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Trauma und Berufskrankheit

, Volume 20, Supplement 3, pp 150–152 | Cite as

Verletzungen der Halswirbelsäule – ein interessanter Fall

Zusammenhangsproblematik zwischen HWS-Distorsion und Einblutung eines intramedullären Kavernoms
  • C. Meyer
  • K. Anagnostakos
  • A. Thiery
Übersichten

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziel der Arbeit

Anhand eines interessanten Begutachtungsfalls wird die Problematik der Klärung des Zusammenhangs zwischen einer Zerrung der Halswirbelsäule sowie der kurz darauf festgestellten symptomatischen Einblutung in ein vorbestehendes intramedulläres Kavernom aufgearbeitet und diskutiert.

Material und Methodik

Auf Grundlage der Aspekte Ereignishergang, Verhalten des Unfallverletzten, ärztliche und apparative Befunde sowohl primär als auch im Verlauf werden die grundsätzlichen Prinzipien und differenzialdiagnostischen Schritte der Zusammenhangsbegutachtung exemplarisch dargestellt.

Ergebnisse und Diskussion

Die Abwägung der Pro- und Kontra-Argumente und die Abgrenzung zwischen rechtlich wesentlicher und rechtlich unwesentlicher Teilursache führen zum Ergebnis, dass das angeschuldigte Ereignis als ursächlich für den eingetretenen Körperschaden anzuerkennen ist.

Schlüsselwörter

Halswirbelkörper Kavernöses Hämangiom Verkehrsunfall Blutung Gutachten 

Injury to the cervical spine—an interesting case

Evaluation of a correlation between cervical spine whiplash injury and intramedullary cavernoma bleeding

Abstract

Background and aim of the study

Based on an interesting case of a medical evaluation, the possible association between a cervical spine strain trauma and an emerging symptomatic bleeding of a prior-existing intramedullary cavernoma is presented and discussed.

Materials and methods

Based on the criteria “course of events,” “behavior of the trauma patient,” “medical findings,” and “imaging results” pertaining to the initial situation as well as case progression, the basic principles and differential diagnostic steps of a medical evaluation of a correlation are demonstrated.

Results and discussion

Weighing up of pros and contras and the differentiation between essential and nonessential partial causes of a legal point of view leads to the conclusion that the present incriminated event can be regarded as the primary cause of the resulting physical injury.

Keywords

Cervical vertebrae Cavernous hemangioma Traffic accident Bleeding Expert opinion 

Ereignishergang

Eine 39-Jährige hatte als angegurtete Pkw-Fahrerin einen Auffahrunfall, wobei der Unfallgegner mit einer Geschwindigkeit mit ca. 60 km/h auf das an einer Ampel stehende Fahrzeug der Unfallverletzten prallte. Diese erlitt einen Anprall des Kopfs gegen die Kopfstütze sowie anschließend gegen das Lenkrad.

Erstsymptomatik

Die Unfallverletzte verspürte sofortige Nackenschmerzen, die mit einer zeitlichen Verzögerung von ca. 30 min weiter zunahmen, hierbei traten Schwindelerscheinungen sowie ein 4‑maliges Erbrechen auf.

Verhalten nach dem Ereignis

Noch am selben Tage erfolgte die Erstvorstellung beim Durchgangsarzt.

Ärztlicher Erstbefund

Dem D‑Arzt-Bericht vom Unfalltag sind unspezifische Befunde wie „Nackenschmerzen, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS, pDMS intakt, Muskelhartspann, Rö-HWS: o.B.“ zu entnehmen. Eine weitere, differenziertere Untersuchung erfolgte nicht. Es wurde eine Zerrung der Halswirbelsäule diagnostiziert und der Patientin eine Arbeitsunfähigkeit für 7 Tage bescheinigt.

Weiterer Verlauf

Die Patientin klagte über persistierende Schmerzen sowie intermittierende, im Verlauf weiter zunehmende Kribbelparästhesien in beiden Händen. Die Arbeitsunfähigkeit wurde verlängert, die weitere Behandlung und Diagnostik seitens des D‑Arztes urlaubsbedingt protrahiert. In dieser Zeit nahmen die Parästhesien sowie die Kraftlosigkeit beider Arme weiter zu, wobei die Patientin aufgrund von Weihnachts- und Neujahrsfeiertagen sowie der Aussicht auf erneute ärztliche Vorstellung am 2. Januar des Folgejahres sich zwischenzeitlich keiner ärztlichen Behandlung unterzog.

Erweiterte apparative Diagnostik

Eine Magnetresonanztomographie, die 4 Wochen nach dem Ereignis durchgeführt wurde, zeigte ein intramedulläres Kavernom mit frischer Einblutung und perifokalem Ödem (Abb. 1). Im Bereich der Weichteile der Halswirbelsäule konnte nur ein geringes Weichteilödem im Bereich des Lig. interspinosum sowie periartikulär festgestellt werden.
Abb. 1

Magnetresonanztomographie 4 Wochen nach dem Unfall: intramedulläres Kavernom mit frischer Einblutung und perifokalem Ödem. a sagittale Schnittebene, b transversale Schnittebene

Therapie

Die neurochirurgische Behandlung erfolgte durch operative Resektion des Kavernoms über einen dorsalen Zugang mittels Laminektomie.

Gutachterliche Zusammenhangsproblematik

Bei einem Kavernom handelt es sich um einen mit Endothel ausgekleideten vaskulären Raum. Es kann intrakraniell und intraspinal mit einer Inzidenz von 0,4–0,9 % auftreten. Im Bereich der Wirbelsäule können Kavernome in allen Abschnitten des Rückenmarks vorkommen und liegen nahezu ausschließlich intramedullär. Klinisch symptomatisch sind sensomotorische Ausfälle mit potenzieller Rückbildungstendenz. Eine akute Befundverschlechterung kann bei einer Einblutung in das Kavernom erfolgen, wobei die Inzidenz einer spontanen Einblutung mit 0,5–2,0 % in der Literatur angegeben wird. Auch eine De-novo-Entstehung nach Trauma wird beschrieben [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10].

Fragen zur gutachterliche Klärung

Die gutachterliche Klärung der Zusammenhangsproblematik basiert auf folgenden Fragen:
  1. 1.

    Ist die Definition des Unfalls als zeitlich begrenzte Einwirkung mit der Folge eines Gesundheitsschadens erfüllt?

     
  2. 2.

    Steht das angeschuldigte Ereignis im Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit (haftungsbegründende Kausalität)?

     
  3. 3.

    War das Ereignis geeignet, die beklagte Gesundheitsstörung im Sinne der naturwissenschaftlichen Ursache (Conditio sine qua non) hervorzurufen?

     
  4. 4.
    Ist das Ereignis rechtlich wesentlich? (Hat es eine besondere Bedeutung für den Erfolg oder tritt es in der vergleichenden Bewertung hinter konkurrierenden Ursachen zurück?). Diese entscheidende Frage ist zu klären unter folgenden Gesichtspunkten:
    1. a)

      War der Ereignishergang geeignet?

       
    2. b)

      War das Verhalten der Unfallversicherten unmittelbar nach dem Unfall passend?

       
    3. c)

      Wie war der ärztliche Erstbefund? (Klinische Symptome passend zur später festgestellten strukturellen Schädigung?)

       
    4. d)

      Was ergab die apparative Diagnostik? (Lagen typische Begleitverletzungen vor?)

       
    5. e)

      Wie war der intraoperative Befund?

       
    6. f)

      Liegt der gesundheitliche Erstschaden im Vollbeweis vor?

       
    7. g)

      War der Verlauf passend zur unfallbedingten Verletzung?

       
    8. h)

      Gibt es konkurrierende Ursachen?

       
    9. i)

      Lag ein Vorschaden vor? (Das heißt: Lag eine bereits therapiebedürftige Erkrankung vor? Wurde diese verschlimmert? Handelt es sich um eine vorübergehende oder um eine richtungsweisende Verschlimmerung?)

       
    10. j)

      Lag eine Schadenanlage vor? (Bestand eine unfallunabhängige Gesundheitsstörung, die im Rahmen des Unfalls und dessen Diagnostik/Therapie erstmals zu Tage trat? War dies unfallbedingt, stellte der Unfall eine rechtlich wesentliche Teilursache dar, ist der Unfall als rechtlich unwesentliche Teilursache (Gelegenheitsursache) festzustellen oder ist die Gesundheitsstörung komplett unfallunabhängig zu Tage getreten?)

       
     

Argumentation

Im konkreten Fall erfüllt der geschilderte Heckaufprall die Kriterien des Unfalls im Sinne der Gesetzgebung. Es handelte sich um einen Wegeunfall, die haftungsbegründende Kausalität ist gegeben.

Es kam unfallbedingt zur Zerrung der Halswirbelsäule. Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik zeigte sich als bis zu diesem Zeitpunkt asymptomatische unfallunabhängige Schadenanlage ein intramedulläres Kavernom mit akuter Einblutung und neu aufgetretener neurologische Symptomatik.

Im vorliegenden Fall ist zur Zusammenhangsklärung die Abgrenzung zwischen rechtlich wesentlicher und rechtlich unwesentlicher Teilursache entscheidend (Tab. 1). Ein Distorsionstrauma der Wirbelsäule kann laut Literaturangaben zu einer Einblutung eines vorbestehenden Kavernoms führen [3, 5, 7, 8, 10]. Nach Definition des Sozialgesetzbuches ist die Frage zu klären, „ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die ‚Auslösung‘ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besondere, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte“. In diesem Falle wäre der Unfall als sog. Gelegenheitsursache (rechtlich unwesentliche Teilursache) einzustufen. Andernfalls stellt das Unfallereignis eine rechtlich wesentliche Teilursache dar, und die Zuständigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) ist gegeben.

Abschließende Beurteilung

Unter Berücksichtigung der in Tab. 1 aufgeführten Aspekte der Zusammenhangsklärung ist im vorliegenden Falle von einer rechtlich wesentlichen Teilursache auszugehen und der Zusammenhang zwischen dem angeschuldigten Ereignis und den festgestellten Gesundheitsfolgen anzuerkennen. Folglich sind die Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie die Behandlungsbedürftigkeit zulasten der GUV zu führen.
Tab. 1

Aspekte der Zusammenhangsklärung

Einblutung in vorbestehende Kavernomzyste des Zervikalmarks

Gutachterlicher Aspekt

Bewertung im konkreten Fall

Ereignis geeignet

Ja

Verhalten passend

Ja

Ärztlicher Erstbefund

Unspezifisch

Apparative Diagnostik

Frische Einblutung, strukturelle Begleitverletzung

Intraoperativer Befund

Unspezifisch

Erstschaden im Vollbeweis

(Ja)

Verlauf passend

(Ja)

Konkurrierende Ursachen

Kavernom vorbestehend, zuvor unbekannt, asymptomatisch → Schadenanlage

Beurteilung

Rechtlich wesentliche Teilursache ist anzuerkennen

Fazit für die Praxis

Seltene und komplexe Zusammenhangsfragen stellen wegen fehlender vergleichbarer publizierter Fälle eine gutachterliche Herausforderung dar. Die systematische Aufarbeitung des jeweiligen Falls nach den Prinzipien der Zusammenhangsbegutachtung unter Berücksichtigung aller dokumentierten und klinisch erhobenen Befunde führt zu einer nachvollziehbaren und verlässlichen Entscheidungsfindung.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Meyer, K. Anagnostakos und A. Thiery geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

The supplement containing this article is not sponsored by industry.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Zentrum für Orthopädie- und UnfallchirurgieKlinikum SaarbrückenSaarbrückenDeutschland

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