Das akute Koronarsyndrom in der prähospitalen Phase und in der Notaufnahme

Acute coronary syndrome in the prehospital phase and in the emergency department

Zusammenfassung

Das akute Koronarsyndrom ist der häufigste Grund für einen Rettungsdiensteinsatz in Deutschland. So resultieren in etwa 20–25 % aller Einsätze aus der Indikation Verdacht auf akutes Koronarsyndrom. Ein erheblicher Anteil der Gesamtsterblichkeit entfällt auf die präklinische Phase. Folglich sind in dieser frühen Phase eine zielgerichtete Diagnostik und Therapie von besonderer Bedeutung. Dieses Manuskript gibt Empfehlungen für das Vorgehen bei Patienten mit akuten Koronarsyndrom in der prähospitalen Phase und der Notaufnahme.

Abstract

Acute coronary syndrome is the most common reason for the deployment of emergency medical services in Germany. Approximately 20–25% of all medical emergencies result from the indications for the suspicion of acute coronary syndrome. A substantial proportion of the total mortality rate is observed in the preclinical phase. Consequently, targeted diagnostics and treatment are of particular importance in this early phase. This article provides recommendations for the approach to patients with acute coronary syndrome in the prehospital phase and in the emergency department.

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R. Brütsch: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar: Novartis, Erstattung der Teilnehmergebühr, Reise- und Übernachtungskosten: Bayer AG. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Kardiologe, Klinik für Kardiologie, Klinikum Ludwigshafen. R. Zahn: A. Finanzielle Interessen: R. Zahn gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Klinikum Ludwigshafen, Medizinische Klinik B | Mitgliedschaften: DGK, Klinische Kommission der DGK. U. Zeymer: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: AstraZeneca, Bayer Healthcare, BMS, Novartis. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: AstraZeneca, Abiomed, Amgen, Bayer Healthcare, BMS, Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer, Sanofi, Trommsdorf. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Kardiologe, Klinikum Ludwigshafen, stellvertretender Direktor Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen | Mitgliedschaften: DGK, ESC, BDI.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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J. Breckwoldt, Zürich

M. Christ, Luzern

G. Matthes, Berlin

G. Rücker, Rostock

R. Somasundaram, Berlin

U. Zeymer, Ludwigshafen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Zeitvorgaben gelten im Rahmen der Infarktversorgung (ST-Strecken-Hebung-Infarkt, STEMI)?

Zeit vom ersten medizinischen Kontakt bis zum EKG: 20 min

Erster medizinischer Kontakt bis zum Start der Fibrinolyse: < 60 min

Krankenhausaufnahme bis zur primären perkutanen koronaren Intervention (PCI): < 60 min

Erster medizinischer Kontakt bis zur primären perkutanen koronaren Intervention (PCI): < 120 min

Akzeptable Zeitverzögerung, um eine primäre perkutane koronare Intervention (PCI) gegenüber einer Fibrinolyse zu bevorzugen: < 180 min

Welche Aussage zur Versorgung von Patienten mit akutem Infarkt (ST-Strecken-Hebung-Infarkt, STEMI) ist falsch?

Die Versorgung soll im Rahmen von Netzwerken mit klar definierten Therapiepfaden erfolgen.

Der Transport ins Krankenhaus soll mit Notarztbegleitung erfolgen.

Unabhängig von den zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Mitteln ist das nächstgelegene Krankenhaus anzufahren.

Die definierten Zeitintervalle sind einzuhalten.

Die zu bevorzugende Reperfusionstherapie beim STEMI ist die primäre perkutane koronare Intervention (PCI).

Welche Aussage zur Initialtherapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist richtig?

Sauerstoff soll bei Patienten bei einer Blutsauerstoffsättigung < 90 % oder Patienten mit Atemnot verabreicht werden.

Bei Tachykardien soll nur ein kurz wirksamer β‑Blocker verabreicht werden.

Von einer Morphingabe sollte Abstand genommen werden.

Bei Tachykardien ist Verapamil zu bevorzugen.

Eine Monitorüberwachung ist nicht zwingend erforderlich.

Welche Aussage zur antithrombozytären Therapie beim ST-Strecken-Hebung-Infarkt (STEMI) ist richtig?

Ein ADP-Rezeptor-Antagonist ist nicht erforderlich.

Prasugrel soll bei Patienten mit Schlaganfall in der Vorgeschichte gegeben werden.

Falls Prasugrel oder Ticagrelor kontraindiziert oder nicht verfügbar sind, soll Clopidogrel verabreicht werden.

Ticagrelor kann auch bei höhergradigen atrioventrikulären (AV-)Blockierungen gegeben werden.

Die Gabe von Ticlopidin ist laut den aktuellen Leitlinien eine Klasse-1A-Empfehlung.

Welche Aussage zur Antikoagulation beim ST-Strecken-Hebung-Infarkt (STEMI) ist richtig?

Eine subkutane Antikoagulation sollte bei primärer perkutaner koronarer Intervention (PCI) angewendet werden.

Bei primärer perkutaner koronarer Intervention (PCI) ist Fondaparinux das Antikoagulans der ersten Wahl.

Bivalirudin wird als Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko empfohlen.

Enoxaparin soll mit 0,1 mg/kgKG i.v. verabreicht werden.

Unfraktioniertes Heparin ist Enoxaparin in allen Studien bisher überlegen.

Ab welcher der folgenden ST-Strecken-Hebungen (ab dem J‑Punkt) in mindestens 2 Ableitungen gilt dies als ST-Strecken-Hebung-Infarkt (STEMI)?

ST-Hebung ≥ 0,1 mV in V2–V3 bei Frauen

ST-Hebung ≥ 0,05 mV in V5–V6 bei Männern < 40 Jahre

ST-Hebung ≥ 0,2 mV in V2–V3 bei Männern < 40 Jahre

ST-Hebung ≥ 0,2 mV in V2–V3 bei Männern ≥ 40 Lebensjahre

ST-Hebung > 0,4 mV in V4–V6 bei Frauen

Welche Aussage zur Troponinkontrolle beim akuten Koronarsyndrom ist richtig?

Vonseiten der European Society of Cardiology (ESC) wird die Anwendung des 0 h/1 h-Algorithmus oder des 0 h/2 h-Algorithmus empfohlen.

Bei anhaltenden oder repetitiven Beschwerden sind weitere Kontrollen nicht mehr obligat.

Ein „1 h-rule-out“ bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) erlaubt keine sichere Klassifizierung und Risikostratifizierung.

Das hochsensitive Troponin wird in der Regel 30 min nach Beginn der Symptomatik positiv.

Besonders beim ST-Strecken-Hebung-Infarkt (STEMI) soll vor einer Koronarangiographie eine Bestimmung durchgeführt werden.

Welche Aussage zur Patientenlogistik für Patienten mit atypischen Beschwerden ist richtig?

Patienten mit atypischen Beschwerden sollten in das nächstmögliche Krankenhaus eingewiesen werden.

Aufnahme auf eine „chest pain unit“ ist zu empfehlen.

Sofortige Vorstellung im Herzkatheterlabor mit telefonischer Anmeldung.

Festgelegte Patientenpfade erschweren hierbei eine individuelle Diagnostik.

Eine ständige Erfassung und interne Kontrolle der von der European Society of Cardiology (ESC) empfohlenen Qualitätsindikatoren sind bei atypischen Beschwerden unnötig.

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-AKS) ist welche der folgenden Aussagen richtig?

Für die duale Thrombozytenhemmung stehen beim AKS die ADP-Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel, Prasugrel sowie Ticagrelor zu Verfügung.

Ein Nutzen der dualen Thrombozytenhemmung konnte bislang nicht nachgewiesen werden.

Clopidogrel soll in einer Initialdosis von 75 mg verabreicht werden.

Für Prasugrel als auch für Ticagrelor ist im Vergleich zu Clopidogrel eine langsamere Hemmung der Thrombozytenaggregation nachgewiesen.

Eine Vorbehandlung mit P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren (Ticagrelor, Prasugrel und Clopidogrel) verschlechtert das ischämische Outcome bei gleichzeitiger Senkung des Blutungsrisikos.

Welche Aussage bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-AKS) ist richtig?

Fondaparinux sollte vor jeder Koronarangiographie bei Nicht-NSTE-AKS verabreicht werden.

Nur eine Vorbehandlung mit Clopidogrel ist dringend empfohlen.

Für Prasugrel ist unter Berücksichtigung der Ergebnisse der ACCOAST-Studie eine Vorbehandlung mit Prasugrel vor der perkutanen koronaren Intervention (PCI) zu empfehlen.

Eine Vorbehandlung mit Ticagrelor vor einer Koronarangiographie ist empfohlen.

Fondaparinux hat beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-AKS) ohne Herzkatheter das günstigste Wirksamkeit-Sicherheit-Profil.

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Brütsch, R., Zahn, R. & Zeymer, U. Das akute Koronarsyndrom in der prähospitalen Phase und in der Notaufnahme. Notfall Rettungsmed (2021). https://doi.org/10.1007/s10049-021-00856-2

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Schlüsselwörter

  • Myokardinfarkt
  • Herzkatheter
  • Logistik
  • Thrombozytenaggregationshemmer
  • Antithrombotische Therapie

Keywords

  • Myocardial infarction
  • Cardiac catheter
  • Logistics
  • Platelet aggregation inhibitors
  • Antithrombotic therapy