Empfehlungen der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung 2016 für die Präklinik

Eine praxisorientierte Darstellung

Recommendations of the 2016 S3 guideline on polytrauma/severe injuries for prehospital care

A practice-oriented presentation

Zusammenfassung

Nachdem 2011 die erste interdisziplinäre S3-Leitlinie zur Versorgung von Schwerverletzten publiziert wurde, erfolgten 2016 die erste Revision und Aktualisierung nach intensiver Überarbeitung im Konsens von 20 Fachgesellschaften. In den bekannten drei Abschnitten Präklinik, Schockraum und 1. OP-Phase wurden ein Großteil der Kernaussagen und Hintergrundtexte aktualisiert. Die meisten Änderungen und Neuerungen ergaben sich im Kapitel Präklinik, welches im Rahmen dieser Übersicht dargestellt werden soll. Dieses Kapitel ist sowohl für Notärzte als auch für nichtärztliche Mitarbeiter des Rettungsdienstes von besonderer Bedeutung. Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt den Bereich Präklinik mit den entsprechenden aktuellen Änderungen und Neuerung der Leitlinie praxisnah anhand des ABCDE-Schemas zusammen.

Abstract

In 2011 the first interdisciplinary S3 guideline for the management of patients with serious injuries/trauma was published. After intensive revision and in consensus with 20 different medical societies, the updated version of the guideline was published in 2016. Divided into the three different sections prehospital care, emergency room management, and first operative phase, many recommendations and explanations were updated, mostly in the prehospital care and emergency room management sections. The prehospital care section is of special interest for all members of emergency medical services (e.g., emergency physician, paramedics, emergency technicians). The present work summarizes changes and innovations in prehospital care of the current guideline in a practice-oriented manner using the ABCDE scheme.

Einleitung

Die Schwerverletztenbehandlung ist von der Präklinik bis hin zur Rehabilitation eine komplexe interprofessionelle und interdisziplinäre Teamaufgabe (Abb. 1). Besonders in den ersten Minuten und Stunden nach einem Trauma kommt zur Komplexität auch noch der kritische Zeitaspekt hinzu. Daher erscheint es nur konsequent, dass für diese Herausforderung eine Leitlinie auf möglichst hohem Evidenzniveau existiert. Im Jahr 2011 wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und im Konsensusprozess mit 11 Fachgesellschaften die erste S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung (AWMF-Registernr. 012–019) erarbeitet [4]. Nach intensiver Überarbeitung und mit mittlerweile Beteiligung von 20 Fachgesellschaften wurde in einem mehrjährigen Prozess die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung (AWMF-Registernr. 012–019, Version 07/2016) 2016 aktuell publiziert. Die Leitlinie gliedert sich in die Teile Präklinik, Schockraum und erste operative Phase.

Abb. 1
figure1

VKU auf der BAB mit mehreren Fahrzeugen und Verletzten (s. auch Abb. 3 – gleiche VKU). Hier ist ein strukturiertes, interprofessionelles Teamvorgehen notwendig. (Mit freundl. Genehmigung, all rights reserved R. Koch, BG-Klinikum Bergmannstrost Halle)

Im Rahmen dieser Übersicht wird auf die relevanten Empfehlungen für den Notarzt- und Rettungsdienst eingegangen, welche im Teil Präklinik ausgearbeitet wurden. Da das Thema Reanimation, welches in der Leitlinie unter dem Teil Schockraum aufgeführt ist, jedoch auch ausgesprochene Relevanz für den Rettungs- und Notarztdienst besitzt, wird dieser Themenbereich in der vorliegenden Arbeit mit beleuchtet. Präklinisch relevante Empfehlungen aus dem Kapitel Schockraum werden ebenfalls in dieser Übersichtsarbeit vorgestellt. Es wird die aktuelle Leitlinie anhand des gängigen ABCDE-Schemas des Prehospital Trauma Life Support (PHTLS®), des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) und des European Trauma Course (ETC®) dargestellt.

Auf eine Erläuterung der den Empfehlungen zugrunde liegenden Evidenz wird hier bewusst verzichtet und es wird auf die entsprechende Leitlinienpublikation verwiesen [4]. In Tab. 1 wird ein Überblick über die in der S3-Leitlinie getroffenen Empfehlungsstärken GoR (Grade of Recommendation) gegeben. Zu jedem Bereich von ABCDE haben die Autoren jeweils eine Tabelle mit einer schlagwortartigen Darstellung der wichtigsten präklinisch relevanten Kernaussagen und dem zugehörigen GoR erstellt. Diese Tabellen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und dienen als Orientierungshilfe.

Tab. 1 Darstellung der Bedeutung der Empfehlungsgrade der S3-Leitlinie Polytrauma. (Nach [4, 5])

Präklinik

Acht der 10 Kapitel zum Themenbereich Präklinik wurden bezüglich der Kernaussagen und des Hintergrundtexts aktualisiert, wohingegen sich bei den beiden Kapiteln Urogenitaltrakt und Massenanfall von Verletzten nur der Hintergrundtext geändert hat.

A – Atemweg

Relevant für diesen Bereich A ist hauptsächlich das Kapitel „Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose“ der aktuellen S3-Leitlinie; es haben aber auch Teile des Bereichs Wirbelsäule, besonders der Halswirbelsäule, Bedeutung.

Indikation: Grundlegende Indikationen für eine Atemwegssicherung sind Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz [AF] < 6/min), die (drohende) Hypoxie (Sauerstoffsättigung – SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax, das schwere Schädelhirntrauma (Summenwert der Glasgow Coma Scale [GCS] ≤ 8), die traumaassoziierte persistierende hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck [RR sys.] < 90 mm Hg, altersadaptiert für Kinder) und das schwere Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (AF > 29/min, altersadaptiert bei Kindern).

Auch wenn die aktuelle S3-Leitlinie in den Kernaussagen die oben genannten „harten“ Intubationskriterien nennt, sind die Einleitungen der Maßnahmen zum Atemwegsmanagement, zur Beatmung und Notfallnarkose immer eine individuell an die Situation, den Patientenzustand und den Ausbildungsstand des versorgenden Teams angepasste Entscheidung. Im Hintergrundtext wird daher auf folgende Umstände hingewiesen, die die Indikationsstellung und Planung von Narkose, Intubation und Beatmung beeinflussen können:

  • Erfahrungslevel und Routinetraining des Notarztes,

  • Umstände an der Einsatzstelle (z. B. Einklemmung, Rettungszeit),

  • Transportart (bodengebunden vs. luftgestützt),

  • Transportzeit,

  • Begleitverletzungen im Bereich der Atemwege und (abschätzbare) von Intubationshindernissen.

Die Leitlinie gibt damit einen gewissen Handlungsspielraum, der, wie bereits oben erwähnt, die Gesamtsituation und das Erfahrungslevel des versorgenden medizinischen Teams berücksichtigt.

Monitoring − Präoxygenierung − Narkoseeinleitung − Atemwegssicherung − Beatmung

Vor invasiven Maßnahmen der Atemwegssicherung ist neben einer kontinuierlichen Monitorüberwachung (Elektrokardiogramm [EKG], SpO2, Blutdruck [NIBP]) eine ausreichende Präoxygenierung bei allen spontanatmenden Traumapatienten obligat, um eine Hypoxie bzw. Desaturierung im Rahmen der Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung zu vermeiden. Grundsätzlich ist jeder Traumapatient als nichtnüchtern zu betrachten, die Narkoseeinleitung und die Atemwegssicherung sind als Rapid Sequence Induction (RSI) durchzuführen. Im Rahmen der endotrachealen Intubation ist immer mit einem schwierigen Atemweg zu rechnen, auf den man durch Vorhaltung von Alternativmethoden zur Atemwegssicherung bis hin zum chirurgischen Atemweg vorbereitet sein muss. Hierfür ist ein regelmäßiges Training der Maskenbeatmung, der endotrachealen Intubation und der vorgehaltenen Alternativmethoden unabdingbar. Das Einleitungshypnotikum Etomidat wird weiterhin wegen der nachweisbaren Nebenwirkungen auf die Nebenniere kritisch gesehen und sollte bei vorhandenen Alternativen nicht verwendet werden. Entsprechende Alternativmedikamente, z. B. die Kombination von Miadzolam und Ketamin oder das Hypnosedativum Propofol, erscheinen sinnvoller.

Nach dem 2. nichterfolgreichen Intubationsversuch sollen alternative Methoden zur Atemwegssicherung, mit denen der Anwender natürlich vertraut sein muss, in Betracht gezogen werden, da internationale Publikationen zeigen konnten, dass die Wahrscheinlichkeit, doch noch im 3. Intubationsversuch erfolgreich zu intubieren, deutlich unter 5 % liegt [1, 2, 5]. Nicht nur die endotracheale Intubation und Alternativmethoden in der Atemwegssicherung sind zu beherrschen, auch muss nach durchgeführter Atemwegssicherung ausnahmslos immer die Lagekontrolle erfolgen. Hierzu soll die Kapnographie im Rahmen der endotrachealen Intubation und anderer Atemwegshilfsmittel nicht nur zur Lagekontrolle des Endotrachealtubus (bzw. Atemwegshilsmittel), sondern auch zur Dislokations- und Beatmungskontrolle obligat präklinisch und innerklinisch kontinuierlich angewendet werden [5].

Videolaryngoskopie

Der technischen Entwicklung und wissenschaftlicher Erkenntnis bei der Atemwegssicherung mittels Videolaryngoskopie trägt auch die aktuelle S3-Leitlinie Rechnung. Hier heißt es, dass die Videolaryngoskopie zur besseren Einstellbarkeit der Stimmbänder und zur Optimierung des primären Intubationserfolgs präklinisch (Abb. 2) und innerklinisch großzügig in Betracht gezogen sollte und als Primär- bzw. Reserveverfahren präklinisch und innerklinisch vorgehalten und eingesetzt werden soll [5].

Abb. 2
figure2

Primär videolaryngoskopische Intubation bei Polytraumatisierung mit schwerem Schädelhirntrauma bei Z. n. Sturz aus 5 m Höhe. (Mit freundl. Genehmigung, all rights reserved Prof. Dr. M. Helm)

Manuelle In-line-Stabilisation

Da bei schwerverletzten und/oder bewusstlosen Traumapatienten eine Verletzung der Halswirbelsäule nicht sicher ausgeschlossen werden kann, soll diese bei der schnellen und schonenden Rettung vor der eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden, wobei die Notwendigkeit zur Sofortrettung (z. B. Feuer/Explosionsgefahr) hier eine Ausnahme darstellt (Abb. 3; [5]). Zur Ruhigstellung der Halswirbelsäule im Rahmen der Atemwegssicherung empfiehlt sich die manuelle In-line-Stabilisierung, wobei diese jedoch keinen 100%igen Schutz vor Bewegungen im Halswirbelsäulenbereich bei der Atemwegssicherung garantiert.

Abb. 3
figure3

In solchen Situationen wie hier gezeigt (Autobrand) ist eine Sofortrettung des Patienten notwendig, die eine Ausnahme für eine Halswirbelsäulen-Immobilisation darstellt. (Mit freundl. Genehmigung, all rights reserved R. Koch Bergmannstrost BG-Klinikum Halle)

Ganz allgemein empfiehlt sich zum Thema „Notfallnarkose und Atemwegsmanagement“ die Lektüre der Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zum Thema „Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen“ [3] und „Präklinisches Atemwegsmanagement“ [18].

In Tab. 2 sind die wichtigsten präklinischen Leitlinienempfehlungen zum Bereich A zusammengefasst.

Tab. 2 Schlagwortartige Zusammenfassung der wichtigsten präklinischen Empfehlungen der S3-Leitlinie zum Bereich A

B – (Be‑)Atmung

Relevant für den Bereich B sind neben dem bereits oben genannten Kapitel Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose der aktuellen Leitlinie auch das Kapitel Thorax.

Pneumothorax

Um bestehende B‑Probleme frühzeitig zu identifizieren, kommt der klinischen Untersuchung des Thorax (Inspektion, Palpation, Perkussion) und der Atemfunktion mit Bestimmung der Atemfrequenz und der Auskultation eine hohe Bedeutung zu. Folgende Befundkonstellation soll an einen Hämato‑/Pneumothorax denken lassen: einseitiges abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch, wobei bei intubierten Patienten zuvor eine einseitige Tubusfehllage ausgeschlossen werden muss. Kommt zu dieser Befundkonstellation noch eine schwere respiratorische und/oder zirkulatorische Störung hinzu, sollte die Diagnose Spannungspneumothorax gestellt werden.

Ein kleiner, klinisch zunächst nicht diagnostizierter, Pneumothorax kann an Größe zunehmen, sodass eine mögliche Progredienz in Betracht gezogen werden sollte und einer wiederholten klinischen Untersuchung eine entsprechende Bedeutung zukommt.

Pleuraraumentlastung

Da der Spannungspneumothorax die häufigste reversible Ursache des traumatischen Herzkreislaufstillstands ist, soll dieser bereits durch den Notarzt- und Rettungsdienst in der Präklinik umgehend und suffizient entlastet werden. Dies sollte zunächst in der Akutsituation durch einmalige Nadeldekompression erfolgen; dann wird eine chirurgische Eröffnung der Pleurahöhle mittels Minithorakotomie mit eventueller Drainageneinlage durchgeführt. Bei der Diagnose eines Pneumothorax ist in Betracht zu ziehen, dass dieser sich im weiteren Verlauf vergrößern kann. Daher sollte bei mit Überdruck beatmeten Patienten eine Entlastung mittels Minithorakotomie und Drainageneinlage (ohne Trokar) erfolgen. Hingegen kann bei engmaschiger klinischer Kontrolle bei Patienten unter Spontanatmung mit adäquater Oxygenierung und adäquaten Kreislaufverhältnissen ein beobachtendes Vorgehen gewählt werden, um bei klinischer Verschlechterung frühzeitig mittels Pleuraraumentlastung zu therapieren. Die Sonographie in Form der eFAST (Extended Focused Assesssment with Sonographie in Trauma) kann in den Händen des Erfahrenen zur Diagnostik eines Pneumothorax eingesetzt werden, jedoch konnte in der S3-Leitlinie bei fehlendem Expertenkonsens hierfür keine Empfehlung ausgesprochen werden.

Sauerstoffapplikation

Zur Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung ist die Applikation von Sauerstoff nicht nur im Rahmen der Präoxygenierung vor der Atemwegssicherung, sondern auch bei Hypoxie oder im Rahmen von Schockzuständen sinnvoll. Nach invasiver Atemwegssicherung soll die Kapnographie, wie bereits oben erwähnt, zur Tubuslagekontrolle, zur Dislokations‑/Dekonnektions- und Beatmungskontrolle kontinuierlich eingesetzt werden. Hierbei ist im Rahmen der Beatmung eine Normoventilation (35–40 mm Hg, ~4,7–5,3 Vol.-% bzw. kPa) anzustreben, wobei hier evtl. (besonders bei schwerem Thoraxtrauma) eine ausgesprochene Differenz zwischen arteriellem Kohlendioxid(CO2)-Partialdruck und endexpiratorischem mittels Kapnographie bestimmtem CO2-Partialdruck in Betracht gezogen werden muss. Eine lungenprotektive Beatmung mit entsprechenden niedrigen Tidalvolumina, Spitzendrücken und angepasstem PEEP-Niveau soll frühzeitig nach der Atemwegssicherung umgesetzt werden.

In Tab. 3 sind die wichtigsten präklinischen Leitlinienempfehlungen zum Bereich B zusammengefasst.

Tab. 3 Schlagwortartige Zusammenfassung der wichtigsten präklinischen Empfehlungen der S3-Leitlinie zum Bereich B

C – Circulation

Der Bereich C spielt in vielen Kapiteln der S3-Leitlinie eine wichtige Rolle, da zahlreiche Verletzungen mit Blut- und Volumenverlusten in kritische Mengen assoziiert sein können. Grundsätzlich sind hier somit alle Körperregionen zu beachten, selbst große Kopfschwartenverletzungen, Mittelgesichtsfrakturen mit entsprechenden Weichteilverletzungen oder multiple Extremitätenverletzungen ohne sichtbare äußere Blutung können zu kritischen Blutverlusten führen. In den Bereich C fallen aber auch größere und höhergradige Verbrennungen, die im Verlauf durch ausgedehnte Flüssigkeitsverluste zu kritischen Kreislaufverhältnissen führen können.

Blutungskontrolle

Bei Blutungen nach außen kommt dem Motto „stop the bleeding“ eine entscheidende Rolle zu. Blutungen nach außen sollen nach einem Stufenschema behandelt werden, wobei folgendes Vorgehen empfohlen wird:

  • manuelle Kompression,

  • Druckverband,

  • Tourniquet,

  • Hämostyptika, falls die vorherigen Maßnahmen keinen Erfolg gezeigt haben.

Dieses Stufenschema ist je nach Körperregion zu modifizieren, da z. B. Tourniquets nicht in allen Körperbereichen ubiquitär eingesetzt werden können, kommt hier bei Blutungen, die nicht durch Kompression und Druckverband zu beherrschen sind, den Hämostyptika eine zunehmend wichtige Rolle zu. Im Folgenden soll kurz auf die im Bereich C (Kreislauf) relevanten Empfehlungen der Leitlinie zu den einzelnen Körperregionen eingegangen werden.

Schädelhirntrauma (SHT)

Große Kopfschwartenverletzungen oder Mittelgesichtsfrakturen können relevante Blutungsquellen sein. Bei Säuglingen können auch intrakranielle Blutungen hämodynamisch relevant werden. Bezüglich der Kreislaufsituation empfiehlt die S3-Leitlinie einen RR sys. von >90 mm Hg beim Erwachsenen. Bei Kindern gilt, entsprechend angepasste Werte nicht zu unterschreiten.

Thorax

Zahlreiche hämodynamisch relevante Strukturen können bei Thoraxverletzungen für massive Blutverluste verantwortlich sein, welche jedoch präklinisch einer gezielten Therapie nur sehr selten zugänglich sind. Die häufigste reversible Ursache eines traumatischen Herzkreislaufstillstands und damit massivsten C‑Problems ist der Spannungspneumothorax, dessen Verdacht bei den bereits oben unter B beschriebenen klinischen Zeichen gestellt werden sollte und der entsprechend therapiert werden muss. Ein seltenes, jedoch auch präklinisch grundsätzlich therapierbares C‑Problem, sind ein Hämatoperikard bzw. eine Herzbeuteltamponade. Eine Perikardentlastung sollte im Schockraum und könnte bereits auch präklinisch bei nachgewiesener Herzbeuteltamponade (z. B. mittels präklinischer eFAST) und sich akut verschlechternden Vitalparametern durchgeführt werden. Intrathorakale Gefäßverletzungen sind einer gezielten präklinischen Diagnostik und Therapie nicht zugänglich. Hier können nur die Kreislaufstabilisierung auf niedrigem Niveau (permissive Hypotension) und ein schneller Transport in ein geeignetes Traumazentrum sinnvolle Therapieoptionen sein.

Abdomen

Intraabdominelle Verletzungen sind häufig Ursachen für bestehende C‑Probleme beim Traumapatienten. Hier gilt, ähnlich wie für thorakale Verletzungen, dass eine gezielte Therapie dieser Höhlenverletzung im präklinischen Bereich kaum möglich ist. Diagnostisch kann die eFAST, wenn präklinisch verfügbar, hilfreich sein. Therapeutisch sollte auch hier die permissive Hypotension mit schnellem Transport in ein geeignetes Traumazentrum favorisiert werden.

Extremitätenverletzungen

Diese sind beim Polytraumatisierten häufig und können ebenfalls für massive C‑Probleme verantwortlich sein. Glücklicherweise stehen bei Extremitätenblutungen suffiziente präklinische Therapiermöglichkeiten zur Verfügung, die auch lebensbedrohliche Blutungen stillen können. Stark blutende Extremitätenverletzungen mit Beeinträchtigung der Vitalfunktionen sollen mit Priorität versorgt werden [5]. Hierbei kann das etablierte ABCDE-Schema in Form des C‑ABCDE-Schemas modifiziert werden, wobei das initiale C für die vorübergehende Versorgung stärkster, lebensbedrohlicher Blutungen („catastrophic haemorraghe“) steht [11]. Das oben beschriebene Stufenkonzept aus manueller Kompression, Druckverband, Tourniquet und Hämostyptika soll hier prioritätenorientiert zur Anwendung kommen. Ein Tourniquet sollte sofort angewendet werden bei [5]:

  • lebensgefährlichen Blutungen/multiplen Blutungsquellen an einer Extremität,

  • keiner Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung,

  • mehreren Verletzten mit Blutungen,

  • schweren Blutung der Extremitäten bei gleichzeitigem kritischem A‑, B‑ oder C‑Problem,

  • Unmöglichkeit der Blutstillung durch andere Maßnahmen,

  • schweren Blutungen an Extremitäten bei Zeitdruck unter Gefahrensituationen.

In diesem Zusammenhang sei auch auf die sehr detaillierte DGAI-Handlungsempfehlung zur prähospitalen Anwendung von Tourniquets hingewiesen [12], die eine ausführliche Darstellung der Thematik beinhaltet.

Frakturierte Extremitäten sollten ruhiggestellt und dislozierte Frakturen reponiert werden; dies trägt ebenfalls zur Verringerung des Blutverlusts bei.

Beckenverletzungen

Auch diese Verletzungen können mit einem erheblichen Blutverlust einhergehen, insbesondere bei instabilen Verletzungen mit weit klaffenden Beckenschaufeln. Daher empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie, dass bei einem instabilen Beckenring und assoziierter hämodynamischer Instabilität eine mechanische Notfallstabilisierung durchgeführt werden soll [5]. Dies ist allerdings eine Empfehlung für den Schockraum und kann präklinisch durch Anwendung kommerzieller Beckengurte/-schlingen oder einfacher Tuchschlingen problemlos umgesetzt werden und somit zur Verringerung des Blutverlusts beitragen.

REBOA

Die REBOA (Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta), welche bei schweren Amputations‑, Becken- oder Abdomenverletzungen, die mit massiven Blutverlusten und ausgeprägter Kreislaufdepression einhergehen, evtl. sinnvoll eingesetzt werden kann, hat sich im präklinischen Bereich noch nicht flächendeckend durchgesetzt und befindet sich aktuell noch im Untersuchungsstadium [14, 15]. In der aktuellen S3-Leitlinie wird hier im Kapitel Schockraum Folgendes konstatiert: Bei kreislaufinstabilen Patienten kann in extremis temporär eine endovaskuläre Ballonokklusion durchgeführt werden [5].

Volumentherapie

Ebenfalls unter den Bereich C fällt die Volumentherapie. Hier haben sich die Empfehlungen zur Einleitung einer Volumentherapie im Vergleich zur Leitlinienversion von 2011 nicht geändert, und bei Patienten ohne Zeichen eines Volumenmangels kann evtl. ganz auf eine entsprechende Volumentherapie verzichtet werden. Da ein venöser (i. v.) Zugang eine wichtige Voraussetzung für eine medikamentösen Behandlung oder Volumentherapie darstellt, soll dieser auch in der Präklinik etabliert werden. Im Fall von Schwierigkeiten bei der Etablierung eines i. v.-Zugangs sind die intraossäre Medikamentengabe und Volumentherapie zu berücksichtigen [9]. Volumenersatzmittel der Wahl sind isotone, balancierte Vollelektrolytlösungen, die neben Acetat auch mit Malat oder Lactat gepuffert sein können. Sogenannte physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) soll nicht zur Volumentherapie eingesetzt werden und hat aus Sicht der Autoren keinerlei Stellenwert beim Trauma. Als Konsequenz der aktuellen Datenlage und Diskussion zu Kolloiden als Volumenersatzmittel spricht die S3-Leitlinie für diese keine Empfehlungen mehr aus. Obwohl derzeit in Deutschland nicht verfügbar, kann laut S3-Leitlinie hypertone Kochsalzlösung (7,5 % NaCl) beim penetrierenden Trauma, beim hypotensiven stumpfen Trauma und beim schweren SHT angewendet werden. Um bei unkontrollierbaren Blutungen und Blutungen in Körperhöhlen den Blutverlust zu verringern, wird die Stabilisierung des Kreislaufs auf niedrigem Niveau (RR sys. < 90 mm Hg, mittlerer arterieller Druck [MAD] ~ 50–65 mm Hg; bei Kindern altersadaptiert) bis zur chirurgischen Blutstillung empfohlen. Kontraindikationen hierfür sind zentralnervöse Verletzungen (z. B. SHT) und z. B. eine bewiesene koronare Herzerkrankung. Bei massiv blutendenden Patienten soll möglichst frühzeitig im Schockraum und kann bereits präklinisch 1 g Tranexamsäure als Kurzinfusion verabreicht werden.

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

Das gravierendste C‑Problem ist der traumaassoziierte Herzkreislaufstillstand, der sofortige Reanimationsmaßnahmen fordert. Das Thema Reanimation wird in der aktuellen S3-Leitlinie jedoch unter dem Kapitel Schockraum subsummiert. Dennoch soll an dieser Stelle auf relevante Empfehlungen für den Notarzt- und Rettungsdienst eingegangen werden. Da das Überleben eines traumatisch bedingten Herzkreislaufstillstands eine neurologisch günstigere Prognose hat als die meisten anderen Ursachen, wurde dieses Thema, wie schon in den Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2015 [20], grundlegend neu bewertet. Bei der Behandlung des traumaassoziierten Herzkreislaufstillstands soll beachtet werden, dass dieser eine andere Pathophysiologie als der nichttraumatologisch bedingte Herzkreislaufstillstand hat und sich das Vorgehen daher grundlegend unterscheidet [5]. Mit der CPR soll unabhängig von der Ursache (traumatisch vs. nichttraumatisch) bei fehlenden Lebenszeichen, bei Unsicherheit im Nachweis eines Pulses oder anderen klinischen Zeichen, die einen Herzkreislaufstillstand wahrscheinlich machen, unverzüglich begonnen werden. Bei vermutetem nichttraumatischem Herzkreislaufstillstand soll dem Standard-ERC-Algorithmus zur Versorgung des Herzkreislaufstillstands gefolgt werden.

Bei traumatisch bedingtem Herzkreislaufstillstand sollen während der kardiopulmonalen Reanimation leitliniengerecht traumaspezifische, reversible Ursachen (Atemwegsobstruktion, ösophageale Fehlintubation, Spannungspneumothorax, Perikardtamponade und Hypovolämie) diagnostiziert, ausgeschlossen und/oder therapiert werden [5]. In der ERC-Leitlinie von 2015, die in die Handlungsempfehlung der S3-Leitlinie mit eingegangen ist, wird aus pädagogischen Gründen zwischen dem ABCDE-Schema bei Patienten mit vorhandenem Spontankreislauf sowie den potenziell reversiblen Ursachen (englisches Merkschema H’s und T’s; in der deutschen Übersetzung H’s [Hypoxie – Hypovolämie – Hypo‑/Hyperkaliämie – Hypothermie] und HITS [Herzbeuteltamponade – Intoxikationen – Thrombembolie – Spannungspneumothorax]) bei Patienten mit Herzkreislaufstillstand unterschieden [16, 19].

Die Priorisierung der Behandlung reversibler Ursachen bildet insbesondere beim traumaassoziierten Herzkreislaufstillstand die wesentliche Grundlage der Therapiekonzepte, die mit 4 neuen Empfehlungen in die Leitlinie aufgenommen wurden [10]:

  • Wird ein Spannungspneumothorax vermutet, soll bei dem Patienten mit traumaassoziiertem Herzkreislaufstillstand eine beidseitige Entlastung mittels Minithorakotomie vorgenommen werden.

  • Zur Diagnose traumaspezifischer reversibler Ursachen des Herzkreislaufstillstands kann in der Präklinik und soll im Schockraum die eFAST eingesetzt werden.

  • Thoraxkompressionen sollen die Maßnahmen zur Behebung reversibler Ursachen des traumaassoziierten Herzkreislaufstillstands durch stumpfes Trauma nicht verzögern.

  • Vor Abbruch der Reanimationsmaßnahmen sollen alle potenziell reversiblen Ursachen eines traumaassoziierten Herzkreislaufstillstands ausgeschlossen oder behandelt sein [5].

Bei mit dem Leben nicht vereinbaren Verletzungen ist auf eine Reanimation zu verzichten. Zum Thema „Traumatischer Kreislaufstillstand“ empfiehlt sich zusätzlich die Lektüre der ERC-Leitlinien 2015 [20].

In Tab. 4 sind die wichtigsten präklinischen Leitlinienempfehlungen zum Bereich C zusammengefasst.

Tab. 4 Schlagwortartige Zusammenfassung der wichtigsten präklinischen Empfehlungen der S3-Leitlinie zum Bereich C

D – Neurologischer Status

Unter diesen Bereich fallen besonders Schädelhirn- und Rückenmarkverletzungen, wobei Rückenmarkverletzungen auch ohne Wirbelfrakturen vorkommen können. Grundsätzlich ist es wichtig, den neurologischen Status des Patienten beim Eintreffen am Unfallort und im Verlauf zu erheben und zu dokumentieren. Daher empfiehlt die S3-Leitlinie die wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinslage, Pupillenfunktion und des Summen-Scores der GCS [5]. Eine adäquate Versorgung der zentralnervösen Strukturen mit Sauerstoff ist essenziell, weshalb ein Abfall der pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung unter 90 % vermieden und ein ausreichender normotensiver Blutdruck (RR sys. > 90 mm Hg), wobei hier für Kinder adaptierte Werte gelten, angestrebt werden sollte. Ein Summen-Score GCS ≤ 8 stellt weiterhin ein klassisches Notfallnarkose- und Intubationskriterium dar. Bei Verdacht auf stark erhöhten intrakraniellen Druck, insbesondere bei Zeichen der transtentoriellen Herniation (z. B. Pupillenerweiterung, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung), können die folgenden Maßnahmen angewandt werden [5]: Hyperventilation, hypertone Kochsalzlösung, Mannitol. Da, wie bereits oben erwähnt, hypertone NaCl-Lösung derzeit nicht auf dem deutschen Markt verfügbar ist, kommt hier Mannitol entsprechende Bedeutung zu. Glukokortikoide sollen in solchen Situationen beim SHT nicht angewendet werden. Wenn der Patient kreislaufstabil und somit ein ausreichender Perfusionsdruck für das Hirn gewährleistet ist, kann bei Ausschluss entsprechender Kontraindikationen (z. B. Wirbelsäulenverletzungen) eine leichte Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung des venösen Abflusses angestrebt werden. Wie bei anderen penetrierenden Verletzungen sollten entsprechende Fremdkörper auch beim SHT in situ belassen werden. Ausgeschlagene Zähne bzw. Zahnfragmente sollten feucht gelagert und für eine eventuelle Retransplantation mit in das Traumazentrum gebracht werden.

Die Wirbelsäule soll hinsichtlich bestehender möglicher Verletzungen, soweit durchführbar, körperlich untersucht werden. Entsprechende neurologische Defizite (getrennte nach motorisch und sensibel) sind zu dokumentieren. Fehlende Schmerzen bei dieser Untersuchung und weitere den NEXUS-Kritierien [6] entsprechende Ausschlussbefunde schließen eine Verletzung im Gegensatz zur früheren Leitlinienversion nicht aus. Bei bewusstlosen Patienten soll bis zum Beweis des Gegenteils von einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden. Dementsprechend erscheint, auch wenn kaum durch Evidenz belegt, eine Immobilisierung des Traumapatienten sinnvoll, wobei die S3-Leitlinie dies in ihren Kernaussagen nur für die Halswirbelsäule empfiehlt. Im Hintergrundtext empfiehlt die Leitlinie je nach Patientenzustand die Immobilisation des Patienten mittels Vakuummatratze bzw. Spineboard, wobei es keine Studie gibt, die einen positiven Effekt der Wirbelsäulenimmobilisation nachweist [13]. Patienten mit vermuteten Wirbelsäulenverletzungen bzw. mit neurologischen Ausfällen sollen möglichst schonend und schmerzfrei in ein geeignetes Traumazentrum transportiert werden, wobei komplette Schmerzfreiheit oft schwierig zu erreichen ist. Bei längeren Transportwegen und zwecks Schonung bietet sich hier der Transport per Hubschrauber an.

In Tab. 5 sind die wichtigsten präklinischen Leitlinienempfehlungen zum Bereich D zusammengefasst.

Tab. 5 Schlagwortartige Zusammenfassung der wichtigsten präklinischen Empfehlungen der S3-Leitlinie zum Bereich D

E – Exposure und Temperaturkontrolle

Alle Verletzungen und Umstände, die nicht unter den bisherigen Punkten (ABCD) einzuordnen sind, fallen in den Bereich E. Ein ganz wichtiger Aspekt ist die Temperaturkontrolle und das Vermeiden einer Hypothermie. Da in dieser Zeitschrift erst kürzlich ein ausführlicher Übersichtsartikel zum Thema erschienen ist [19], soll im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter darauf eingegangen werden.

Essenziell für alle Körperregionen ist die körperliche und klinische Untersuchung einschließlich Inspektion, Auskultation, Palpation und Perkussion, welche, falls auf dem Rettungsmittel verfügbar, durch die eFAST ergänzt werden kann. Als Standardmonitoring des Traumapatienten sind eine EKG-, SpO2- und NIBP-Messung (Messintervall 2,5–5 min, Autorenmeinung) sowie bei beatmeten Patienten eine Kapnometrie/-graphie und Beatmungsdrucküberwachung zu fordern. Auch nicht hämodynamisch bedeutsame Blutungen werden durch einen entsprechenden sterilen Verband versorgt und offene Frakturen grob gereinigt, steril verbunden und wie nicht offene Frakturen oder vermutlich verletzte Extremitäten ruhiggestellt. Bei Amputationsverletzungen sollte das Amputat grob gereinigt und in sterile, feuchte Kompressen gewickelt und mit in das Traumazentrum transportiert werden. Besonders bei bestehenden Beckenverletzungen sollte an entsprechende Urethraverletzungen gedacht werden und die präklinische Blasenkatheterisierung unterbleiben.

Die aktuelle Version der S3-Leitlinie geht auch auf thermische Schäden der Haut ein, weshalb an dieser Stelle die präklinisch relevanten Empfehlungen genannt werden sollen:

„Beim zusätzlichen Vorhandensein einer Brandverletzung beim Schwerverletzten gelten die gleichen präklinischen Behandlungsprioritäten. Verbrennungsverletzungen beim Schwerverletzten sollten nicht gekühlt und der Schwerverletzte mit Brandverletzung sollte in das nächstgelegene Traumazentrum transportiert werden. Bei gleicher Erreichbarkeit ist ein Traumazentrum mit assoziiertem Brandverletztenzentrum vorzuziehen [5]“.

Transport und Zielklinik

Der Transport des Traumapatienten ist grundsätzlich boden- und luftgebunden möglich, und die Entscheidung richtet sich nach vielen Aspekten (z. B. Entfernung zum Traumazentrum, Patientenzustand, Verletzungsmuster, Verfügbarkeit und Art der Rettungsmittel). Die S3-Leitlinie empfiehlt, dass der primär präklinische Einsatz der Luftrettung unter Beachtung einsatztaktischer Gesichtspunkte und der notwendigen Zeit erfolgen sollte. Hier kommt der Rettungsleitstelle eine entscheidende Bedeutung bei der Alarmierung und Koordination der Rettungsmittel zu. Schwerverletzte Patienten sollten primär in ein geeignetes Traumazentrum transportiert werden [5]. In der aktuellen Leitlinienversion sind im Bereich Transport/Zielklinik zwei neue Empfehlungen aufgenommen worden. Bei penetrierendem Trauma des Thorax und/oder Abdomens sollte der schnellstmögliche Transport in das nächstgelegene Traumazentrum erfolgen [5]. Ob dies wirklich immer eine gute Entscheidung ist, kann sicherlich kritisch diskutiert werden, weitere wissenschaftliche Arbeiten zu diesem Thema sind essenziell. Um Schnittstellenprobleme bei der Anmeldung, Übergabe bzw. Übernahme von schwerverletzten Patienten zu vermeiden, sollen geeignete und standardisierte Kommunikationsmethoden verwendet werden [5]. Hier erscheint evtl. eine Übergabe anhand des gängigen ABCDE-Schemas sinnvoll.

Massenanfall von Verletzten (MANV)

Bereits in der S3-Leitlinie von 2011 enthielt dieser Bereich keine Kernaussagen, da nach dem damaligen Kenntnisstand keine Literatur der Evidenzklasse 1 vorlag [4]. Gleiches gilt für die S3-Leitlinie aus 2016. Unabhängig hiervon müssen der Rettungsdienst und die entsprechenden Traumazentren auf einen möglichen MANV vorbereitet sein. Besonders vor dem Hintergrund aktueller Ereignisse müssen auch Konzepte für den Terror-MANV erarbeitet und Vorbereitungen getroffen werden. Da sich terroristische Anschläge hinsichtlich der Verletzungsmuster, aber auch der zeitlichen Entwicklung (mehrere Anschlagssorte zu unterschiedlichen Zeiten) und der möglicherweise weiter bestehenden Bedrohung auch für das Rettungspersonal erheblich von anderen Ereignissen im taktisch-strategischen Vorgehen und der notwendigen medizinischen Behandlung unterscheiden, sollten Konzepte für die Bewältigung eines MANV – neben den klassischen Verletzungsmustern im Sinne von stumpfen Verletzungen – auch penetrierende Verletzungen durch automatische Schusswaffen und spezifische Verletzungen durch unkonventionelle Spreng- und Brandvorrichtungen (englisch: „improvised explosive devices IED“) beinhalten [10]. Diese multidimensionalen Verletzungen stellen qualitativ eine besondere medizinische Herausforderung dar [7, 8]. Die Koordination der Zusammenarbeit des Rettungsdienstes mit anderen Organisationen (z. B. Feuerwehr, Polizei, THW, Katastrophenschutz, Bundeswehr) sollte in die lokalen Überlegungen zu Triage-Systemen einbezogen werden [17].

In Tab. 6 sind die wichtigsten präklinischen Leitlinienempfehlungen zum Bereich E zusammengefasst.

Tab. 6 Schlagwortartige Zusammenfassung der wichtigsten präklinischen Empfehlungen der S3-Leitlinie zum Bereich E

Fazit für die Praxis

  • Die Revision der S3-Leitlinien Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung aus dem Jahr 2016 stellt einen Konsens aller beteiligten Fachgesellschaften in Deutschland über den „state of the art“ der Behandlung von Schwerverletzten dar.

  • Die meisten Aktualisierungen in der Leitlinie betrafen das Kapitel Präklinik, was den hohen Stellenwert der rettungsdienstlichen und notärztlichen Versorgung unterstreicht.

  • Die in der Leitlinie formulierten Kernaussagen/Empfehlungen stellen die wichtigsten Fakten kurz und prägnant dar.

  • Ein Studium der Hintergrundtexte kann sehr empfohlen werden, um die detaillierte Evidenz und die Begründungen für die Formulierung der Kernaussagen nachzuvollziehen. Ein intensives Studium der Leitlinie und v. a. der Hintergrundtexte möchten die Autoren daher allen präklinisch Tätigen (Rettungsdienst/Notärzte) sehr ans Herz legen.

  • Die Berücksichtigung der Empfehlungen der Revision der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung kann zu einer Versorgungsverbesserung von Schwerverletzten durch ein interprofessionelles und interdisziplinäres Team beitragen.

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Interessenkonflikt

P. Hilbert-Carius, T. Wurmb, H. Lier, M. Fischer, M. Helm, C. Lott, B.W. Böttiger und M. Bernhard geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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J. Hinkelbein, Köln

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Hilbert-Carius, P., Wurmb, T., Lier, H. et al. Empfehlungen der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung 2016 für die Präklinik. Notfall Rettungsmed 21, 4–13 (2018). https://doi.org/10.1007/s10049-017-0379-2

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Schlüsselwörter

  • Präklinik
  • Rettungsdienst
  • Schockraum
  • Traumamanagement
  • ABCDE-Schema

Keywords

  • Prehospital care
  • EMS
  • Trauma bay
  • Trauma managment
  • ABCDE scheme