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Der geriatrische Patient in der Notaufnahme

Positionspapier der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGG) und der Schweizerischen Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG)

The geriatric patient in the emergency room

Position paper of the German Society of Emergency Medicine (DGINA), the German Society of Geriatrics (DGG), the German Society of Gerontology and Geriatrics (DGGG), the Austrian Society of Geriatrics and Gerontology (ÖGGG) and the Swiss Society for Geriatrics (SFGG)

An Erratum to this article was published on 16 September 2016

Hintergrund

„Die Menschen werden immer älter“ [1]. Die Gründe für die steigende Lebenserwartung sind multifaktoriell: anhaltend niedrige Geburtenraten, gestiegener Wohlstand, Verbesserung der Ernährungssituation und der hygienischen Verhältnisse sowie stetige Entwicklungen im Bereich der Medizin.

2007 wurden von den deutschsprachigen geriatrischen Fachgesellschaften und 2008 auf EU-Ebene Definitionen erarbeitet, welche den „geriatrischen Patienten“ charakterisieren [24]. Diese beziehen sich nicht auf das chronologische Alter, sondern auf die mit dem Alter einhergehende Multimorbidität, die alterstypisch erhöhte Vulnerabilität mit Gefahr der Chronifizierung und dem erhöhten Risiko des Autonomieverlusts [2, 4].

Der demographische Wandel betrifft alle Bereiche der Gesundheitsversorgung und es werden v. a. die Notaufnahmen als Akut- und Notfallversorger vor große Herausforderungen gestellt werden [5].

Epidemiologische Angaben über den Anteil älterer Patienten in Notaufnahmen stammen meist aus dem angloamerikanischen Raum. In einem Übersichtsartikel von Amizadeh et al. wird der Anteil älterer Notaufnahmepatienten (≥65 Jahre) mit bis zu 20 % angegeben [6]. Im deutschsprachigen Raum gibt es aktuell nur eine Umfrage der Arbeitsgruppe „Der ältere Patient in der Notfallmedizin“ (ÄlPaNo) der DGINA. Diese beziffert den Anteil der über 70-Jährigen in deutschen Notaufnahmen im Mittel bei 30 % [7].

Der geriatrische Patient – im Notfall ein Hochrisikopatient

Eine qualitativ hochwertige, sektorenübergreifende notfallmedizinische Versorgung älterer Patienten muss sichergestellt werden. Trotz der steigenden Zahl dieser Patientengruppe und deren speziellen Bedürfnissen gibt es derzeit keine deutschsprachigen Handlungsempfehlungen für den Bereich der Notaufnahmen, obwohl diese dringend benötigt werden.

Die zur Vorstellung in der Notaufnahme führenden Problemstellungen sind auch aufgrund der Komorbiditäten komplex. Bedingt durch die erhöhte Vulnerabilität sind ältere multimorbide Patienten, z. B. mit vorhandenen geriatrischen Syndromen, im Gegensatz zu Jüngeren häufig stärker von Akuterkrankungen betroffen. Sie zeigen eine höhere Behandlungsdringlichkeit. Die Triage und Erstuntersuchung dieser Patienten birgt bei oftmals unspezifischer und atypischer Symptomatik zusätzlich verschiedene Fallstricke [810].

35 % der Patienten haben vorbestehende akustische, visuelle und kognitive Einschränkungen [11, 12]. Diese können, wenn sie die eigenständige Informationsweitergabe durch den Patienten zum Behandlungszeitpunkt beeinflussen, zu einem großen Informationsdefizit führen [1214]. Ein häufig bestehendes Delir, Prävalenz ca. 14 %, aggraviert die Situation zusätzlich und wird meist nicht erkannt [12, 1517].

Die aufgrund der Multimorbidität bestehende Polymedikation erhöht oftmals die Vulnerabilität dieser Patienten und ist nicht selten der Grund für die bestehende Symptomatik. Daher müssen sowohl Polymedikation, wie auch funktionelle, kognitive und soziale Aspekte zwingend systematisch erfasst werden [18].

Diese Faktoren tragen dazu bei, dass im Gegensatz zu jüngeren Patienten die Verweildauer geriatrischer Patienten in der Notaufnahme häufig deutlich länger ist [19, 20].

Ältere Patienten werden häufiger stationär aufgenommen, da es den Notaufnahmen an geeigneten Möglichkeiten fehlt. Zustand und Lebensqualität verschlechtern sich; die Patienten sind häufiger von externen Hilfen abhängig [6, 21]. Die Vorstellung in einer Notaufnahme mit nicht auf geriatrische Bedürfnisse abgestimmten Strukturen und Prozessen ist für die Patienten als Hochrisikosituation zu sehen und geht in der Folge mit einer Verschlechterung der Selbsthilfefähigkeit und erhöhten Mortalität einher [6].

Der Anspruch – Qualität

Um eine qualifizierte Versorgung geriatrischer Patienten in der Notaufnahme zu gewährleisten, bedarf es angemessener personeller Ressourcen, fachspezifischen Wissens und Strukturen, welche eine lückenlose sektorenübergreifende medizinische und pflegerische Versorgung sicherstellen können. Kennzahlen und Qualitätsindikatoren hierfür sind in der internationalen Literatur bislang unterrepräsentiert [2224]. Lediglich für einzelne Teilbereiche, wie z. B. Patienten mit kognitiven Einschränkungen, liegen aktuell Struktur und Prozessindikatoren vor [25, 26]. Auch das Flaggschiff der externen Qualitätssicherung im Gesundheitswesen in Deutschland, der „Qualitätsreport“, welcher mehr als 450 Qualitätsindikatoren aus 31 Leistungsbereichen umfasst, schließt diese Lücke nicht [27, 28].

Unterstützt durch die DGINA-Arbeitsgemeinschaft „Der ältere Patient in der Notfallmedizin“ (ÄlPaNo) konnten in den letzten Jahren mittels der durch das Institut für Qualität und Patientensicherheit (BQS) empfohlenen QUALIFY-Methode im Rahmen des GeriQ-Projekts Qualitätsindikatoren für die Versorgung älterer Patienten in der Notaufnahme entwickelt werden [29, 30].

Somit wird erstmals für Deutschland ein Katalog mit Qualitätsindikatoren für die optimale Versorgung geriatrischer Notfallpatienten zur Verfügung stehen.

Dieser umfasst 32 Struktur-, 30 Prozess- und 5 Ergebnisindikatoren, von denen folgende vorrangig umgesetzt werden müssen:

  • obligatorischer Ausschluss eines Delirs in der Notaufnahme,

  • Identifizierung eines geriatrischen Handlungsbedarfs im Aufnahmeprozess,

  • Medikationsanamnese inklusive Plausibilitätsprüfung zum Aufnahmezeitpunkt,

  • geriatrisches Fachwissen und soziale Kompetenzen des betreuenden Teams im Umgang mit geriatrischen Patienten der Notaufnahme,

  • Identifikation möglicher Sturzrisikofaktoren.

Diese und weitere Punkte wurden auch in dem vor Kurzem fertiggestellten Curriculum für geriatrische Notfallmedizin der Special Interest Group Geriatric Emergency Medicine (GEM) der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) in Kooperation mit der European Society for Emergency Medicine (EUSEM) aufgenommen. In diesem werden Kompetenzen, die in der Betreuung älterer (>65 Jahre) Notfallpatienten von Bedeutung sind, aufgeführt und erläutert [31].

Weiterer Handlungsbedarf – Versorgungsforschung

Der Erstkontakt aller Notfallpatienten muss auf der Grundlage von validierten Triage-Instrumenten erfolgen [32].

Die Identifizierung eines geriatrischen Handlungsbedarfs im weiteren Aufnahmeprozess wird von den beteiligten Fachgesellschaften als ein zentraler Punkt bewertet [3335]. Bisher existiert leider kein Screening-Instrument, welches den Belangen der klinischen Akut- und Notfallmedizin und der Geriatrie bezüglich Validität und Praktikabilität Stand halten.

Um praktikable und aussagekräftige Risikofaktoren zuverlässig zu identifizieren, ist eine weiterführende Versorgungsforschung im Bereich der notfallmedizinischen Versorgung geriatrischer Patienten dringend zu fordern.

Die Versorgung geriatrischer Patienten muss zwar dem notfallmedizinischen Arbeitsablauf, aber auch den besonderen Charakteristika dieser Patientengruppe gerecht werden. Hierfür bedarf es klarer Zielkriterien (Einfluss auf die Lebensqualität, Einfluss auf die kognitive und physische Funktionalität, Einfluss auf Komplikationen im weiteren Behandlungsverlauf) und der Vermeidung von Über- und Unterversorgung.

Zentrale Forderungen

  1. 1.

    Der Erstkontakt in den Notaufnahmen ist für alle Patienten durch ein validiertes Triage-Instrument sicherzustellen.

  2. 2.

    Bereits in der Notaufnahme muss ein obligatorischer Ausschluss eines Delirs erfolgen.

  3. 3.

    Bereits entwickelte Qualitätsindikatoren für die Versorgung geriatrischer Notfallpatienten sind verbindlich festzulegen.

  4. 4.

    Vulnerabilität und Risikofaktoren der geriatrischen Patienten müssen systematisch mit noch zu entwickelnden Screening-Instrumenten erfasst werden.

  5. 5.

    Weiterführende Versorgungsforschung im Bereich der Akut- und Notfallmedizin geriatrischer Patienten ist zu fordern.

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Correspondence to K. Singler.

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Interessenkonflikt

K. Singler, H. Dormann, C. Dodt, H.J. Heppner, R. Püllen, M. Burkhardt, W. Swoboda, R.E. Roller-Wirnsberger, G. Pinter, P. Mrak und T. Münzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Die Autoren sind am Positionspapier für die folgenden Gesellschaften beteiligt:

Arbeitsgemeinschaft der ältere Patient in der Notfallmedizin (ÄlPaNo) der DGINA: PD Dr. K. Singler

Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallmedizin (DGINA): Prof. Dr. H. Dormann, Prof. Dr. C. Dodt

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG): PD Dr. K. Singler, Prof. Dr. H. J. Heppner, PD Dr. R. Püllen

Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG): Dr. W. Swoboda, PD Dr. H. Burkhardt

Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGG): Prof. Dr. R. Roller Wirnsberger

Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG): PD Dr. T. Münzer

Ein Erratum zu diesem Beitrag ist unter http://dx.doi.org/10.1007/s10049-016-0231-0 zu finden.

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Singler, K., Dormann, H., Dodt, C. et al. Der geriatrische Patient in der Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 19, 496–499 (2016). https://doi.org/10.1007/s10049-016-0216-z

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