Nach schweren Unfällen oder Amputationen verbleiben häufig deutliche Einschränkungen der Mobilität. Hierdurch resultiert für die Betroffenen eine erhebliche Beeinträchtigung der Teilhabe im privaten und beruflichen Umfeld. Um diese Einschränkungen zu minimieren, bietet die technische Orthopädie sowohl in der Schuhtechnik als auch der Prothetik eine breite Palette an Versorgungsmöglichkeiten [1]. Ziele der Versorgung sind dabei:

  • Wiederherstellung der Mobilität:

    • aktives Gangbild,

  • Bettung:

    • Schmerzreduktion/-vermeidung,

  • Verhindern von Fehlstellungen,

  • Vermeiden von Ulzerationen,

  • kosmetischer Ausgleich,

  • berufliche Wiedereingliederung.

Dabei stehen als Versorgungsmöglichkeiten Einlagenversorgungen, Zurichtungen am Konfektionsschuh, die Versorgung mit Innenschuhorthesen, Maßschuhe oder bei Verlusten der Extremität oder von Extremitätenteilen Prothesenversorgungen zur Verfügung. Klassische Indikationen für Einlagen stellen folgende Diagnoseentitäten dar:

  • Knick-Plattfuß,

  • Metatarsalgien,

  • Plantarfasziitis,

  • Hohlfuß mit Metatarsalgien,

  • schmerzhafte Schwielen oder Exostosen,

  • Hallux rigidus,

  • Sesamoiditis,

  • Diabetes, rheumatoide Arthritis [2],

  • Traumata.

Demgegenüber sind Zurichtungen am Konfektionsschuh oder Maßschuhe bei folgenden Diagnosen in Erwägung zu ziehen:

  • Diabetes mellitus, rheumatische Arthitiden,

  • degenerative Veränderungen an Mittel- und Rückfuß,

  • Folgezustände nach schweren Traumata,

  • schwere Fußdeformitäten,

  • Haglund-Exostosen, Enthesiopathien.

Generell ist eine Maßschuhversorgung immer nur dann indiziert, wenn die Fußdeformität nicht durch Zurichtungen am Konfektionsschuh oder Aufbauschuhe/Schutzschuhe anderweitig versorgbar ist.

Bei der Einlagenversorgung unterscheidet man vom Typus her Einlagen, die korrigieren, stützen, betten oder aktivieren. Korrigierende Einlagen können nur zur Anwendung kommen, wenn die Fehlform noch manuell oder aktiv korrigierbar ist. Dies ist in den meisten Fällen nach schweren Traumata oder Amputationen nicht mehr gegeben. Ähnliches betrifft auch die aktivierenden Einlagen, da hier oftmals neuromuskuläre Systeme schwer geschädigt sind. Dementsprechend sind die klassischen Einlagen, die heute nach derartigen Verletzungen abgegeben werden, stützend-bettend aufgebaut, meist aus Weichschaummaterialien unterschiedlicher SHORE-Härten. Dabei werden druckempfindliche Bereiche, Exostosen, Druckzonen über Osteosynthesematerialien weich gebettet. In Zonen, in denen Druck aufgenommen werden kann, wird stützend gearbeitet.

Bei den Schuhzurichtungen unterscheidet man folgende Ansatzbereiche:

  • am Absatz,

  • an der Sohle,

  • am Oberleder,

  • an der Lasche.

Knöcherne Prominenzen am Rückfuß, beispielsweise nach Kalkaneusfrakturen oder bei Enthesiopathien können durch Hinterkappenpolsterungen entlastet werden, somit wird ein schmerzfreies Gehen wieder möglich. Bei starken Knick-Senkfuß-Problemen ist eine schalenförmige Einlage allein nicht ausreichend, da der Fuß über die Schuhhinterkappe nicht geführt wird. Nur eine Hinterkappenverstärkung aus Karbonmaterialien verhindert, dass der Rückfuß abkippt. Bei starken Fehlformen ist allerdings immer eine knöchelübergreifende Schuhversorgung notwendig. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass der Schaft hier hoch genug gearbeitet wird, um die nicht unerheblichen Hebelkräfte auffangen zu können.

Zurichtungen am Absatz sind vielfältig möglich. Man unterscheidet folgende Zurichtungen:

  • Keilabsatz,

  • Tintenlöscherabsatz,

  • Schleppenabsatz,

  • Pufferabsatz,

  • Absatzverbreiterung,

  • Stegabsatz.

Der Keilabsatz verbreitert die Auftrittsfläche und sichert so den Stand. Er ist eine gute Möglichkeit der Versorgung bei Arthrosen im Rückfußbereich, bei Standunsicherheiten und bei rheumatischen Erkrankungen. Der Tintenlöscherabsatz entlastet ebenfalls die Fußwurzel und den Rückfuß, ermöglicht ein leichteres Abrollen des Fußes, ist aber bei Standunsicherheiten mit Vorsicht einzusetzen. Der Schleppenabsatz führt zu einem schnelleren Bodenkontakt des Fußes, was bei Gangunsicherheiten sowie Paresen (beispielsweise Quadrizeps) ausgenutzt werden kann. Eine klassische Indikation zur Entlastung des Fersenauftritts und der proximalen Gelenke ist der Pufferabsatz. Er ist heute nicht mehr separat verordnungsfähig, wird aber in der Regel vom Schuhtechniker per se angebracht – man sollte als abnehmender Arzt aber darauf achten, dass ein weicher Absatz am Schuh gefertigt ist. Absatzverbreiterungen werden nicht selten einerseits zur Verbesserung der Standstabilität (insbesondere bei Achsenfehlstellungen) oder zur Achsunterstellung bei der medialen oder lateralen Gonarthrose eingesetzt. Der Stegabsatz wiederum verbessert die Standstabilität insbesondere im Rückfuß (Abb. 1 und 2).

Abb. 1
figure 1

Schuhzurichtungen am Absatz; Keilabsatz.

Abb. 2
figure 2

Schuhzurichtungen am Absatz; Tintenlöscher.

Eine ideale Technik zur Verbesserung des Fußabrollverhaltens und zur Entlastung von Teilen des Fußes ist die Zurichtung mit unterschiedlichen Abrollsohlen. Dabei liegt normalerweise der Scheitelpunkt der Schuhrolle hinter den Mittelfußköpfchen. Verlagert man diesen Scheitelpunkt weiter nach distal, so kommt es zu einer Vergrößerung der Auftritts-/Standfläche, Verlängerung des Vorfußhebels und dadurch zu einem rückhebelnden Effekt auf das Kniegelenk, somit zu mehr Standstabilität. Eine derartige Rollenzurichtung würde man somit bei Instabilitäten, bei Frakturen der Zehen (Abb. 3) oder zur Entlastung des Kniegelenkes oder der Kniescheibe anfertigen. Im Alltag werden derartige Zurichtungen allerdings selten verordnet, weil viele Patienten in der Praxis damit Gangprobleme haben. Häufig hingegen angewendet wird die rückversetzte Ballen- oder Mittelfußrolle. Im Rahmen einer Besprechung zwischen Arzt und Orthopädieschuhtechniker sollte Letzterem dabei die zugrunde liegende Pathologie erläutert werden. Der Orthopädieschuhtechniker kann dann den Scheitel der Rolle so platzieren, dass die traumatisch oder arthrotisch veränderten Gelenkregionen entlastet werden. So ist beispielsweise eine rückversetzte Mittelfußrolle eine Versorgung zur Entlastung der Fußwurzel- und Rückfußgelenke. Zu beachten ist dabei allerdings, dass immer ein Höhenausgleich an der Gegenseite erfolgen muss und dass eine beidseitige Versorgung die Standstabilität beeinträchtigen kann (cave: ältere, standunsichere Patienten).

Abb. 3
figure 3

Ballenrolle bei Zehenfraktur

Im Hinblick auf den Beinlängenausgleich ist ein Ausgleich im Schuh in der Regel nur bis 0,8 cm möglich, da es ansonsten zu Scheuerphänomenen an der Ferse kommt. Ein Längenausgleich unter dem Schuh ist bis maximal 3 cm möglich, da ansonsten eine erhebliche Gefahr für Distorsionen resultiert. Längenausgleiche mittels Innenschuhen sind bis 4 cm möglich, darüber hinausgehende Längenausgleiche sind nur durch Innenschuhorthesen und Prothesen sinnvoll versorgbar.

Beispiele für Versorgung sind:

  1. a.

    Kalkaneusfraktur

    • Bei der Fersenbeinfraktur verbleiben trotz deutlich verbesserter osteosynthetischer Versorgungen nicht selten Fußfehlformen und -probleme. Dies können sein:

      • Höhenverluste,

      • knöcherne Prominenzen,

      • Fersenverbreiterungen,

      • Achillessehnenansatztendinosen,

      • arthrotische Veränderungen unteres Sprunggelenk (USG).

    • Als technisch-orthopädische Versorgungslösungen sind hierbei folgende möglich:

      • Höhenausgleich,

      • Bettung knöcherner Prominenzen, Gewölbestütze,

      • Hinterkappenzurichtung, ggf. Sohlenverbreiterung,

      • rückversetzte Abrollsohle.

  2. b.

    Arthrosen Rückfuß

    Bei Arthrosen im Rückfuß werden klassischerweise folgende Zurichtungen verwendet:

    • rückversetzte Mittelfußrollen,

    • Keilabsatz, Pufferabsatz,

    • Arthrodesenkappen,

    • orthopädische Maßschuhe (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Orthopädische Maßschuhe bei rheumatischer Rückfußarthrose. a Interimsschuh in Filztechnik mit Klettverschlüssen. b Maßschuh

Bei Amputationen [3] ist zu beachten, dass, je weiter proximal die Amputation durchgeführt wird, sich die Standfläche reduziert und sich die Druckbelastung unter dem verbliebenen Rest der Extremität erhöht.

FormalPara Zehenamputationen.

Nach Zehenamputationen sind Prothesenversorgungen oft nicht notwendig. In seltenen Fällen sind Kompensationen durch Silikonprothesen möglich, allerdings muss dabei besonders darauf geachtet werden, keine Druckschäden zu verursachen. Beim Fehlen mehrerer Zehen können allerdings die Abschlusskraft und auch die Kosmetik durch Silikonprothesen deutlich verbessert werden.

FormalPara Mittelfußknochenresektionen.

Nach Mittelfußknochenresektionen (Abb. 5a–c) resultiert ein Restfuß, der verkürzt und verbreitert ist. Da die Mittelfußstrahlen entfernt wurden, ist auch eine Abstützung hinter den Mittelfußköpfchen nicht möglich bzw. sinnvoll. Mit dem Orthopädieschuhtechniker sind das Röntgenbild und entsprechende Einlagenversorgungen detailliert abzusprechen. Der Fuß muss mit einer stützenden Einlage, einer Sohlenversteifung und einer Abrollhilfe geschützt werden. Der Scheitelpunkt der Stützung und der Rolle muss proximal der Resektionslinie liegen.

Abb. 5
figure 5

Fuß nach Mittelfußknochenresektion. ab Klinisches Bild. c Röntgenbild. (Aus [3])

FormalPara Strahlresektionen.

Nach Strahlresektionen kann in den meisten Fällen ein normaler Konfektionsschuh getragen werden. Bei verletzungsgefährdeten Füßen (Diabetiker) sind ggf. eine Sohlenversteifung und Abrollhilfe notwendig.

FormalPara Transmetatarsale Amputationen.

Sie werden in der Regel mit Konfektionsschuhen mit Sohlenversteifung, Abrollsohle und einem Vorfußersatz versorgt. Wird dieser hart gearbeitet, so resultiert ein aktives Gangbild, das Stumpfende muss allerdings belastungsfähig sein. Liegt dies nicht vor, so ist eine Weichbettung erforderlich. Ein Vorfußersatz aus Silikon ist die Alternative, es resultiert ein besserer Hebel beim Abstoß, die Kosmetik ist besser, eine derartige Versorgung ist allerdings deutlich teurer.

FormalPara Rückfußamputationen.

Sie haben das Problem, dass ein zunehmendes muskuläres Ungleichgewicht resultiert, sodass die Stümpfe nicht selten in eine Fehlstellung aus Supination und Spitzfuß geraten. Dies betrifft insbesondere die Chopart-Stümpfe. Je weiter proximal die Amputation erfolgt, umso größer ist auch ein Höhenverlust. Pirogoff-Stümpfe zeigen einen Höhenverlust von etwa 3–4 cm, beim Syme-Stumpf sind dies sogar 5–7 cm. Diesen gilt es durch Prothesenfüße zu kompensieren. Generell sind Rückfußstümpfe voll tragfähige, oft voll belastbare Stümpfe, allerdings ist durch die Prothese eine Kompensation des verlorenen Vorfußhebels notwendig. Daher ist es bei Patienten, die aktiver Berufstätigkeit nachgehen, immer sinnvoll, Prothesen unterschenkellang zu konstruieren. Dies ist die Standardversorgung. Für derartige Amputationshöhen fehlen allerdings einige Passteile. So wären weichere Fußkonstruktionen für sensible Stumpfverhältnisse und kurze Schafthöhen notwendig sowie dynamischere Fußkonstruktionen mit geringer Aufbauhöhe.

FormalPara Lisfranc-Amputationen.

Bei Lisfranc-Amputationen ist nicht selten eine gute Versorgung durch die Schuhtechnik möglich. Es ist auf eine gute Bettung mit stützenden Elementen zu achten, die Ferse muss fest gefasst sein, eine Kombination mit einer Sohlenversteifung ist notwendig. Bei aktiveren Patienten ist allerdings wiederum die Unterschenkelprothesenversion die bessere Versorgung.

FormalPara Chopart-Amputation.

Bei der Chopart-Amputation resultiert durch das Muskelungleichgewicht häufig eine Fehlstellung in Spitzfuß und Supination. Hierdurch kommt es nicht selten zu Druckzonen am lateralen Fußaußenrand und der lateralen Stumpfspitze. Diese Amputationshöhe ist daher bei Orthopädietechnikern oft unbeliebt. Gute Versorgungen sind aber möglich, wenn frühzeitig eine Unterschenkelprothese angefertigt wird, beim Gipsabdruck überkorrigierend gearbeitet wird und durch eine gute Passform einer sich entwickelnden Fehlform entgegengewirkt wird. Silikonversorgung im Vorfuß führt zu einer oft sehr guten Kosmetik. Eine Alternative stellt die Versorgung mit einer Bellmann-Prothese (Abb. 6a, b) dar. Es handelt sich dabei um eine nicht den Knöchel übergreifende Prothese. Dabei wird die Ferse über ein Zuggurtungssystem festgehalten, die Haftung am Stumpf resultiert über eine Silikonversorgung. Die Kosmetik dieser Prothese ist ausgezeichnet, Konfektionsschuhe können getragen werden. Allerdings zeigt diese Prothese eine weniger gute Kompensation der Fehlform und weist ein deutlich weniger dynamisches Gangbild auf. Für den Einsatz im Beruf ist diese Prothesenversorgung eher weniger geeignet. Die sicher beste Versorgung bei Chopart-Stümpfen ist die Versorgung mit einer so. Botta-Rahmenprothese (Abb. 7a–d), die unterschenkellang gearbeitet ist und eine Teilbeweglichkeit im oberen Sprunggelenk erlaubt mit einer Plantarflexion von ca. 10–15°. Dies wird von den Patienten als ausgesprochen angenehm beschrieben. Die Sicherung der Stumpfposition erfolgt durch einen formadaptierten distalen Einstiegskeil. Bei der Auswahl des Fußsystems geschieht dies in Abhängigkeit zum Aktivitätsgrad mittels unterschiedlicher Passteile, von weichen geschäumten Fußsystemen bis zu C‑Faser-Füßen.

Abb. 6
figure 6

Vorfußprothese nach Bellmann. a Definitive Prothese. b Anziehvorgang. (Mit freundl. Genehmigung Thieme Verlag; aus [2])

Abb. 7
figure 7

Botta-Rahmenprothese für Rückfußstümpfe. a Rahmenprothese in maximaler Plantarflexion und Dorsalextension. b Einstieg von hinten. c Prothesennutzung beim Sport. (Mit freundl. Genehmigung Thieme Verlag; aus [2])

FormalPara Syme-Amputation.

Bei der Syme-Amputation, d. h. der Exartikulation im oberen Sprunggelenk, resultiert ein kolbiger, gut weichteilgedeckter Stumpf. In der Frühphase ist eine Versorgung mit einem Weichwandschaft erforderlich, der seitlich geschlitzt wird. Diese Prothesen werden alle unterschenkellang gefertigt, der Patient kann dabei über unterschiedliche Konstruktionen in den Schaft hineinschlüpfen (dorsaler Reißverschluss, ggf. hintere Klappe). Die klassische Versorgung erfolgt dann mittels einer unterschenkellangen Rückfußprothese in Containerschafttechnik, Silikonliner und/oder Weichwandinnenschaft mit zirkulärer Schafttechnik, Weichwandinnentrichter und Fußsystem in Abhängigkeit zum Aktivitätslevel (Abb. 8).

Abb. 8
figure 8

Amputation nach Syme. a Stumpf direkt postoperativ. b Stumpf nach 3 Wochen postoperativ. c Prothesenversorgung

Fazit für die Praxis

  • Die heutigen Möglichkeiten der technischen Orthopädie in der Versorgung von Folgeproblemen nach Verletzungen und Amputationen sind vielfältig, sie ermöglichen den Patienten eine deutlich verbesserte Chance zur Integration und sollten in der Versorgung unbedingt genutzt werden.

  • Dem behandelnden Arzt kommt dabei die wichtige Aufgabe zu, diese Versorgungen zu indizieren, zu kontrollieren und die erfolgreiche Versorgung abzunehmen.