Thermische Verletzungen an den Händen zählen zu den häufigsten Verbrennungen. Im eigenen Krankengut des Zentrums für Schwerbrandverletzte in Offenbach wiesen 90 % der Patienten mit großen Verbrennungen eine Beteiligung der Hände auf. Bei den männlichen Erwachsenen sind die Hände als ausführendes Organ meist direkt an der Verbrennungsverletzung beteiligt. Bei Arbeitsunfällen liegt der Anteil von Strom- oder Lichtbogen-bedingten Verbrennungsformen bei knapp 30 % bzw. 10 % gegenüber 24 % durch offene Flamme [5].

Zu den wesentlichen Prognosefaktoren für einen Verlauf mit notwendigen rekonstruktiven Maßnahmen gehört neben der Verbrennungstiefe und einer notwendigen Escharotomie die lokale Wundversorgung. Als wichtige Ursache für eine nachfolgende Korrekturbedürftigkeit ist eine inadäquate Erstversorgung anzuführen. Die Heilungsdauer bis zum Erreichen einer epithelialen Wundabdeckung beeinflusst die Narbenqualität wesentlich. Ist diese binnen 10 Tagen erreicht, beträgt das Risiko einer ungünstigen Narbenentwicklung 4 %, bei mehr als 3 Wochen hingegen 78 %.

Wichtige Rekonstruktionsaufgaben an der Hand lassen sich in Anlehnung an Achauer et al. [1] in 5 Gruppen einteilen (Tab. 1). Hierzu zählen der Fingerbereich, hypertrophe Bänder oder Stränge, palmare flächige Kontrakturen, die sog. Klauendeformität oder Amputationsfolgen.

Tab. 1 Rekonstruktionsaufgaben nach thermischen Verletzungen der Hand

Fingerbereich

Verbrennungen der distalen Hand führen häufig zur Entstehung sog. Schwimmhäute im Bereich der natürlichen Zwischenfingerfalten. Hierdurch ist die Spreizfähigkeit der Finger eingeschränkt (Abb. 1). Zur Korrektur werden gegenläufige Z‑Plastiken, als sog. Jumping-man-Figur, zur Vertiefung und Wiederherstellung der natürlichen Tiefe der Zwischenfingerfalten angelegt. Im Bereich der ersten Zwischenfingerfalte zwischen Daumen und Zeigefinger können tiefere Verbrennungen zu Adduktionskontrakturen als Folge einer Faszienkontraktur des M. adductor oder der dorsalen Interosseusmuskulatur führen. Die Korrektur muss berücksichtigen, dass damit ein muskuläres und kein kutanes Problem vorliegt. Seltener treten auch regelrechte Syndaktylien nach Verbrennungsverletzungen auf. Diese werden nach den plastisch-chirurgischen Prinzipien der Syndaktylieauflösung behandelt.

Abb. 1
figure 1

Ausgeprägte Schwimmhautfaltenbildung zwischen D3 und D4 sowie Syndaktyliebildung zwischen D2 und D3 sowie Teilverlust der Finger

Vernarbungen und Einziehungen am Nagelansatz führen zu Nagelbettdeformitäten durch eponychiale Retraktion. Obgleich diese auf den ersten Blick nur ein ästhetisches Problem darstellen, sind auch Nagelwachstumsstörungen mit sekundären funktionellen Einschränkungen möglich. Die Korrektur erfolgt mit beidseits seitlich gehobenen kleinen Schwenklappen [3].

Hypertrophe Narben und kontrakte Stränge

Sekundäre oder verzögerte Heilungsverläufe sind der bedeutendste Risikofaktor für das Auftreten dieser häufigen Komplikation. Hypertrophe Narben oder kontrakte Stränge haben die natürlichen Eigenschaften der Haut wie Dehnbarkeit und Elastizität verloren und führen so zu funktionellen Einschränkungen. Die ausgeprägteste Form einer Narbenfehlentwicklung ist das Keloid. Hierbei überschreitet die Narbenbildung zeitlich und örtlich die normale Narbenausdehnung und Entwicklung (Abb. 2a).

Abb. 2a,b
figure 2

Flächenhafte Keloidbildung der Hand 8 Monate nach tiefdermaler Verbrennung; Ergebnis nach Resektion des Keloids, Dermisersatz mit Integra und Spalthauttransplantation: Wiederherstellung der Flexibilität und Mobilität im Hautbereich

Strangförmige Narbenausbildungen werden nach vollständiger Durchtrennung oder Resektion durch eine oder mehrfache Z‑Plastiken korrigiert. Bei mäßig hypertrophen Narben kommt die perkutane Kollageninduktionstherapie, das sog Needling, zum Einsatz. Dies bewirkt eine Normalisierung der Hautstruktur im Sinne eines histologisch nachgewiesenen Remodelling.

Palmare Kontraktur

Tiefe Verbrennungen im palmaren Bereich führen durch Schrumpfung im Narbenbereich zu erheblichen Bewegungseinschränkungen. Erwachsene sind hiervon deutlich seltener betroffen als Kinder [6].

Flächenhafte Formen werden nach kompletter Exzision durch ein Vollhauttransplantat gedeckt ([5]; Abb. 3a, b). Bei ausgedehnten Formen oder fehlenden Spenderarealen für eine Vollhautentnahme kommen Dermisersatzmaterialien zum Einsatz, z. B. mit Integra® [4, 8]. Hierbei handelt es sich um einen xenologen Dermisersatz aus tierischem Knorpel und Kollagen, der nach weitgehender Inkorporation nach 3 Wochen mit einem dünnen Spalthauttransplantat gedeckt wird. Das neue Hautkonstrukt erfüllt die Anforderungen an die Hautqualität mit Attributen wie Flexibilität und Verschieblichkeit in idealer Weise (Abb. 2b) und führt so auch zu verbesserter Beweglichkeit.

Abb. 3a,b
figure 3

Narbige Kontraktur der Handinnenfläche; Zustand nach kompletter Narbenexzision und Vollhauttransplantat von der rechten Leiste, serielle Z‑ und Butterfly-Plastiken der linken Hand mit deutlicher funktioneller Verbesserung

Klauenhanddeformität

Die Klauenhanddeformität stellt eine der schwersten Folgen einer Handverbrennung dar. Die Veränderungen im Bereich der distalen Hand durch (Teil-)Verlust der Finger oder narbig bedingte Bewegungseinschränkungen erfordern eine verbesserte Beweglichkeit v. a. der Grund- und Zwischenfingergelenke oder zumindest eine funktionsverbessernde Stellung. Dies kann z. B. durch eine Arthrodese der proximalen Interphalangeal (PIP)-Gelenke erreicht werden. Zur Funktionsoptimierung haben sich zunehmende Flexionsstellungen der Finger D2 bis D5 von 25–40° bewährt.

Aufgrund der sehr dünnen und damit häufig unzureichenden Gewebsabdeckung über den dorsalen Gelenken der Hand müssen auch unterschiedliche Formen von Lappendeckungen eingesetzt werden [2]. Da die lokalen Möglichkeiten gestielter Lappen eingeschränkt oder nicht mehr vorhanden sind, hat sich unverändert der klassische Leistenlappen bewährt. Dies bedeutet für den Patienten ein mehrzeitiges Vorgehen mit Hebung und Auflage des Lappens, gefolgt nach einigen Wochen von einer Durchtrennung des Lappenstieles nach Einheilung sowie einer weiteren Modellierung. Mikrochirurgische Verfahren mit Einsatz besonders dünner Lappen, wie z. B. Temporalis- oder Serratusfaszienlappen, verkürzen die Rekonstruktionszeit erheblich. Neben der Wundabdeckung und Verbesserung der Beweglichkeit schaffen diese Lappen auch die Voraussetzungen für weitere Rekonstruktion z. B. der Sehnen und ermöglichen die Durchführung von Arthrolysen der Gelenke, wie sie aus der Handchirurgie bekannt sind. Hervorzuheben ist, dass der Entwicklung von Gelenkfehlstellungen frühzeitig in der Verbrennungsbehandlung notwendige Aufmerksamkeit gewährt werden muss, um z. B. einer Fehlentwicklung durch fachgerechte Schienenanpassung entgegenzuwirken.

Amputationsverletzungen

Amputationsverletzungen treten nach allschichtigen oder viertgradigen Verbrennungen auf. Häufige Ursache sind hierbei Strom- oder Lichtbogenverletzungen sowie im Rahmen von Explosionsverletzungen. Besondere Bedeutung hat die Wiederherstellung des Daumens, um eine Greiffunktion einschließlich Zangen- oder Pinzettengriff zu ermöglichen (Infobox 1). Dies gilt insbesondere bei Vorliegen einer sog. Faustdeformität als Folge des Verlustes von Langfingern oder Daumen (Abb. 4).

Infobox 1 Rekonstruktionsmöglichkeiten des Daumens

  • Vertiefung 1. Zwischenfingerfalte

  • Adäquate Deckung

  • Pollisation

  • Zehentransfer

  • Distraktionsosteogenese

Abb. 4
figure 4

Faustdeformität nach subtotaler Amputation der Finger D2 bis D4 und Teilamputation der Finger D1 und 5

Für die Wiedererlangung der Daumenfunktion hat die Vertiefung der ersten Zwischenfingerfalte fundamentale Bedeutung. Diese beinhaltet die Aufspaltung meist mit Einkerbung der Adduktorenmuskulatur bei subtiler Schonung der neurovaskulären Strukturen. Bei vollständigem Verlust kann die Umsetzung eines Langfingers anstelle des Daumens durchgeführt werden, eine sog. Pollisation [7]. Auch eine Zehentransplantation, meist unter Verwendung der zweiten Zehe, ist möglich, soweit wichtige Empfängerstrukturen wie Gefäße, Sehnen und Nerven proximal erhalten sind (Abb. 5a, b). Als weiteres Verfahren kommt eine Distraktionsosteogenese zur Verlängerung eines vorhandenen Daumenstumpfes zum Einsatz.

Abb. 5a,b
figure 5

Rekonstruktion der Greiffunktion der Hand nach Explosionstrauma durch mikrochirurgische Transplantation der zweiten Zehe

Fazit für die Praxis

  • Verbrennungen im Handbereich führen zu erheblichen funktionellen Einschränkungen.

  • Aufgrund des häufig vorliegenden Bildes mit einem lebensbedrohenden Verbrennungstrauma in der Akutphase können aufwendigere Rekonstruktionen erst nach Stabilisierung des Gesamtzustandes erfolgen.

  • Allerdings ist die Qualität der Erstversorgung für den weiteren Verlauf von richtungsweisender Bedeutung. Daher sollten auch Verbrennungen an Händen, den Empfehlungen der Berufsgenossenschaften folgend, in spezialisierten Verbrennungszentren behandelt werden.

  • Die rekonstruktiven Aufgaben sind sehr komplex und erfordern umfassende Kenntnisse der plastisch chirurgischen Verfahren wie auch der Handchirurgie.

  • In der Hand des Spezialisten sind wertvolle Verbesserungen von Funktion und Ästhetik in dieser wichtigen Körperregion möglich.