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Notfall + Rettungsmedizin

, Volume 13, Issue 7, pp 515–522 | Cite as

Kurzdarstellung

Sektion 1 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council
  • J.P. Nolan
  • J. Soar
  • D.A. Zideman
  • D. Biarent
  • L.L. Bossaert
  • C. Deakin
  • R.W. Koster
  • J. Wyllie
  • B. Böttiger
  • on behalf of the ERC Guidelines Writing Group
ERC-Leitlinien

Infobox 1 ERC-Leitlinien-Verfasser

Gamal Abbas

Annette Alfonzo

Hans-Richard Arntz

John Ballance

Alessandro Barelli

Michael A. Baubin

Dominique Biarent

Joost Bierens

Robert Bingham

Leo L. Bossaert

Hermann Brugger

Antonio Caballero

Pascal Cassan

Maaret Castrén

Cristina Granja

Nicolas Danchin

Charles D. Deakin

Joel Dunning

Christoph Eich

Marios Georgiou

Robert Greif

Anthony J. Handley

Rudolph W. Koster

Freddy K. Lippert

Andrew S. Lockey

David Lockey

Jesús López-Herce

Ian Maconochie

Koenraad G. Monsieurs

Nikolaos I. Nikolaou

Jerry P. Nolan

Peter Paal

Gavin D. Perkins

Violetta Raffay

Thomas Rajka

Sam Richmond

Charlotte Ringsted

Antonio Rodríguez-Núñez

Claudio Sandroni

Gary B. Smith

Jasmeet Soar

Petter A. Steen

Kjetil Sunde

Karl Thies

Jonathan Wyllie

David Zideman

Einführung

Die Veröffentlichung dieser Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur kardiopulmonalen Reanimation („cardiopulmonary resuscitation“, CPR) aktualisiert die 2005 publizierten und behält damit den etablierten Fünfjahreszyklus der Leitlinienüberarbeitung bei [1]. Wie die vorausgegangenen Leitlinien basieren auch die Leitlinien 2010 auf dem aktuellen internationalen „Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations“ (CoSTR; [2]), der die Ergebnisse systematischer Übersichten zu zahlreichen Fragen der Wiederbelebung einbezog. Das Wissen um die Wiederbelebung schreitet voran, und klinische Leitlinien müssen regelmäßig aktualisiert werden, um diese Entwicklung widerzuspiegeln sowie die professionellen Helfer über das beste Vorgehen zu informieren. Zwischen den fünfjährig organisierten umfangreichen Überarbeitungen der Leitlinien können „scientific statements“ die professionellen Anwender über neue Therapien, die das Therapieergebnis signifikant beeinflussen können, informieren [3].

Diese Kurzfassung stellt die wesentlichen Behandlungsalgorithmen für die Wiederbelebung von Kindern sowie Erwachsenen dar und hebt die wichtigsten Leitlinienveränderungen seit 2005 hervor. Detaillierte Anleitung bietet jede der folgenden 9 Sektionen, die als Einzelpublikationen in diesem Heft von Notfall- und Rettungsmedizin publiziert werden. Die Sektionen der 2010er-Leitlinien sind:
  • Sektion 1: Kurzfassung,

  • Sektion 2: Lebensrettende Basismaßnahmen für Erwachsene und Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren [4],

  • Sektion 3: Elektrotherapie: automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie [5],

  • Sektion 4: Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene [6],

  • Sektion 5: Initiales Management des akuten Koronarsyndroms [7],

  • Sektion 6: Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern [8],

  • Sektion 7: Wiederbelebung von Neugeborenen [9],

  • Sektion 8: Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen: Elektrolytstörungen, Vergiftungen, Ertrinken, akzidentelle Hypothermie, Hyperthermie, Asthma, Anaphylaxie, Kardiochirurgie, Trauma, Schwangerschaft, Stromschlag [10],

  • Sektion 9: Prinzipien des Trainings der Wiederbelebung [11] sowie

  • Sektion 10: Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende [12].

Die folgenden Leitlinien definieren nicht den einzigen Weg, wie reanimiert werden kann; sie repräsentieren vielmehr die weithin akzeptierte Sicht, wie Wiederbelebung wirkungsvoll und sicher durchgeführt werden kann. Die Veröffentlichung dieser neuen überarbeiteten Behandlungsempfehlungen bedeutet auch nicht, dass die derzeitig angewendeten Behandlungsabläufe unsicher oder unwirksam sind.

Zusammenfassung der Änderungen der Leitlinien von 2005

Lebensrettende Basismaßnahmen für Erwachsene und Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren

Die Veränderungen der lebensrettenden Basismaßnahmen („basic life support“, BLS) seit den Leitlinien 2005 beinhalten:
  • Leitstellendisponenten sollen geschult werden, einen um Hilfe ersuchenden Anrufer nach vorgegebenen strengen Protokollen abzufragen. Der Fokus soll hierbei auf dem Erkennen von Bewusstlosigkeit und der Qualität der Atmung des Patienten liegen. Bei der Kombination von Bewusstlosigkeit und fehlender Atmung oder jeder Form der Atemstörung soll eine Handlungsanweisung für den Verdacht auf Kreislaufstillstand starten. Die Betonung liegt auf der Wichtigkeit von Schnappatmung als Zeichen des Kreislaufstillstands.

  • Jeder Helfer, ob ausgebildet oder nicht, muss bei Opfern eines Kreislaufstillstands Herzdruckmassagen durchführen. Dabei liegt die Betonung darauf, dass die Herzdruckmassagen qualitativ hochwertig ausgeführt werden. Es sollen eine Kompressionstiefe von mindestens 5 cm und eine Druckfrequenz von mindestens 100 Kompressionen/min erzielt werden. Nach jeder Kompression ist der Brustkorb vollständig zu entlasten; Unterbrechungen der Herzdruckmassage sind zu minimieren. Trainierte Helfer sollen außerdem im Kompression-Ventilation- (CV-)Verhältnis von 30:2 beatmen. Es wird dazu ermutigt, untrainierte Helfer telefonisch zur ausschließlichen Durchführung von Thoraxkompressionen („chest compression-only CPR“) aufzufordern und sie dabei anzuleiten.

  • Die Verwendung von Geräten zur Benutzerführung/Rückkopplung für die Wiederbelebung führt zu sofortiger Rückmeldung an den Helfer. Sie ist zu fördern. Die von Rettungsgeräten gespeicherten Daten können dazu verwendet werden, die Qualität der Wiederbelebung zu analysieren, die Leistung zu verbessern und professionellen Helfern für Nachbesprechungen Rückmeldung zu geben.

Elektrotherapie: automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie [5, 14]

Die wichtigsten Änderungen der ERC-Leitlinien 2010 für die Elektrotherapie beinhalten:
  • Die Bedeutung ununterbrochener Thoraxkompressionen wird in diesen Leitlinien durchgängig hervorgehoben.

  • Es wird viel stärker betont, dass die Prä- und Postschockpausen minimiert werden müssen; die Fortsetzung der Thoraxkompressionen während des Ladens des Defibrillators wird empfohlen.

  • Es wird ebenfalls betont, die Thoraxkompressionen nach der Defibrillation sofort wieder aufzunehmen; in Kombination mit der Fortsetzung der Herzdruckmassage während des Ladevorgangs soll eine Defibrillation die Thoraxkompressionen nicht länger als 5 s unterbrechen.

  • Die Sicherheit des Helfers bleibt vorrangig. Aber diese Leitlinien erkennen an, dass das Risiko eines Helfers, durch den Defibrillator Schaden zu erleiden, sehr klein ist, speziell dann, wenn der Helfer Schutzhandschuhe trägt. Der Schwerpunkt liegt jetzt bei einem schnellen Sicherheitscheck, um Präschockpausen kurz zu halten.

  • Bei der Behandlung des präklinischen Kreislaufstillstands soll das Rettungsdienstpersonal hoch wirksame Basismaßnahmen der Wiederbelebung durchführen, während der Defibrillator geholt, angelegt und geladen wird. Die routinemäßige Einhaltung einer festgelegten Zeit für Basismaßnahmen der Wiederbelebung (2 oder 3 min) vor der Herzrhythmusanalyse und dem Schock wird nicht mehr empfohlen. Haben Rettungsdienste eine feste Zeit für die Basismaßnahmen der Wiederbelebung vor der Defibrillation bereits in ihren Behandlungsalgorithmus implementiert, ist es vernünftig, diese Praxis beizubehalten, da es weder überzeugende Daten für noch gegen diese Strategie gibt.

  • Die Anwendung von bis zu 3 schnell aufeinanderfolgenden Schocks kann in Betracht gezogen werden, wenn Kammerflimmern/Kammertachykardie („ventricular fibrillation/ventricular tachycardia“, VF/VT) während einer Herzkatheterisierung oder in der frühen postoperativen Phase nach Herzoperation auftreten. Die Dreischockstrategie kann auch in Betracht gezogen werden, wenn ein manueller Defibrillator bei beobachtetem VF/VT-Kreislaufstillstand bereits am Patienten angeschlossen ist.

  • Die Weiterentwicklung von Programmen für automatisierte externe Defibrillatoren (AED) wird empfohlen – es bedarf der vermehrten Stationierung von AED sowohl in öffentlichen als auch in Wohngebieten.

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene

Die wichtigsten Änderungen in den ERC-Leitlinien zu den erweiterten Maßnahmen für Wiederbelebung (Advanced Life Support, ALS) beinhalten [6, 15]:
  • Stärkere Betonung der Wichtigkeit ununterbrochener hoch wirksamer Thoraxkompressionen während aller ALS-Maßnahmen; Thoraxkompressionen werden ausschließlich kurz für spezifische Maßnahmen unterbrochen.

  • Stärkere Betonung des Nutzens von Frühwarnsystemen („track and trigger systems“) in der Klinik, um eine Verschlechterung des Zustands beim Patienten zu erkennen und eine Behandlung zu ermöglichen, die den Kreislaufstillstand verhindert.

  • Vermehrte Aufklärung über die Warnzeichen eines drohenden plötzlichen Herztods außerhalb des Krankenhauses.

  • Es wird nicht mehr empfohlen, routinemäßig eine feste Zeit für die Basismaßnahmen der Wiederbelebung einzuhalten, bevor das Rettungsdienstpersonal beim unbeobachteten präklinischen Kreislaufstillstand defibrilliert.

  • Fortführung der Thoraxkompressionen, während der Defibrillator geladen wird, um die Präschockpause zu minimieren.

  • Die Bedeutung des präkordialen Faustschlags wird herabgestuft.

  • Verwendung von 3 schnell aufeinanderfolgenden elektrischen Schocks bei VF/pulsloser VT während Herzkatheterisierung oder in der unmittelbaren postoperativen Phase nach Herzoperation.

  • Die Gabe von Pharmaka über den Endotrachealtubus wird nicht mehr empfohlen – kann kein i.v.-Zugang gelegt werden, sollen Pharmaka intraossär (i.o.) verabreicht werden.

  • Bei der Behandlung des durch VF/VT ausgelösten Kreislaufstillstands wird 1 mg Adrenalin nach dem dritten Schock gegeben, sobald die Thoraxkompressionen wieder aufgenommen wurden, dann alle 3–5 min (während der Wiederbelebungszyklen). Auch 300 mg Amiodaron werden nach dem dritten Schock verabreicht.

  • Die Gabe von Atropin wird nicht mehr als Routinemaßnahme bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) empfohlen.

  • Weniger Gewicht wird auf die frühe endotracheale Intubation gelegt, sofern sie nicht durch sehr erfahrende Helfer unter minimaler Unterbrechung der Thoraxkompressionen durchgeführt wird.

  • Zusätzliche Betonung wird auf die Verwendung der Kapnographie gelegt. Damit werden die Platzierung des Endotrachealtubus sowie die Qualität der Wiederbelebung bestätigt und kontinuierlich überwacht. Die Kapnographie dient als früher Indikator für den „return of spontaneous circulation“ (ROSC).

  • Die potenzielle Rolle der Ultraschalluntersuchung während der ALS-Maßnahmen wird anerkannt.

  • Es wird anerkannt, dass eine Hyperoxämie nach ROSC möglicherweise schädlich ist: Ist also der ROSC gesichert, und die Sauerstoffstättigung des arteriellen Bluts (SaO2) kann zuverlässig bestimmt werden (durch Pulsoxymetrie und/oder Blutgasanalyse), soll die SaO2 mithilfe der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration auf 94–98% titriert werden.

  • Die Behandlung des „post-cardiac arrest syndrome“ wird ausführlich dargestellt und betont.

  • Es wird anerkannt, dass die Implementierung eines umfassenden strukturierten Behandlungsprotokolls nach erfolgreicher Wiederbelebung das Überleben von Opfern eines Kreislaufstillstands verbessern kann.

  • Zusätzliche Betonung des Nutzens der primären perkutanen koronaren Intervention bei entsprechenden (auch komatösen) Patienten mit andauerndem ROSC nach Kreislaufstillstand.

  • Änderung der Empfehlungen zur Glucoseeinstellung: Bei Erwachsenen mit aufrechterhaltenem ROSC nach Kreislaufstillstand sollen Blutglucosewerte >10 mmol/l (>180 mg/dl) therapeutisch gesenkt werden; eine Hypoglykämie muss hierbei vermieden werden.

  • Verwendung der therapeutischen Hypothermie bei allen komatösen Überlebenden eines Kreislaufstillstands, unabhängig davon, ob der initiale Herzrhythmus defibrillierbar war oder nicht. Die geringere Evidenz für den Nutzen nach nichtdefibrillierbaren Herzrhythmen wird eingeräumt.

  • Erkenntnis, dass viele der akzeptierten Prädiktoren eines schlechten Wiederbelebungsergebnisses bei komatösen Überlebenden eines Kreislaufstillstands unzuverlässig sind, insbesondere, wenn der Patient mithilfe der therapeutischen Hypothermie behandelt wurde.

Initiales Management des akuten Koronarsyndroms

Änderungen im Management des akuten Koronarsyndroms seit den Leitlinien 2005 beinhalten [7, 16]:
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt-akutes-Koronarsyndrom („non-ST-elevation myocardial infarction-acute coronary syndrome“, Non-STEMI-ACS) wurde als gemeinsamer Begriff für NSTEMI und instabile Angina pectoris eingeführt, da die Differenzialdiagnose von Biomarkern abhängt, die erst nach mehreren Stunden nachweisbar sein dürften. Dagegen beruhen Entscheidungen zur Therapie auf den klinischen Zeichen beim ersten Kontakt.

  • Anamnese, klinische Untersuchung, Biomarker, Elektrokardiographie (EKG) und Risiko-Scores identifizieren Patienten, die sicher entlassen werden können, nicht zuverlässig.

  • Die Rolle von „chest pain units“ (CPU) besteht darin, durch wiederholte klinische Untersuchung, EKG und Biomarkerbestimmung die Patienten herauszufiltern, die eine invasive Behandlung benötigen. Dies kann Povokationstests und bei ausgewählten Patienten bildgebende Verfahren wie kardiale Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) etc. einschließen.

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika („non-steroidal anti inflammatory drugs“, NSAID) sollen nicht gegeben werden.

  • Nitrate sollen nicht zu diagnostischen Zwecken verwendet werden.

  • Sauerstoff soll nur Patienten mit Hypoxämie, Atemnot oder pulmonaler Stauung verabreicht werden. Hyperoxämie dürfte bei unkompliziertem Infarkt schädlich sein.

  • Die Leitlinien zur Acetylsalicylsäure- (ASS-)Behandlung wurden gelockert: Acetylsalicylsäure kann von Notfallzeugen mit oder ohne Anweisung durch den Leitstellendisponenten gegeben werden.

  • Die Leitlinie für die Behandlung mit neuen Thrombozytenaggregationshemmern und Thrombinantagonisten bei Patienten mit STEMI und Non-STEMI-ACS wurde abhängig von der therapeutischen Strategie revidiert.

  • Von der Gabe von Glykoprotein- (Gp-)IIb/IIIa-Antagonisten vor Angiographie/perkutaner koronarer Intervention (PCI) wird abgeraten.

  • Die Reperfusionsstrategie bei ST-Hebungs-Infarkt wurde aktualisiert:
    • Die primäre PCI (PPCI) ist die bevorzugte Reperfusionsstrategie, sofern sie zeitgerecht von einem erfahrenen Team durchgeführt werden kann.

    • Der Rettungsdienst muss nicht das nahe gelegene Krankenhaus anfahren, sofern ein Herzkatheterlabor ohne zu große Verzögerung erreicht werden kann.

    • Die akzeptable Verzögerung zwischen dem Beginn einer Fibrinolyse und einer ersten Ballondilatation variiert abhängig von Infarktlokalisation, Patientenalter und Symptomdauer erheblich zwischen etwa 45 und 180 min.

    • Bei Versagen der Fibrinolyse soll eine „rescue PCI“ durchgeführt werden.

    • Von der Strategie einer Routine-PCI unmittelbar nach Fibrinolyse („facilitated PCI“) wird abgeraten.

    • Patienten mit erfolgreicher Fibrinolyse in einem nicht eine PCI durchführenden Krankenhaus sollen zur Angiographie und evtl. notwendigen PCI verlegt werden. Die PCI soll optimalerweise 6–24 h nach Fibrinolyse vorgenommen werden („pharmakoinvasives Vorgehen“).

    • Angiographie und, wenn nötig, PCI können bei Patienten mit ROSC sinnvoll sein. Sie können Teil eines standardisierten „Post-cardiac-arrest“-Protokolls sein.

    • Um diese Ziele zu erreichen, ist die Etablierung von Netzwerken, die Rettungsdienst, nicht-PCI-durchführende Kliniken und PCI-durchführende Kliniken einschließen, sinnvoll.

  • Die Empfehlung für die Gabe von β-Rezeptoren-Blockern wird eingeschränkt: Es gibt keine Evidenz für die routinemäßige i.v.-Gabe von β-Rezeptoren-Blockern außer in speziellen Situationen wie bei der Behandlung von Tachyarrhythmien. Im Übrigen soll die β-Rezeptoren-Blocker-Gabe in niedriger Dosierung begonnen werden, nachdem der Patient stabilisiert ist.

  • Die Leitlinien zur prophylaktischen Antiarrhythmikatherapie, zum Einsatz von Angiotensinkonversionsenzym- (ACE-)Hemmern bzw. Angiotensinrezeptorantagonisten und Statinen bleiben unverändert.

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern

Die wesentlichen Änderungen in den neuen Leitinien zu lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern beinhalten:
  • Erkennen des Kreislaufstillstands. Professionelle Helfer sind nicht imstande, den Puls bei Säuglingen oder Kindern innerhalb von weniger als 10 s zuverlässig zu erkennen. Sie sollen deshalb auf Lebenszeichen achten. Falls sie in der Technik sicher sind, können sie den Puls zusätzlich tasten, um den Kreislaufstillstand zu diagnostizieren und über den Beginn von Thoraxkompressionen zu entscheiden. Die Entscheidung über den Beginn der Wiederbelebung muss in weniger als 10 s getroffen werden. Je nach Alter des Kindes kann der A.-carotis-Puls (Kinder), der A.-brachialis-Puls (Säuglinge) oder der A.-femoralis-Puls (Kinder und Säuglinge) getastet werden.

  • Das CV-Verhältnis richtet sich bei Kindern danach, ob ein oder mehrere Helfer zur Verfügung stehen. Laienhelfer, die typischerweise nur die Einhelfermethode erlernt haben, sollen angeleitet werden, ein Verhältnis von 30 Kompressionen zu 2 Beatmungen einzusetzen. Dies entspricht den Leitlinien für Erwachsene und soll es jedem, der BLS gelernt hat, mit minimaler Zusatzinformation ermöglichen, auch Kinder wiederzubeleben. Professionelle Helfer sollen ein CV-Verhältnis von 15:2 erlernen und verwenden; sie können allerdings, wenn sie allein sind und insbesondere wenn sie sonst keine adäquate Zahl von Thoraxkompressionen erreichen können, im 30:2-Verhältnis reanimieren. Beim asphyktischen Kreislaufstillstand bleibt die Beatmung ein sehr wichtiger Bestandteil der Wiederbelebung. Dennoch sollen Helfer, die die Mund-zu-Mund-Beatmung nicht beherrschen oder ablehnen, darin bestärkt werden, zumindest die Wiederbelebung ohne Beatmungen zu leisten.

  • Die Betonung liegt auf möglichst hoch wirksamen Thoraxkompressionen von ausreichender Tiefe und minimalen Unterbrechungen, um die „No-flow“-Zeit zu minimieren. Der Brustkorb soll bei allen Kindern mindestens um ein Drittel des anterior-posterioren Durchmessers komprimiert werden (d. h. ca. 4 cm bei Säuglingen und ca. 5 cm bei Kindern). Die nachfolgende komplette Entlastung wird besonders hervorgehoben. Bei beiden, Säuglingen und Kindern, soll die Kompressionsfrequenz mindestens 100/min, aber nicht mehr als 120/min betragen. Als Kompressionstechnik für Säuglinge soll ein einzelner Helfer die Zweifingertechnik und 2 oder mehrere Helfer sollen die thoraxumgreifende Zweidaumentechnik anwenden. Für ältere Kinder kann je nach Vorliebe des Helfers die Ein- oder Zweihandtechnik eingesetzt werden.

  • Automatisierte externe Defibrillatoren sind sicher und effektiv bei Kindern im Alter über 1 Jahr. Spezielle Kinder-Pads oder eine entsprechende Software schwächen die vom Defibrillator abgegebene Leistung auf 50–75 J ab. Diese werden für Kinder von 1 bis 8 Jahren empfohlen. Steht eine gedämpfte Leistung oder ein manueller Defibrillator nicht zur Verfügung, kann bei Kindern über 1 Jahr auch ein nichtmodifizierter Erwachsenen-AED verwendet werden. Es gibt Fallberichte über den erfolgreichen Einsatz von AED bei Kindern unter 1 Jahr; im seltenen Fall eines defibrillierbaren Herzrhythmus bei einem Kind unter 1 Jahr ist es vernünftig, einen AED zu nutzen (vorzugsweise mit einem Leistungsdämpfer).

  • Um bei der Verwendung eines manuellen Defibrillators die No-flow-Zeit zu verringern, werden die Thoraxkompressionen während des Aufklebens und Ladens der Paddles oder der selbstklebenden Pads (sofern es die Größe des kindlichen Thorax erlaubt) fortgeführt. Die Thoraxkompressionen werden für die Abgabe des Schocks kurz unterbrochen. Im Sinne der Vereinfachung und Übereinstimmung mit der Anleitung zu BLS und ALS des Erwachsenen wird für Kinder eine Einschockstrategie empfohlen (mit einer gleichbleibenden Leistung von 4 J/kgKG; vorzugsweise biphasisch, monophasisch ist akzeptabel).

  • Blockbare Trachealtuben können bei Säuglingen und Kleinkindern sicher angewendet werden. Die Größe soll mithilfe einer validierten Formel gewählt werden.

  • Sicherheit und Nutzen des Krikoiddrucks während der trachealen Intubation sind nicht eindeutig belegt. Falls durch den Krikoiddruck die Ventilation behindert oder die Intubation verzögert oder erschwert wird, soll er entweder modifiziert oder ganz weggelassen werden.

  • Die Bestimmung des endexspiratorischen Kohlendioxid- (CO2-)Gehalts, idealerweise durch die Kapnographie, hilft, die korrekte Position des Trachealtubus zu bestätigen. Sie wird während der Wiederbelebung empfohlen, um die Qualität zu bestimmen und zu optimieren.

  • Wenn der Spontankreislauf wiederhergestellt worden ist, soll die inspiratorische Sauerstoffkonzentration titriert werden, um das Risiko einer Hyperoxämie zu begrenzen.

  • Die Implementierung eines innerklinischen Notfallteams kann die Zahl der Kreislauf- und Atemstillstände sowie die Krankenhausmortalität reduzieren.

  • Die Leitlinien 2010 behandeln neue Themen wie Ionenkanalerkrankungen und mehrere besondere Umstände: Trauma, die Situation vor und nach Erstoperation eines „single ventricle“, Post-Fontan-Zirkulation und pulmonale Hypertension.

Wiederbelebung von Neugeborenen

Die folgenden wesentlichen Veränderungen wurden 2010 an den Leitlinien zur Wiederbelebung von Neugeborenen vorgenommen [9, 18]:
  • Für unbeeinträchtigte, gesunde Neugeborene wird ein verzögertes Abnabeln empfohlen. Das Abnabeln soll frühestens nach 1 min erfolgen. Für den optimalen Zeitpunkt des Abnabelns eines schwer beeinträchtigten Neugeborenen ist aufgrund fehlender Daten bisher keine Empfehlung möglich.

  • Bei reifen Kindern soll bei der Neugeborenenwiederbelebung Raumluft verwendet werden. Bleibt trotz effektiver Beatmung die Oxygenierung (idealerweise durch Pulsoxymetrie überwacht) nichtausreichend, soll eine höhere Sauerstoffkonzentration in Betracht gezogen werden.

  • Frühgeborene vor der 32. Schwangerschaftswoche erreichen häufig unter Raumluft nicht die gleichen transkutanen Sauerstoffsättigungen wie reife Neugeborene. Ihre Versorgung sollte daher durch eine zielgerichtete Sauerstoffgabe mithilfe eines Sauerstoff-Raumluft-Mischers erfolgen, die anhand der Pulsoxymetrie überwacht wird. Sollte kein Sauerstoff-Raumluft-Mischer zur Verfügung stehen, muss verwendet werden, was verfügbar ist.

  • Frühgeborene vor der 28. Schwangerschaftswoche sollen sofort nach der Geburt ohne Abtrocknen bis zum Hals in eine wie im Lebensmittelbereich benutzte Frischhaltefolie oder einen Folienbeutel eingepackt werden. Sie sollen dann unter einem Wärmestrahler versorgt und stabilisiert werden. Sie sollen so geschützt bleiben, bis ihre Temperatur nach der Klinikaufnahme gemessen wurde. Für diese Neugeborenen soll die Kreißsaaltemperatur mindestens 26°C betragen.

  • Für die Wiederbelebung des Neugeborenen bleibt das empfohlene CV-Verhältnis bei 3:1.

  • Versuche des Absaugens von Mekonium aus dem Nasen- und Rachenraum des Babys unter der Geburt, während der Kopf noch auf dem mütterlichen Perineum liegt, werden nicht empfohlen. Wenn bei Verdacht auf Mekoniumaspiration das Neugeborene schlaff und apnoisch ist, ist es vernünftig, rasch den Oropharynx zu inspizieren, um mögliche Atemwegsverlegungen zu entfernen. Liegt entsprechende Erfahrung vor, dürften die endotracheale Intubation und ein Absaugen nützlich sein. Dauert der Intubationsversuch jedoch zu lange oder ist er nicht erfolgreich, muss die Maskenbeatmung, insbesondere bei anhaltender Bradykardie, begonnen werden.

  • Für Adrenalin wird bei i.v.-Gabe eine Dosis von 10–30 μg/kgKG empfohlen. Bei endotrachealer Gabe wird wahrscheinlich eine Dosis von mindestens 50–100 μg/kgKG erforderlich sein, um eine der i.v.-Applikation (10 μg/kgKG) ähnliche Wirkung zu erzielen.

  • In Ergänzung zur klinischen Beurteilung wird die Bestimmung der endexspiratorischen CO2-Konzentration als verlässlichste Methode zur Bestätigung der endotrachealen Lage des Tubus beim spontan atmenden Neugeborenen empfohlen.

  • Am Termin oder nahezu termingerecht geborene Babys, bei denen sich eine mäßige bis schwere hypoxisch-ischämische Enzephalopathie entwickelt, sollen möglichst einer therapeutischen Hypothermie zugeführt werden. Dies beeinflusst die unmittelbare Wiederbelebung nicht, ist aber für die Postreanimationsphase wichtig.

Prinzipien des Trainings der Wiederbelebung

Die folgenden Schlüsselaspekte wurden von der „Arbeitsgruppe Ausbildung, Implementierung und Teams“ („education, implementation and teams“, EIT) des „International Liaison Committee on Resuscitation“ (ILCOR) während des Evidenzbewertungsprozesses der Leitlinien 2010 ermittelt [11, 19]:
  • Ausbildungsmethoden sollen evaluiert werden, um sicherzustellen, dass die Lernziele verlässlich erreicht werden. Ziel ist, zu gewährleisten, dass die Lernenden die Fertigkeiten sowie das Wissen erwerben und behalten, die sie bei einem Kreislaufstillstand korrekt handeln und das Patienten-Outcome verbessern lassen.

  • Kurze Video-/Computerkurse zum Eigenstudium ohne oder mit minimaler Anleitung durch Ausbilder, aber mit „Hands-on“-Übungen kombiniert, können als effektive Alternative zu traditionellen BLS-Ausbilderkursen (Wiederbelebung und AED) betrachtet werden.

  • Idealerweise sollen alle Bürger in Standardwiederbelebungsmethoden (Herzdruckmassage und Beatmung) ausgebildet werden. Unter bestimmten Umständen ist jedoch das Training in Wiederbelebung ohne Beatmungen sinnvoll (z. B. gelegentliches Training bei sehr begrenzter Zeit). Wer zunächst nur in der Herzdruckmassage ausgebildet ist, soll angehalten werden, Standardwiederbelebungsmaßnahmen zu erlernen.

  • Die Kenntnisse und Fertigkeiten von BLS und ALS nehmen in nur 3 bis 6 Monaten ab. Häufige Überprüfung zeigt, wer ein Auffrischungstraining benötigt, um Kenntnisse und Fertigkeiten zu erhalten.

  • Hilfsmittel, die Wiederbelebungskommandos oder -rückmeldung geben, verbessern das Erlernen und Behalten von Wiederbelebungsfertigkeiten. Sie sollen für das Training der Wiederbelebung von Laien und professionellen Helfern berücksichtigt werden.

  • Die Gewichtung von nichttechnischen Fähigkeiten wie Führungsqualität, Teamarbeit, Prozesssteuerung und strukturierte Kommunikation trägt dazu bei, die Qualität der Wiederbelebung und Patientenversorgung zu verbessern.

  • Teambesprechungen, um Wiederbelebung vorab zu planen („briefing“), und Nachbesprechungen nach simulierten oder tatsächlichen Wiederbelebungsversuchen („debriefing“) sollen zur Verbesserung der Teamleistung und der individuellen Fähigkeiten genutzt werden.

  • Forschungsergebnisse zum Einfluss des Reanimationstrainings auf das tatsächliche Patienten-Outcome sind sehr begrenzt. Obgleich Studien an Übungsphantomen sinnvoll sind, sollen Wissenschaftler angehalten werden, den Einfluss von Ausbildungsmethoden auf das wahre Patienten-Outcome zu untersuchen und darzustellen.

Epidemiologie und Outcome nach Kreislaufstillstand

Die ischämische Herzkrankheit ist die führende Todesursache in der Welt [20]. In Europa machen Herz-Kreislauf-Erkrankungen 40% aller Todesfälle der unter 75-Jährigen aus [21]. Der plötzliche Herztod ist für mehr als 60% der Todesfälle bei Erwachsenen, die an koronarer Herzkrankheit leiden, verantwortlich. Die Summe der Daten aus 37 europäischen Gemeinden weisen darauf hin, dass die jährliche Inzidenz der von den Rettungsdiensten behandelten außerklinischen Kreislaufstillstände („out-of-hospital cardiac arrest“, OHCA) aller Ausgangsrhythmen bei 38/100.000 Einwohnern liegt [23]. Auf diesen Daten basierend, ergibt sich eine jährliche Inzidenz des vom Rettungsdienst behandelten VF bei 17/100.000 Einwohnern, und das Überleben der Patienten bis zur Krankenhausentlassung beträgt für alle Ausgangsherzrhythmen 10,7% und für durch VF ausgelösten Kreislaufstillstand 21,2%. Aktuelle Daten von 10 nordamerikanischen Einsatzorten stimmen mit diesen Zahlen bemerkenswert überein: Die mittlere Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung nach rettungsdienstlich behandeltem Kreislaufstillstand war bei allen Ausgangsrhythmen 8,4% und bei VF 22,0% [24]. Es gibt Anzeichen dafür, dass die Langzeitüberlebensraten nach Kreislaufstillstand ansteigen [25, 26]. Bei der Analyse des Ausgangsrhythmus haben 25–30% der OHCA-Opfer VF; ein Prozentsatz, der während der letzten 20 Jahre abgenommen hat [27, 28, 29, 30, 31]. Es ist wahrscheinlich, dass zum Zeitpunkt des Kollapses viel mehr Betroffene VF oder eine schnelle VT haben, der Herzrhythmus sich aber bis zur ersten EKG-Ableitung durch den Rettungsdienst zur Asystolie verschlechtert hat [32, 33]. Wird der Herzrhythmus kurz nach dem Kollaps abgeleitet, insbesondere mit einem AED am Notfallort, liegt der Anteil der Patienten mit VF bei 59–65% [35].

Die Häufigkeit des innerklinischen Kreislaufstillstands wird unterschiedlich berichtet, sie liegt aber im Bereich von 1–5/1000 Krankenhausaufnahmen [36]. Aktuelle Daten aus dem American Heart Association National Registry of CPR geben eine Überlebensrate zur Krankenhausentlassung nach innerklinischem Kreislaufstillstand von 17,6% an (für alle Ausgangsrhythmen; [37]). Der Ausgangsrhythmus ist in 25% der Fälle VF oder pulslose VT; von diesen Patienten können 37% das Krankenhaus lebend verlassen; nach PEA oder Asystolie überleben 11,5% bis zur Krankenhausentlassung.

Internationaler Wissenschaftskonsens

Das ILCOR vereinigt Repräsentanten der American Heart Association (AHA), des European Resuscitation Council (ERC), der Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), des Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), des Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), der Inter-American Heart Foundation (IAHF) und des Resuscitation Council of Asia (RCA). Seit 2000 haben Forscher der ILCOR-Mitgliedsgesellschaften den wissenschaftlichen Stand zur Wiederbelebung in Fünfjahresabständen bewertet. Die Schlussfolgerungen und Empfehlungen der International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care with Treatment Recommendations 2005 wurden Ende 2005 veröffentlicht [38, 39]. Die letzte International Consensus Conference tagte im Februar 2010 in Dallas, und die veröffentlichten Schlussfolgerungen und Empfehlungen bilden die Grundlage für die vorliegenden ERC-Leitlinien 2010 [2].

Jede der 6 ILCOR-Arbeitsgruppen [“basic life support“ (BLS), „advanced life support“ (ALS), „acute coronary syndromes“ (ACS), „paedriatric life support“ (PLS), „neonatal life support“ (NLS) und „education, implementation and teams“ (EIT)] ermittelte Themenbereiche, die einer Evidenzbewertung bedurften, und lud internationale Experten ein, diese wissenschaftlich auszuwerten. Die Literaturbewertung richtete sich nach einer standardisierten Vorlage („worksheet“) mit einem speziell entworfenen Bewertungssystem, um den Evidenzgrad jeder einzelnen Studie zu bestimmen [40]. Wenn möglich, wurden 2 Experten eingeladen, um eine unabhängige Einschätzung zum Thema abzugeben. An der International Consensus Conference 2010 nahmen 313 Experten aus 30 Ländern teil. Während der 3 Jahre vor dieser Konferenz evaluierten 356 “Worksheet“-Autoren Tausende relevanter „peer-reviewed“ Publikationen, um auf 277 spezielle Fragestellungen der Wiederbelebung einzugehen, jede im Standard-PICO-Format („population, intervention, comparison, outcome“; [2]). Jedes dieser wissenschaftlichen Statements fasste die Interpretation des Experten über alle relevanten Daten zu einer speziellen Fragestellung zusammen. Der Entwurf für den Konsens zu den Behandlungsempfehlungen wurde von der zuständigen ILCOR-Arbeitsgruppe hinzugefügt. Die endgültige Formulierung der wissenschaftlichen Darstellung und der Behandlungsempfehlungen wurde nach weiterer Durchsicht durch die ILCOR-Mitgliedsgesellschaften und das Herausgeber-Board vervollständigt [2].

Der ausgedehnte „Conflict-of-interest“- (COI-)Grundsatz, der für die International Consensus Conference 2005 erarbeitet worden war [41] wurde für 2010 überarbeitet [42]. Repräsentanten von Herstellern und Industrie nahmen weder 2005 noch 2010 an der Konferenz teil.

Von der Wissenschaft zu den Leitlinien

Wie in 2005 publizieren die Reanimationsgesellschaften der ILCOR individuelle Reanimationsleitlinien, die mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen des Konsensusdokuments übereinstimmen. Sie berücksichtigen aber auch geografische, ökonomische und systembedingte Unterschiede in der Praxis und die Verfügbarkeit medizinischer Geräte und Pharmaka. Diese ERC-Reanimationsleitlinien 2010 sind vom CoSTR-Dokument 2010 abgeleitet; sie repräsentieren den Konsens der Mitglieder des ERC Executive Committee. Das ERC Executive Committee hält diese neuen Empfehlungen für die effektivsten und am leichtesten zu erlernenden Maßnahmen, die durch den aktuellen Wissensstand, Forschung und Erfahrung belegt werden. Unvermeidbar, sogar in Europa, werden Unterschiede in der Verfügbarkeit von Pharmaka, Ausrüstung und Personal lokale, regionale und nationale Anpassungen dieser Leitlinien notwendig machen. Viele der Empfehlungen der ERC-Leitlinien 2005 bleiben 2010 unverändert, entweder weil seit 2005 keine neuen Studien publiziert worden sind oder weil neue Evidenz nach 2005 nur die bereits verfügbar Evidenz verstärkt hat.

Conflict-of-interest-Grundsatz bei den ERC-Leitlinien 2010

Alle Autoren dieser ERC-Leitlinien 2010 haben COI-Erklärungen unterzeichnet (Anhang 1).

Überlebenskette („chain of survival“)1

Die Maßnahmen, die bei Patienten zwischen einem plötzlichen Kreislaufstillstand und dem Überleben liegen, werden Überlebenskette („chain of survival“; Abb. 1) genannt. Das erste Glied dieser Kette zeigt, wie bedeutend es ist, das Risiko eines Kreislaufstillstands zu erkennen und Hilfe herbeizurufen in der Hoffnung, durch rechtzeitige Therapie den Kreislaufstillstand verhindern zu können. Die mittleren Glieder veranschaulichen die Integration der Wiederbelebung und Defibrillation als grundlegende Komponenten der frühen Wiederbelebung beim Versuch das Leben zurückzugewinnen. Sofortige Wiederbelebung kann die Überlebenschance bei VF-OHCA verdoppeln oder verdreifachen [43, 44, 45, 46]. Wiederbelebung ohne Beatmungen ist besser als gar keine Wiederbelebung [47, 48]. Bei VF-OHCA kann Wiederbelebung plus Defibrillation innerhalb von 3–5 min nach dem Kollaps Überlebensraten in Höhe von 49–75% erreichen [49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56]. Jede Minute der Verzögerung bis zur Defibrillation vermindert die Wahrscheinlichkeit des Überlebens bis zur Krankenhausentlassung um 10–12% [43, 57]. Das letzte Glied in der Überlebenskette, effektive „Post-cardiac-arrest“-Behandlung, zielt darauf ab, die Körperfunktionen, besonders von Herz und Hirn, zu erhalten. Im Krankenhaus wird inzwischen die Bedeutung des frühen Erkennens kritisch kranker Patienten und der Alarmierung des Notfallteams mit dem Ziel, dem Kreislaufstillstand durch rechtzeitige Behandlung vorzubeugen, akzeptiert [6]. In den letzten Jahren wurde die Bedeutung der Post-cardiac-arrest-Behandlungsphase, die durch das vierte Glied der Rettungskette dargestellt wird, zunehmend erkannt [3]. Unterschiede in der Postreanimationsbehandlung mögen zu einem Teil zu der Outcome-Variabilität zwischen den Krankenhäusern nach Kreislaufstillstand beitragen [58, 59, 60, 61, 62, 63, 64].

Abb. 1

Überlebenskette („chain of survival“)

Korrespondenzadresse des Übersetzers

Dr. rer. nat. Dr. med. Burkhard Dirks

Sektion Notfallmedizin

Klinik für Anästhesiologie

Universitätsklinikum Ulm

89070 Ulm

E-Mail: burkhard.dirks@uni-ulm.de

Fußnoten

  1. 1.

    Abgeleitet von der deutschen Rettungskette (Ahnefeld u. Schröder [65]).

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Übersetzer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Copyright information

© Springer-Verlag 2010

Authors and Affiliations

  • J.P. Nolan
    • 1
  • J. Soar
    • 2
  • D.A. Zideman
    • 3
  • D. Biarent
    • 4
  • L.L. Bossaert
    • 5
  • C. Deakin
    • 6
  • R.W. Koster
    • 7
  • J. Wyllie
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  • B. Böttiger
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  • on behalf of the ERC Guidelines Writing Group
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