Distale Radiusfraktur

Distal radial fractures

Zusammenfassung

Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Erwachsenen und des Kindes. Typische Begleitverletzungen sind Verletzung des Processus styloideus ulnae und des triangulären fibrokartilaginären Komplexes, die skapholunäre Bandläsion sowie karpale Frakturen. Präklinisch ist eine entsprechende Ruhigstellung notwendig, während in der Notaufnahme die Diagnostik sowie die Reposition und Retention in einer dorsoradialen Gipsschiene im Vordergrund stehen. Neben dem nativen Röntgen besitzen Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Arthroskopie große Bedeutung bei der Beurteilung komplexer Frakturen sowie deren Begleitverletzungen der Handwurzel. Bei stabilen, nur wenig dislozierten Frakturen ist eine konservative Therapie mit regelmäßigen Röntgenkontrollen möglich. Bei primär instabiler Fraktur oder sekundärer Dislokation ist eine operative Therapie indiziert. Dies umfasst in Abhängigkeit der Morphologie der Fraktur die K‑Draht-, Schrauben- oder Plattenosteosynthese oder die Anlage eines Fixateur externe ggf. in Kombination verschiedener Osteosynthesematerialien. Obwohl mit der operativen Therapie eine anatomisch bessere Stellung erreicht wird, gibt es noch keine Evidenz für ein besseres funktionelles Outcome. Eine Optimierung ist jedoch durch eine gute Rehabilitation möglich, wobei die enge Zusammenarbeit zwischen Arzt und Therapeut eine maßgebliche Rolle spielt. Die Rehabilitation umfasst die frühzeitige physikalische Therapie sowie Massage und Lymphdrainage. Bei komplexen Problemen können ebenso Rehabilitationen unter stationären Bedingungen indiziert sein.

Abstract

Fractures of the distal radius are the most common fracture types. Preclinically, immobilization is essential. Typical collateral injuries are injuries of the processus styloides ulnae, the triangular fibrocartilage complex, scapholunate lesions or carpal fractures. At the emergency department, the primary goal is diagnosis, reduction and immobilization with a dorsoradial splint. In addition to normal x‑ray, computed tomography, nuclear magnetic resonance imaging, and arthroscopy are important for the diagnosis of complex fractures and collateral wrist injuries. If the fracture is stable without displacement, conservative therapy with x‑ray control at specific intervals is possible. In case of primary instability or secondary displacement, surgery is indicated and, depending on the morphology, may include osteosynthesis using k‑wires, plates, screws or external fixator. Although surgery results in anatomical repositioning, there is no evidence for a better clinical outcome. However, rehabilitation is able to optimize the outcome if there is good communication between the physician and physical therapist. Rehabilitation includes early physiotherapy, massages and lymph drainage. In case of complex problems, inpatient rehabilitation treatment may be indicated.

Ätiologie und Epidemiologie

Die distale Radiusfraktur zählt zu den häufigsten Frakturen. Die Inzidenz beträgt bei Frauen über 35 Jahre 368/100.000 und 90/100.000 bei Männern [36]. Bei Patienten unter 40 Jahren handelt es sich zumeist um ein Hochenergietrauma. Das Geschlechterverhältnis m:w beträgt 1,5:1 [44]. Mit zunehmendem Alter ist häufig ein Bagatelltrauma die Ursache, und das Verhältnis der Geschlechter (m:w) ändert sich auf 1:6,2 [36]. In diesem Zusammenhang wird die distale Radiusfraktur auch als Indikatorfraktur für die Osteoporose gesehen. Verschiedene unabhängige Prädiktoren sind bekannt (Infobox 1; [6, 19, 25, 50]). Für viele Osteoporosepatienten wird leider erst eine solche Fraktur zum Schlüsselereignis ihrer Erkrankung. Spätestens dann sollten eine suffiziente Diagnostik und Osteoporosetherapie entsprechend der aktuellen Leitlinie des Dachverbandes der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e. V. (DVO) eingeleitet werden, um Folgefrakturen zu verhindern [53].

Infobox 1 Unabhängige Prädiktoren [6, 19, 25, 50]

  • Verminderte Knochendichte des distalen Radius

  • Vermehrte Stürze in der Vorgeschichte

  • Fraktur nach dem 50. Lebensjahr

  • Verminderte geistige Leistungsfähigkeit insbesondere >75 Jahre

Präklinische und klinische Versorgung

Das präklinische Management spielt eine wichtige Rolle für die initiale Notfallbehandlung. Hierzu gehört eine Ruhigstellung auf entsprechendem Schienenmaterial (z. B. Schaumstoffschienen oder SAM-Splint). Eine bedarfsgerechte Analgesie fördert maßgeblich die Compliance des Patienten. Für die präklinische Situation wird ein einmaliger Repositionsversuch bei sensomotorischem Defizit, Durchblutungsstörungen der Finger oder Pulslosigkeit sowie drohendem Weichteilschaden empfohlen. In der Klinik erfolgt unmittelbar eine Röntgendiagnostik, um das adäquate Therapieregime einleiten zu können. Die Primärversorgung wird im Eingriffsraum der Notaufnahme durchgeführt. Mit entsprechenden Hilfsmitteln (Mädchenfänger, Extension) erfolgen die Frakturreposition und Retention, überwiegend mit einer dorsoradialen Gipsschiene. Zur Schmerzstillung kommen intravenöse Analgesie, Plexusblockaden oder Bruchspaltanästhesie mittels Lokalanästhetika zur Anwendung. Eine umfangreiche Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2002 konnte keine Vorteile einer dieser Methoden der Analgesie nachweisen [16].

Klassifikation

In den letzten 50 Jahren wurden verschiedenste Klassifikationen entwickelt, die neben der Frakturmorphologie auch den Unfallmechanismus berücksichtigen (Infobox 2; [34, 35]). Im Wesentlichen wird heute die AO-Klassifikation verwendet [35]. In einigen Kliniken ist in der täglichen Routine die Verwendung der historischen Klassifikationen (Colles-, Smith-, Chauffeur-, Barton- und Reversed-Barton-Fraktur) üblich. Zum besseren Verständnis der Frakturmorphologie und deren Versorgung haben die Einteilung der Schlüsselfragmente nach Melone [34] und das 3‑Säulen-Modell von Rikli und Regazzoni [40] beigetragen. Die heute allgemein gültige Klassifikation der Verletzung des distalen Radioulnargelenkes (DRUG) geht auf Fernandez zurück [11]. Er teilt die Verletzungen in 3 Typen (I = stabil, II = instabil, III = potenziell instabil) mit je 2 Untertypen (A, B) ein. Das morphologische Schädigungsmuster der triangulären fibrokartilaginären (TFCC)-Läsionen wird in der Klassifikation nach Palmer beschrieben und findet in der Praxis Anwendung [37].

Infobox 2 Klassifikationen

  • Historische Klassifikationen (u. a. Colles-, Smith-, Barton-, Reversed-Barton-, Chauffeur-Fraktur)

  • Frykman (1967)

  • Melone (1984) [34]

  • Mayo-Klassifikation (1994)

  • Pechlaner-Klassifikation (1988)

  • Arbeitsgemeinschaft-Osteosynthese(AO)-Klassifikation (1990) [35]

Typische Begleitverletzungen

Örtliche Begleitverletzungen sind im Wesentlichen Verletzungen des intrinsischen Bandapparates, insbesondere des skapholunären (SL)-Bandkomplexes, Verletzungen des Processus styloideus ulnae (PSU) bzw. des TFCC-Komplexes sowie karpale Frakturen, insbesondere des Skaphoids (Infobox 3) [7, 14]. Laut einer Vergleichsstudie aus dem Jahr 2006 lag die arthroskopisch gesicherte Inzidenz für eine begleitende Läsion des TFCC bei 63 % und für SL-Dissoziationen (SLD) bei 33 %, während diese Verletzungen radiologisch nicht gesichert wurden [27]. Dies erklärt auch die hohen Spannweiten der Inzidenzen bei der Literaturdurchsicht [8]. Die Inzidenz bei begleitenden Skaphoidfrakturen wird mit bis zu 10 % angegeben [48, 51]. Bei PSU-Frakturen liegt die Inzidenz in der aktuellen Literatur bei etwa 50–60 %, wobei diese auch von der Klassifikation nach der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO) abhängen (Tab. 1; [28, 39, 41]). In etwa einem Drittel handelt es sich um Basisfrakturen, etwa zwei Drittel sind periphere Frakturen [26, 39, 54]. Seltene Entitäten sind die primäre Streck-, aber auch Beugesehnenverletzungen des distalen Unterarmes. Diese sind in der Regel eine Komplikation nach palmarer bzw. dorsaler Plattenosteosynthese, in seltenen Fällen treten Rupturen der Sehnen auch bei konservativer Behandlung der Radiusfraktur auf.

Tab. 1 Inzidenz der Processus-styloideus-ulnae-Fraktur in verschiedenen klinischen Serien

Infobox 3 Typische Begleitverletzungen [8, 14]

  • Processus styloideus ulnae

  • Luxationen und Bandzerreißungen des distalen radioulnaren Gelenkes (DRUG) und der Handwurzel

  • Ruptur des ulnaren Bandkomplexes und/oder des Discus triangularis

  • Frakturen und Luxationen der Handwurzel und des Handgelenks, insbesondere Skaphoidfrakturen

  • Strecksehnenverletzungen

Diagnostik

Natives Röntgen

Im dorsopalmaren (d.p.) Röntgenbild werden die Radiuslänge sowie die Ulnarinklination bestimmt. Letztere beträgt 20–25°. Im seitlichen Strahlengang erfolgt die Messung der Palmarinklination. Diese misst in der Regel 10°. Neben der isolierten Betrachtung des distalen Radius wird der PSU beurteilt. Die Bilanzierung der proximalen Handwurzelreihe ist ein weiterer Bestandteil der Diagnostik des nativen Röntgenbilds. Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur kann die sog. Stecher-Aufnahme weiteren Aufschluss geben [46]. In der klinischen Durchführung erfolgt diese Spezialaufnahme in der d.p.-Projektion mit Faustschluss ohne Daumen und einer maximalen Ulnarabduktion. Hierbei richtet sich das Skaphoid auf und kann in der gesamten Länge beurteilt werden.

Des Weiteren wird auf einen erweiterten SL-Spalt (SLD) geachtet, v. a. bei sagittalen Frakturausläufern [42]. Der Verdacht auf eine SL-Bandruptur ergibt sich häufig aus der primären Röntgenaufnahme mit sichtbarer Diastase von Skaphoid und Lunatum und wird als Terry-Thomas-Zeichen bezeichnet [10]. Die radiologisch messbare physiologische Distanz von Skaphoid und Lunatum wird mit 2 mm [13, 30] bis 3 mm [12, 43] angegeben.

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) ist ein wesentlicher Bestandteil der Beurteilung von komplexen Frakturen. Die Bild-für-Bild-Analysen der 3 Standardebenen geben Aufschluss über einzelne Frakturfragmente und deren Lagebeziehungen, die wiederum zur Festlegung der Operationsstrategie dienen (Abb. 1c, d).

Abb. 1
figure1

ab Distale Radiusfraktur mit zentraler Impression und Dislokation des dorsoulnaren Schlüsselfragmentes. cd Sorgfältige präoperative Bild-für-Bild-Analyse. e–h Dorsaler Zugang, temporäre Retention der Frakturfragmente mit Kirschner-Drähten und Anlage von 2 Plattenosteosynthesen

Die Dünnschicht-CT des Handgelenkes zur Detektierung von Frakturen des Skaphoids ist der Goldstandard [29]. Gleichermaßen können hier karpale Begleitverletzungen anhand von Inkongruenz der proximalen Reihe erfasst werden.

Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat in den letzten 10 Jahren eine zunehmende Bedeutung in der Diagnostik möglicher Begleitverletzung der Handwurzel erlangt. Prospektive Vergleichsstudien haben eine hohe Sensitivität der MRT nachgewiesen [21]. Skaphoidfrakturen, ligamentäre Läsionen, Verletzungen des TFCC sowie Knorpelläsionen werden mit entsprechend hoher Sensitivität diagnostiziert [21]. Bei der SLD spielt die MRT eine zunehmende Rolle [38]. Die Voraussetzungen für aussagekräftige Untersuchungen sind eine Handgelenkspule und die Kontrastmittelgabe [32].

Arthroskopie

Zum Nachweis einer radio-, ulno- oder midkarpalen Verletzung hat sich zunehmend die Handgelenkarthroskopie etabliert. Bei klinischem und radiologischem Verdacht auf Verletzung einer SL-Bandruptur ist zur Klärung der Problematik die Handgelenkarthroskopie der Goldstandard [38]. Gleichermaßen können Verletzungen des Discus triangularis sicher diagnostiziert wie auch in der Mehrzahl der Fälle therapiert werden [1, 9].

Therapie

Ziele der Behandlung, ob konservative oder operative Therapie, sind die Wiederherstellung der Handgelenk- und Fingerfunktion, eine Schmerzreduktion und die Minimierung von Sekundärschäden. Zur Erreichung der Ziele ist eine Frakturheilung Voraussetzung. Schließlich gilt es, eine Wiedereingliederung in das soziale Umfeld und das Arbeitsleben anzustreben.

Konservative Therapie

Eine konservative Therapie der distalen Radiusfraktur wird bei stabilen Frakturen durchgeführt. Dislozierte Frakturen können nach exakter Reposition auch konservativ therapiert werden, sofern sie keine Instabilitätskriterien aufweisen (Infobox 4; [20, 23]). Erhöhte Operationsrisiken aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes können ebenfalls zu einem konservativen Therapieregime zwingen, deshalb sollte initial immer eine bestmögliche Frakturreposition angestrebt werden. Wir propagieren bei konservativer Therapie Röntgenkontrollen im Abstand von 4, 7 und 11 Tagen sowie 4 und 6 Wochen nach Trauma. Nach Abschwellung der Weichteile erfolgt der Wechsel auf einen zirkulären Unterarmgips in Funktionsstellung (10° Ulnarabduktion, 5° Extension). Hierbei sollten die Metakarpophalangealgelenke frei bleiben, um eine Beweglichkeit der Langfinger und des Daumens zu gewährleisten. Eine Gipsruhigstellung wird für mindestens 4, in der Regel für 6 Wochen empfohlen. Physiotherapie mit Beübung der Finger und des Ellenbogens sollte frühzeitig, in der Regel ab der zweiten Woche nach Trauma eingeleitet werden.

Infobox 4 Instabilitätskriterien der distalen Radiusfraktur [23]

  • Dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente

  • Trümmerzone mit relevanter Verkürzung des Radius

  • Relative Verkürzung des Radius bzw. relative Ulnaverlängerung >4 mm

  • Basisnaher Abbruch des Processus styloideus ulnae

  • Dislozierte Trümmerfraktur, insbesondere dorsaler Trümmerbereich

  • Tendenz zur Redislokation nach Reposition

  • Dorsal- und Palmarkippung >20°

  • Instabilitäten des distalen Radioulnargelenkes (DRUG)

  • Radiale Inklination im d.p.-Strahlengang geringer 10°

Bei der konservativen Therapie werden wiederholt Sekundärdislokationen beobachtet. Bei Repositionsverlust sollte eine operative Versorgung diskutiert werden. Nachrepositionen werden nicht empfohlen, da die Häufigkeit eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) zunimmt [49]. Auffällig ist jedoch, dass die Patientenzufriedenheit höher ist, als die radiologischen Befundergebnisse erwarten lassen [3].

Operative Therapie

Aufgrund immer weiter verbesserter Implantate und der Einführung winkelstabiler Systeme zeigte sich in den letzten 20 Jahren eine Zunahme der operativen Behandlung der distalen Radiusfraktur. Die Indikation ergibt sich aus den Instabilitätskriterien in Infobox 4 [20]. Die Stabilisierung erfolgt in Abhängigkeit der Frakturmorphologie und Weichteilsituation mit

  • Kirschner-Drähten (KD),

  • Fixateur externe,

  • dorsaler und/oder palmarer Plattenosteosynthese,

  • Schraubenosteosynthese.

Bei einer Reihe von komplizierenden Eigenschaften der Verletzung wird eine unmittelbare operative Versorgung empfohlen (Infobox 5; [4]).

Infobox 5 Indikationen zur Notfalloperation [2]

  • Offene Fraktur

  • Drohender Weichteilschaden

  • Erfolglose Reposition und Retention

  • Pulslosigkeit

  • Sensomotorisches Defizite

Schraubenosteosynthese

Die Indikation zur Schraubenosteosynthese besteht bei B1-Frakturen. Hierbei können kanülierte Schrauben zur Anwendung kommen. Zur Rotationssicherung sollten 2 Schrauben bzw. 1 Schraube und 1 Kirschner-Draht eingebracht werden (Abb. 2). Vorteile der Schraubenosteosynthese sind eine sichere Retention des Processus styloideus radii bei einer B1- oder sog. Chauffeur-Fraktur und der limitierte Zugang zum Radius. Besonderes Risiko ist die Irritation des R. superficialis nervus radialis. Daher sollte dieser zur Schonung dargestellt werden, um sensorische Ausfälle zu vermeiden.

Abb. 2a–d
figure2

Chauffeur-Fraktur mit einer Schraubenosteosynthese und Kirschner-Draht zur Rotationssicherung versorgt. a, b präoperativ (a.-p. und seitlich), c, d 1. postoperativer Tag

Kirschner-Drähte

Die alleinige Retention einer Radiusfraktur mit Kirschner-Drähten wird beim Erwachsenen nur noch in seltenen Fällen angewendet. Der Vorteil ist in der schnellen und einfachen Handhabung zu sehen. Das Einbringen der intra- (Kapandji) [24] oder extrafokalen (Willenegger) [52] K‑Drähten (1,6–1,8 mm) erfolgt perkutan. Dadurch ergeben sich Risiken wie die Verletzung von Sehnen und des oberflächlichen Radialisastes. Zusätzlich sollte eine Gips- oder Fixateur-externe-Anlage erfolgen.

In einer Multicenterstudie aus England zeigte sich kein signifikanter Vorteil der Kirschner-Drähte gegenüber der Plattenosteosynthese [5].

Palmare Plattenosteosynthese

Die Indikation zur palmaren Plattenosteosynthese besteht prinzipiell bei allen Frakturtypen, ausgenommen partiell artikuläre Frakturen (B1 und B2). Der wesentliche Vorteil entsteht durch subchondral eingebrachte winkelstabile Schrauben, die eine hohe biomechanische Primärstabilität aufweisen (Abb. 3a–d). Durch die sichere Retention kann eine frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglicht werden. Eine Metallentfernung ist in der Regel nicht erforderlich.

Abb. 3a–d
figure3

Intraartikuläre distale Radiusfraktur mit palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt. Zunächst erfolgte die Reposition und Fixierung der Platte im Schaftlangloch. a, b Nach Feinreposition temporäre K‑Draht-Fixierung distal. c, d Zuletzt Besetzen der distalen Plattenlöcher mit winkelstabilen Schrauben

Relevante Risiken sind die intraartikuläre Schraubenlage, Karpaltunnelsyndrom, Irritation des N. medianus mit Hyp- oder Dysästhesien und Irritation der Strecksehnen bis zu Rupturen. Letztere wird durch zu lange Schrauben erzeugt, deren Spitzen im 3. oder 4. Strecksehnenfach liegen (Abb. 4a, b). Einen intraoperativen Hinweis auf eine Schraubenüberlänge bringt eine tangentiale Aufnahme des Handgelenkes [18]. Bei der tangentialen Durchleuchtung erfolgt die intraoperative Kontrolle der Schraubenlänge im axialen Strahlengang bei flektiertem Handgelenk, wobei der Neigungswinkel des Röntgenstrahlenbündels auf den Unterarm von 15° optimal ist (Abb. 5a, b). Neben einem dorsalen Schraubenüberstand kann auch bereits ein Durchbohren der Gegenkortikalis zur Sehnenschädigung führen. Aus präventiven Gründen sollte, wenn frakturbedingt möglich, auf ein Durchbohren der Gegenkortikalis bzw. der dorsalen Trümmerzone verzichtet und eine monokortikale Schraubenverankerung realisiert werden. Zudem empfiehlt es sich, die Schrauben 2 mm kürzer als gemessen zu verwenden. Auch der Einsatz sog. Locking-Pegs mit abgerundeter Spitze kommt in Betracht. Neben der Strecksehnenverletzung kann es nach volarer Plattenosteosynthese aber auch zu Beugesehnenrupturen kommen, meist ist der Flexor pollicis longus betroffen. Ursache ist eine Traumatisierung der über die distale Plattenkante verlaufenden Beugesehnen, die die Sehnen arrodiert und später zu einer Ruptur führt [15]. Soong et al. [45] haben entsprechend der Plattenlage zur Watershed-Linie eine Einteilung mit 3 Gefährdungsstadien und entsprechenden praktischen Hinweisen bezüglich einer Materialentfernung aufgestellt (Tab. 2; [45]). Irritationen des Abductor pollicis longus können durch abstehende Plattenquerschenkel am PSU entstehen. Das Anbiegen des radialen Plattenloches kann eine solche potenzielle Gefahr minimieren.

Abb. 4a, b
figure4

Die Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus im 3. Strecksehnenfach war durch eine zu lange, von palmar eingebrachte Schraube hervorgerufen, a dorsaler Schraubenüberstand intraoperativ und b in der seitlichen Röntgenaufnahme

Abb. 5a, b
figure5

Tangentiale Durchleuchtung („dorsal horizon view“), um die Fehllage einer zu langen, von volar eingebrachten Schraube zu diagnostizieren [18, 22], a Stellung des Unterarms zum Bildwandler, b ein dorsaler Schraubenüberstand lässt sich nicht erkennen

Tab. 2 Gefährdungsstadien für Beugesehnenrupturen nach Soong mit Empfehlungen zur Materialentfernung [15]

Dorsale Plattenosteosynthese

Der dorsale Zugang ermöglicht im Gegensatz zum palmaren Zugang einen guten Einblick und eine Revision des radiokarpalen Gelenkes.

Im Rahmen der präoperativen Planung bedarf es der Identifikation derjenigen Frakturen, die zur Reposition und Retention des additiven oder auch alleinigen dorsalen Zugangswegs bedürfen (Abb. 1a–h). Gelegentlich können dorsale Kantenfrakturen (Barton-Fraktur) durch Ligamentotaxis nicht ausreichend reponiert werden, sodass die Reposition und Retention mit einer dorsalen Platte erfolgen muss. Zentrale Impressionen oder das dorsoulnare Schlüsselfragment sollten auch von dorsal adressiert werden.

Zu beachten ist die höhere Komplikationsrate durch vermehrte Weichteilschwellung der Hand und der Finger, die durch Störung der Lymphabflusswege auftritt. Des Weiteren irritiert die dorsale Plattenosteosynthese die Sehnen des 3. (Extensor pollicis longus) und 4. Strecksehnenfaches (Extensor digitorum), sodass die Metallentfernung indiziert ist, obgleich die Verwendung von anatomischen Platten die Problematik deutlich vermindert hat. Bezüglich des optimalen Zeitpunktes der Metallentfernung existieren unterschiedliche Aussagen. Wir empfehlen die Metallentfernung nach 3 bis 4 Monaten.

Matschke et al. [31] analysierten die klinischen Ergebnisse nach Plattenosteosynthese am distalen Radius in Abhängigkeit vom Zugang. Hier war nach 6 Monaten das klinische Ergebnis nach palmarem Zugang besser, allerdings waren nach 1 und nach 2 Jahren diese Unterschiede nicht mehr nachweisbar. Sehnenrupturen traten nach beiden Zugängen etwa gleich häufig auf.

Fixateur externe

Die Indikation zur Anlage eines Fixateur externe besteht bei höhergradig offenen Frakturen und/oder ausgedehntem Weichteilschaden entweder als vorübergehende Ruhigstellung bis zu einem Verfahrenswechsel, aber auch als endgültiges Verfahren (Abb. 6a–d). Bei letzterem Verfahren bedarf es in der Regel einer Ruhigstellung von mindestens 8 Wochen. Zum Einsatz kommen gelenk-, aber auch nicht gelenküberbrückende Fixateure [33].

Abb. 6a–d
figure6

Distale Radiusfraktur bei ausgeprägter Osteoporose und kritischen Weichteilen, die mit einem Fixateur externe und additiven Kirschner-Drähten stabilisiert wurde. a, b präop. Röntgenaufnahmen (a.-p. und seitlich), c, d 1. postoperative Röntgenkontrolle nach geschlossener Reposition und Stabilisierung

Die Reposition und Retention erfolgt über Ligamentotaxis. Nachteile sind die Lockerung der Pins, Pininfekte und eine erhöhte Rate von CRPS. Obgleich der Patientenkomfort eingeschränkt ist, wird bei entsprechender Aufklärung und Führung des Patienten das Verfahren gut toleriert.

Bewertung der Behandlungsalternativen

Bei der Bewertung der Behandlungsoptionen gibt es überraschende Ergebnisse in der Literatur. In der von Handoll und Madhok [17] publizierten Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2003 wurden 48 Studien herangezogen und 25 Techniken verglichen, die bei insgesamt 3371 Patienten angewendet wurden. Durch die operative Therapie wird zwar eine bessere anatomische Stellung erreicht, dennoch gibt es keine Evidenz für besseres funktionelles oder klinisches Outcome. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass 2003 noch keine Studien mit winkelstabilen Implantaten berücksichtigt werden konnten.

In der ORCHID („Open Reduction versus Casting for Highly-Comminuted Intra-Articular Fractures of the Distal Radius“)-Studie fand sich wiederum kein signifikanter Vorteil der operativen gegenüber der konservativen Therapie [3]. Trotz der 41 % Repositionsverlust mit anschließender operativer Frakturversorgung zeigte sich insgesamt nur ein marginaler Vorteil der operativen Gruppe. Nach 1 Jahr waren keine signifikanten Unterschiede in der Beweglichkeit oder der Lebensqualität festzustellen. Es wurden lediglich in der operativen Gruppe geringfügig bessere Ergebnisse im DASH-Score und SF-36 beobachtet. Die Röntgenparameter korrelierten jedoch nicht mit einer signifikant besseren klinischen Funktion. War nach einer primär konservativen Therapie dennoch eine operative Versorgung erforderlich, so führte dies, wenn binnen 2 Wochen vollzogen, zu einem ebenso guten Therapieergebnis wie die primäre Operation.

Rehabilitation

Eine optimale Rehabilitation setzt die enge Kooperation aller Beteiligten, Operateur, Physio-, Ergo- und ggf. Arbeitstherapeuten voraus. Frühzeitige physikalische Anwendungen, Massage und Lymphdrainage spielen hierbei eine entscheidende Rolle.

Schließlich müssen die Ansprüche des Patienten hinsichtlich des Arbeitsumfeldes berücksichtigt werden. Die genau aufeinander aufbauende Wiedereingliederung im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung, zunächst beginnend mit Physiotherapie, anschließend erweiterter ambulanter Physiotherapie (EAP) mit arbeitsplatzbezogenem Training (ABT) bzw. arbeitsplatzbezogener muskuloskeletaler Rehabilitation (ABMR), kann eine zügige berufliche Reintegration unterstützen. Bei komplexen Problemen, z. B. bei Verdacht auf ein CRPS, sollte eine komplexe stationäre Rehabilitation (KSR) oder eine berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW) zur Therapie der initialen Problematik in speziellen, von der Berufsgenossenschaft zertifizierten Zentren initiiert werden. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) nach distaler Radiusfraktur beläuft sich auf ≤10, bei komplizierten Verläufen auf 20 %. Bei einer Versteifung des Handgelenks ist mit einer MdE von 30 % zu rechnen [47].

Fazit für die Praxis

  • Es ist aktuell ein deutlicher Trend zur operativen Versorgung der distalen Radiusfraktur zu erkennen, eine eindeutige Evidenz des Vorteils für den Patienten steht aber noch aus.

  • Bei jungen, aktiven Patienten wird die exakte anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche und der Radiuslänge als Grundlage für ein prognostisch gutes Langzeitoutcome und Verhinderung einer posttraumatischen Arthrose gesehen.

  • Beim älteren Patienten existiert keine Evidenz hinsichtlich eines Vorteils der gängigen Operationsverfahren gegenüber der konservativen Behandlung.

  • Die Röntgenergebnisse korrelieren nicht mit den klinischen Resultaten.

Literatur

  1. 1.

    Anderson ML, Larson AN, Moran SL et al (2008) Clinical comparison of arthroscopic versus open repair of triangular fibrocartilage complex tears. J Hand Surg Am 33:675–682. doi:10.1016/j.jhsa.2008.01.020

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. 2.

    AWMF Leitlinie (2015) Distale Radiusfraktur. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-015.html. Zugegriffen: 28. Mai 2016

    Google Scholar 

  3. 3.

    Bartl C, Stengel D, Gebhard F et al (2014) The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients: A randomized multi-center study (ORCHID) of open reduction and volar locking plate fixation versus closed reduction and cast immobilization. Dtsch Arztebl Int 111:779–787. doi:10.3238/arztebl.2014.0779

    PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  4. 4.

    Colles A (1814) On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J 10:182

    Google Scholar 

  5. 5.

    Costa ML, Achten J, Parsons NR et al (2014) Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius: randomised controlled tria. BMJ 349:g4807

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  6. 6.

    Fitzpatrick SK, Casemyr NE, Zurakowski D et al (2012) The effect of osteoporosis on outcomes of operatively treated distal radius fractures. J Hand Surg Am 37:2027–2034. doi:10.1016/j.jhsa.2012.06.025

    Article  PubMed  Google Scholar 

  7. 7.

    Frank J, Kelm A, Marzi I (2012) Begleitverletzungen bei distaler Radiusfraktur. OP J 28:234–239

    Google Scholar 

  8. 8.

    Frank PDDJ, Pralle H, Lehnert M, Marzi I (2010) Begleitverletzungen distaler Radiusfrakturen. Unfallchirurg 113:796–803

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  9. 9.

    Frank RM, Slikker W, Al-Shihabi L, Wysocki RW (2015) Arthroscopic-assisted outside-in repair of triangular fibrocartilage complex tears. Arthrosc Tech 4:577–581. doi:10.1016/j.eats.2015.06.002

    Article  Google Scholar 

  10. 10.

    Frankel, Frankel VH (1977) The Terry-Thomas sign. Clin Orthop Relat Res 129:321–322

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. 11.

    Geissler WB, Fernandez DL, Lamey DM (1996) Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res 327:135–146

    Article  PubMed  Google Scholar 

  12. 12.

    Gilula L (1996) Imaging of the wrist and hand. WB Saunders, Philadelphia

    Google Scholar 

  13. 13.

    Gilula LA, Weeks PM (1978) Post-traumatic ligamentous instabilities of the wrist. Radiology 129:641–651. doi:10.1148/129.3.641

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  14. 14.

    Gologan R, Ginter VM, Ising N et al (2014) Karpale Begleitläsionen bei dislozierter distaler Radiusfraktur. Unfallchirurg 117:48–53

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  15. 15.

    Haferkamp H, Krackrügge D, Schäfer M (2016) Flexor tendon ruptures after angle-stable, palmar plate osteosynthesis after distal radius fracture. Orthop Unfallchir Prax 2:081–087. doi:10.3238/oup.2015.0081-0087

    Google Scholar 

  16. 16.

    Handoll HH, Madhok R, Dodds C (2002) Anaesthesia for treating distal radial fracture in adults. Cochrane Database Syst Rev. doi:10.1002/14651858.CD003320

    Google Scholar 

  17. 17.

    Handoll HHG, Madhok R (2009) WITHDRAWN: Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. doi:10.1002/14651858.CD003209.pub2

    Google Scholar 

  18. 18.

    Haug LC, Glodny B, Deml C et al (2013) A new radiological method to detect dorsally penetrating screws when using volar locking plates in distal radial fractures. The dorsal horizon view. Bone Joint J 95-B:1101–1105. doi:10.1302/0301-620X.95B8.31301

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  19. 19.

    Hegeman JH, Oskam J, van der Palen J et al (2004) The distal radial fracture in elderly women and the bone mineral density of the lumbar spine and hip. J Hand Surg Br 29:473–476. doi:10.1016/j.jhsb.2004.05.002

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  20. 20.

    Ilyas AM, Jupiter JB (2010) Distal radius fractures – classification of treatment and indications for surgery. Hand Clin 26:37–42. doi:10.1016/j.hcl.2009.08.003

    Article  PubMed  Google Scholar 

  21. 21.

    Jørgsholm P, Thomsen NOB, Besjakov J et al (2013) The benefit of magnetic resonance imaging for patients with posttraumatic radial wrist tenderness. J Hand Surg Am 38:29–33. doi:10.1016/j.jhsa.2012.09.034

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. 22.

    Joseph SJ, Harvey JN (2011) The dorsal horizon view: detecting screw protrusion at the distal radius. J Hand Surg Am 36:1691–1693. doi:10.1016/j.jhsa.2011.07.020

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. 23.

    Jupiter J (1997) Complex articular fractures of the distal radius: classification and management. J Am Acad Orthop Surg 5:119–129

    Article  PubMed  Google Scholar 

  24. 24.

    Kapandji A (1976) L’osteosyntese par double embrochage intra-focal. Ann Chir 30:903–908

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  25. 25.

    Kelsey JL, Prill MM, Keegan THM et al (2005) Reducing the risk for distal forearm fracture: preserve bone mass, slow down, and don’t fall! Osteoporos Int 16:681–690. doi:10.1007/s00198-004-1745-8

    Article  PubMed  Google Scholar 

  26. 26.

    Kim JK, Koh Y‑D, Do N‑H (2010) Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal radial fracture? J Bone Joint Surg Am 92:1–6. doi:10.2106/JBJS.H.01738

    Article  PubMed  Google Scholar 

  27. 27.

    Kordasiewicz B, Pomianowski S, Orłowski J, Rapała K (2006) Interosseous ligaments and TFCC lesions in intraarticular distal radius fractures – radiographic versus arthroscopic evaluation. Ortop Traumatol Rehabil 8:263–267

    PubMed  Google Scholar 

  28. 28.

    Krämer S, Meyer H, O’Loughlin PF et al (2013) The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid. J Hand Surg Eur Vol 38:710–717. doi:10.1177/1753193412469582

    Article  PubMed  Google Scholar 

  29. 29.

    Krimmer H (2010) Scaphoid fractures – diagnostics and therapy – state of stand. Obere Extrem 5:98–105. doi:10.1007/s11678-010-0073-1

    Article  Google Scholar 

  30. 30.

    Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW, Bryan RS (1972) Traumatic instability of the wrist. Diagnosis, classification, and pathomechanics. J Bone Joint Surg Am 54:1612–1632

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  31. 31.

    Matschke S, Wentzensen A, Ring D et al (2011) Comparison of angle stable plate fixation approaches for distal radius fractures. Injury 42:385–392. doi:10.1016/j.injury.2010.10.010

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  32. 32.

    Mayer S, Hahn P, Bruckner T, Unglaub F (2013) Aussagekraft präoperativer MRT-Diagnostik hinsichtlich Läsionen des skapholunären Bandes im klinischen Alltag. Handchir Mikrochir Plast Chir 45:26–32. doi:10.1055/s-0033-1333689

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  33. 33.

    McQueen MM (1998) Redisplaced unstable fractures of the distal radius. A randomised, prospective study of bridging versus non-bridging external fixation. J Bone Joint Surg Br 80:665–669

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  34. 34.

    Melone CP (1984) Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 15:217–236

    PubMed  Google Scholar 

  35. 35.

    Müller ME, Koch P, Nazarian S, Schatzker J (1990) The comprehensive classification of fractures of long bones. Springer, Berlin Heidelberg

    Google Scholar 

  36. 36.

    O’Neill TW, Cooper C, Finn JD et al (2001) Incidence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporos Int 12:555–558

    Article  PubMed  Google Scholar 

  37. 37.

    Palmer AK (1989) Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 14:594–606

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  38. 38.

    Prommersberger K‑J, Mühldorfer-Fodor M, Kalb K et al (2014) Scapholunate lesions. Unfallchirurg 117:723–739. doi:10.1007/s00113-014-2621-4

    Article  PubMed  Google Scholar 

  39. 39.

    Reichl M, Piatek S, Adolf D et al (2011) Unrepaired fracture of the styloid process of the ulna. Unfallchirurg 114:1099–1104. doi:10.1007/s00113-010-1859-8

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  40. 40.

    Rikli DA, Regazzoni P (1996) Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg Br 78:588–592

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  41. 41.

    Sammer DM, Shah HM, Shauver MJ, Chung KC (2009) The effect of ulnar styloid fractures on patient-rated outcomes after volar locking plating of distal radius fractures. J Hand Surg Am 34:1595–1602. doi:10.1016/j.jhsa.2009.05.017

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  42. 42.

    Schädel-Höpfner M, Böhringer G, Lemke T, Gotzen L (1998) Zur Häufigkeit der skapholunären Dissoziation bei distalen Radiusfrakturen. Aktuelle Traumatol 28:71–73

    Google Scholar 

  43. 43.

    Schernberg F, Truong NP, Mann FA, Gilula LA (1996) Wrist Instability Series: An Overview. In: Gilula LA, Yin Y (Hrsg) Imaging Wrist Hand. WB Saunders, Philadelphia, S 169–202

    Google Scholar 

  44. 44.

    Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J (1998) Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br 80:243–248

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  45. 45.

    Soong M, Earp BE, Bishop G et al (2011) Volar locking plate implant prominence and flexor tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 93:328–335. doi:10.2106/JBJS.J.00193

    Article  PubMed  Google Scholar 

  46. 46.

    Stecher WR (1937) Roentgenography of the carpal navicular bone. Am J Roentgenol 37:704–705

    Google Scholar 

  47. 47.

    Thomann K‑D, Schröter F, Grosser V (2009) Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung. Elsevier, Amsterdam

    Google Scholar 

  48. 48.

    Tountas AA, Waddell JP (1987) Simultaneous fractures of the distal radius and scaphoid. J Orthop Trauma 1:312–317

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  49. 49.

    Uzdil T, Winker KH (2007) Distale Radiusfrakturen. Orthop Unfallchir Up2date 2:1–20. doi:10.1055/s-2007-966177

    Article  Google Scholar 

  50. 50.

    Vogt MT, Cauley JA, Tomaino MM et al (2002) Distal radius fractures in older women: a 10-year follow-up study of descriptive characteristics and risk factors. The study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 50:97–103

    Article  PubMed  Google Scholar 

  51. 51.

    Vukov V, Ristić K, Stevanović M, Bumbasirević M (1988) Simultaneous fractures of the distal end of the radius and the scaphoid bone. J Orthop Trauma 2:120–123

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

  52. 52.

    Willenegger H, Guggenbuhl A (1959) Zur operativen Behandlung bestimmter Fälle von distalen Radiusfrakturen. Helv Chir Acta 26:81–94

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  53. 53.

    Wissenschaftlicher Dachverband Osteologie http://www.dv-osteologie.org/. Zugegriffen: 28. Mai 2016

  54. 54.

    Zoetsch S, Kraus T, Weinberg AM et al (2013) Fracture of the ulnar styloid process negatively influences the outcome of paediatric fractures of the distal radius. Acta Orthop Belg 79:48–53

    PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Prof. Dr. F. Walcher.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

R. Lippisch, B. Lucas, J. Schüttrumpf, S. Piatek und F. Walcher geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

The supplement containing this article is not sponsored by industry.

Rights and permissions

Open Access . Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

Reprints and Permissions

About this article

Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Lippisch, R., Lucas, B., Schüttrumpf, J.P. et al. Distale Radiusfraktur. Trauma Berufskrankh 18, 413–420 (2016). https://doi.org/10.1007/s10039-016-0177-y

Download citation

Schlüsselwörter

  • Fixateur externe
  • Plattenosteosynthese
  • Rehabilitation
  • Röntgen
  • Operation

Keywords

  • External fixator
  • Plate osteosynthesis
  • Rehabilitation
  • Diagnostic X‑ray
  • Surgery