandlung sowie der klinischen Outcomes [246, 247]. Cardiac Arrest Zentren sind Krankenhäuser, die evidenzbasierte Wiederbelebungsbehandlungen einschließlich interventioneller Notfallkardiologie und gebündelter Intensivtherapie mit gezieltem Temperaturmanagement sowie protokollierter kardiorespiratorischer Unterstützung und Prognose anbieten [248, 249]. Das ILCOR schlägt vor, dass erwachsene Patienten mit nichttraumatischem präklinischem Kreislaufstillstand nach Möglichkeit in Cardiac Arrest Zentren behandelt werden sollen [50, 250]. Diese schwache Empfehlung basiert auf einem systematischen Review mit sehr geringer Sicherheit, das 21 Beobachtungsstudien [251,252,253,254,255,256,257,258,259,260,261,262,263,264,265,266,267,268,269,270,271] und eine randomisierte Pilotstudie umfasste [272]. Von diesen wurden 17 Beobachtungsstudien letztendlich in eine Metaanalyse einbezogen [251,252,253,254,255,256,257, 262,263,264,265,266,267,268,269,270,271]. Diese Metaanalyse ergab, dass Patienten, die in Cardiac Arrest Zentren betreut wurden, ein besseres Überleben mit positiven neurologischen Ergebnissen bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus aufwiesen. Der Überlebensvorteil durch die Versorgung in Cardiac Arrest Zentren bezog sich nicht auf das Langzeitüberleben (Überleben bis 30 Tage mit vorteilhaftem neurologischem Ergebnis und Überleben bis 30 Tage).

Die resultierenden ILCOR-Behandlungsempfehlungen umfassten [23]:

  • Wir schlagen vor, erwachsene nichttraumatische Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand eher in Cardiac Arrest Zentren als anderen Kliniken zu versorgen.

  • Wir können keine Empfehlung für oder gegen eine regionale Triage von Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand zu einem Cardiac Arrest Zentrum durch einen primären Rettungsdienstransport oder einen sekundären internen Transfer abgeben.

In Übereinstimmung mit dem ILCOR schlägt der ERC vor, erwachsene Patienten mit nichttraumatischem prähospitalem Kreislaufstillstand eher in Cardiac Arrest Zentren als in anderen Kliniken zu behandeln. Im Jahr 2020 einigten sich die wichtigsten europäischen Organisationen, die an der Behandlung von OHCA-Patienten beteiligt sind, darauf, dass Patienten mit prähospitalem Kreislaufstillstand mit vermuteter kardialer Ätiologie direkt in ein Krankenhaus mit zu jedem Zeitpunkt möglicher (24/7-)Koronarangiographie gebracht werden sollen [273].